los estreptococos del Grupo A son el principal patógeno microbiano que causa faringitis endémica en adultos, pero los estudios han demostrado que los estreptococos del Grupo C también son un patógeno importante en la faringitis en adultos. Las guías actuales de faringitis se centran solo en los estreptococos del grupo A y solo recomiendan antibióticos para este tipo de faringitis., Es importante que el médico de atención primaria considere las otras posibilidades en un paciente con faringitis, especialmente cuando ese paciente no está siguiendo el curso natural de la faringitis estreptocócica del grupo A.
este relato de caso ilustra la importancia de comprender la historia natural del proceso de sospecha de enfermedad para el médico de atención primaria. Según los criterios de Centor, la faringitis estreptocócica es un diagnóstico probable cuando el paciente presenta tres de cada cuatro de los siguientes: fiebre, ausencia de tos, exudados amigdalinos y linfadenopatía cervical sensible ., El tratamiento para la faringitis estreptocócica se utiliza para prevenir complicaciones supurativas, prevenir la fiebre reumática, mejorar los signos y síntomas clínicos, y reducir la transmisión . Incluso sin tratamiento, la faringitis estreptocócica debe mejorar en cinco a siete días. Con el tratamiento, el paciente debe mostrar mejoría clínica en tres días. Si el paciente no está mejorando dentro de los tres días de antibióticos, es necesario considerar diagnósticos adicionales. Es fácil pasar por alto una causa inusual de faringitis en adultos dado que las pautas actuales se centran solo en los estreptococos del grupo A., Sugerimos las siguientes pautas en un caso de faringitis adulta que está empeorando o no mejorando dentro de los tres días de antibióticos. Si el paciente tiene hinchazón del cuello, es imperativo realizar una tomografía computarizada del cuello. Esto ayudará a descartar absceso periamigdalino o síndrome de Lemierre. Es importante tener en cuenta que el absceso periamigdalino puede desarrollarse incluso en el contexto de la terapia antibiótica. Si el paciente no presenta hinchazón del cuello o una tomografía computarizada negativa, considere un cultivo de garganta, antibióticos de espectro más amplio y pruebas de VIH junto con una prueba de monoespoto (Figura 1).,
como se indicó anteriormente, ante el empeoramiento de la faringitis, el diferencial debe ampliarse para incluir faringitis estreptocócica del Grupo C y G, absceso periamigdalino, VIH agudo, mononucleosis infecciosa y, en algunos casos, síndrome de Lemierre. Estas condiciones generalmente se presentan con una prueba de detección rápida de antígenos negativa. Aunque nuestro paciente tuvo una prueba de detección rápida de antígenos positiva (discutida más adelante), todavía es necesario tener un diferencial extenso debido al deterioro de nuestro paciente.,
la faringitis estreptocócica del Grupo C y del grupo G son causas importantes de faringitis y deben incluirse en el diferencial de un paciente con empeoramiento de la faringitis. La faringitis estreptocócica del Grupo C tiene una prevalencia de menos del 5% en pacientes adultos, pero es importante diferenciarla porque también puede llevar a un aumento de los títulos de ASO, glomerulonefritis y epidemias de faringita1. Tal vez más importante, la infección por estreptococos del Grupo C puede resultar en complicaciones supurativas extremas, como lo demostró nuestro paciente., Hay algunas diferencias entre el grupo A y el Grupo C faringitis estreptocócica. Por ejemplo, los pacientes con faringitis estreptocócica del Grupo C pueden tener fiebre más corta, temperaturas orales más bajas y menos agrandamiento y exudados amigdalinos en comparación con la faringitis estreptocócica del grupo A. Sin embargo, a pesar de pequeñas diferencias, la faringitis estreptocócica del grupo A y del Grupo C y G A menudo puede ser clínicamente indistinguible . Por lo tanto, el médico cauteloso debe considerar la faringitis estreptocócica del Grupo C y del grupo G en un paciente que presenta dolor de garganta., Los estudios indican que la penicilina sigue siendo una buena opción antibiótica para la faringitis de los grupos C y G, junto con las cefalosporinas y la vancomicina . Sin embargo, el estreptococo del grupo G tiene potencialmente una tasa más alta de resistencia a la vancomicina .
la infección estreptocócica de los Grupos C y G podría haber sido más fácil de determinar en nuestro paciente si la prueba de detección rápida de antígenos (RADT) fue negativa. El RADT está diseñado para detectar estreptococos beta-hemolíticos del grupo A y tiene una sensibilidad entre 86-94% dependiendo del tipo de RADT que se utilice ., Es bastante inusual que nuestro paciente tuviera una prueba de detección rápida de antígenos positiva cuando sus cultivos no crecieron estreptococos del grupo A. Es atípico que el RADT tenga un falso positivo, pero una bacteria comensal llamada Streptococcus milleri y variantes de estreptococos del grupo A pueden producir un RADT positivo. Otra posibilidad es que nuestro paciente también se infectó inicialmente con estreptococos del grupo A, que no se detectó en cultivo debido al tratamiento antibiótico. Por otro lado, los estreptococos del Grupo C y G crecieron en cultivo porque estaban presentes en el absceso periamigdalino., Generalmente, los estreptococos del Grupo C y del grupo G serán negativos en RADT debido a su falta de un antígeno carbohidrato del grupo A. Una búsqueda exhaustiva de la literatura no reveló ninguna relación entre el Grupo C y el grupo G faringitis estreptocócica y un RADT positivo.
el diagnóstico de nuestro paciente debería haber sido sospechado por su hinchazón unilateral del cuello. El absceso periamigdalino se confirmó mediante tomografía computarizada del cuello y se realizó un cultivo durante la incisión y el drenaje. En los Estados Unidos, hay aproximadamente 45,000 casos de absceso periamigdalino por año., A pesar de la abundancia de casos, el tratamiento varía mucho entre los otorrinolaringólogos, incluida la elección inicial de antibióticos. Según Hanna et al., los estreptococos beta hemolíticos desempeñan un papel importante en el absceso periamigdalino. El estreptococo del grupo A fue el aislado más común, seguido de bacteroides y luego del estreptococo del Grupo C. Los aislados bacterianos presentes en el absceso periamigdalino son importantes debido al alto número de bacterias anaerobias.,
se ha sugerido tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro en abscesos periamigdalinos debido a la prominencia de anaerobios en cultivos aislados. Sin embargo, es probable que la penicilina siga siendo la mejor opción después de la incisión y el drenaje o la aspiración con aguja, incluso si los aislados contienen anaerobios. Esto se debe al hecho de que la mayoría de los anaerobios todavía son sensibles a la penicilina. Una excepción a esta regla es la especie bacteroides, pero los pacientes con esa infección en particular se recuperaron con la adición de metronidazol . Kieff et al., se encontró que después de la incisión y el drenaje del absceso, un régimen de tratamiento antibiótico con penicilina es igual a un régimen con antibióticos de amplio espectro . Esto sugiere que cuando se trata de absceso periamigdalino el primer paso es drenar el absceso, seguido de un régimen antibiótico con penicilina con progresión a un antibiótico de espectro más amplio si el paciente no muestra mejoría.
Se ha demostrado que el uso adecuado de antibióticos para el dolor de garganta disminuye la incidencia de absceso periamigdalino., Una revisión realizada por la Colaboración Cochrane reveló que el tratamiento del dolor de garganta con antibióticos redujo el absceso periamigdalino en comparación con el tratamiento con placebo. La mayoría de los estudios revisados utilizaron penicilina como su antibiótico de elección. Sin embargo, un estudio usó sulfonamidas y otro usó penicilina o cefixima . Como se enfatizó anteriormente, es importante recordar que el absceso periamigdalino puede ocurrir a pesar de que el paciente haya tenido un tratamiento antibiótico adecuado.
Las infecciones bacterianas juegan un papel importante en la faringitis, pero también hay causas virales importantes que deben considerarse., La mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr (VEB) es otro patógeno a considerar en un paciente con empeoramiento de la faringitis. El VEB se observa con mayor frecuencia entre los adultos jóvenes y se propaga a través de la saliva. El VEB a menudo se asemeja a la faringitis estreptocócica debido a los exudados gruesos y petequias palatales, pero, a diferencia de la faringitis estreptocócica, tiene linfadenopatía cervical tierna posterior y anterior. La infección por VEB puede complicarse por absceso periamigdalino y hasta 1,6% de los pacientes con absceso periamigdalino tienen producción positiva de anticuerpos heterófilos., Se encontró que el tratamiento con amigdalectomía de absceso era seguro en pacientes con mononucleosis infecciosa . Nuestro paciente no tenía factores de riesgo para VEB y mejoró con incisión y drenaje junto con antibióticos; por lo tanto, no requirió una prueba de anticuerpos heterófilos.
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es otra infección viral a tener en cuenta en un paciente que se presenta de manera similar a nuestro paciente. La faringitis puede presentarse en los pacientes como la manifestación inicial del VIH como parte del síndrome retroviral agudo., La faringitis por VIH a menudo se manifiesta de forma aguda y se asemeja a un síndrome similar a la mononucleosis. Esta forma de faringitis suele tener hipertrofia amigdalina sin exudados. La faringitis por VIH no se ha asociado con abscesos periamigdalinos u otras complicaciones supurativas. Sin embargo, es importante recordar en un paciente con dolor de garganta debido a la gravedad del diagnóstico. Nuestro paciente no tenía los factores de riesgo o presentación adecuados para la faringitis por VIH, por lo tanto no fue probado.,
finalmente, el síndrome de Lemierre es una condición rara pero potencialmente mortal que no puede ser ignorada, particularmente en el contexto de faringitis con hinchazón del cuello. El síndrome de Lemierre es una infección orofaríngea aguda con tromboflebitis secundaria de la vena yugular interna causada por la bacteria Fusobacterium necrophorum. El síndrome de Lemierre puede complicarse con émbolos sépticos, especialmente en el cerebro o los pulmones. Desafortunadamente, se encuentra más a menudo en pacientes jóvenes y sanos que tienen una mayor morbilidad si se retrasa la hospitalización ., Estos pacientes a menudo tienen fiebres altas (39-41°C) y rigores, que ocurren de cuatro a cinco días después del inicio de un dolor de garganta. Otras características pueden incluir tos, dolor pleurítico en el pecho y derrames pleurales. Los signos de abscesos metastásicos incluyen lesiones nodulares en el pecho, empiema, artritis séptica y abscesos de tejidos blandos . A pesar de la rareza de la enfermedad, la incidencia del síndrome de Lemierre está aumentando por razones desconocidas ., Por lo tanto, es importante probar esta condición en el caso de empeoramiento de la faringitis y la hinchazón del cuello con una tomografía computarizada para evitar el retraso de la hospitalización. Nuestro paciente no tiene la edad correcta para el síndrome de Lemierre y la tomografía no mostró infiltración de la vena yugular interna.
el diagnóstico de la faringitis adulta puede volverse complejo, especialmente cuando el paciente no sigue la historia natural normal de la enfermedad., Nuestro caso nos recuerda la importancia de comprender la historia natural de la faringitis estreptocócica y nuestras guías sugeridas proporcionan un modelo sobre cómo tratar a los pacientes que quedan fuera de esos parámetros. Si más médicos de atención primaria siguen estas pautas, podemos diagnosticar rápidamente las complicaciones tempranas de la faringitis en adultos.