Cuando Beverly Dunn llamó a su nuevo médico de atención primaria en noviembre pasado para programar un chequeo anual, asumió que su cobertura de Medicare cubriría la mayor parte de la cuenta.
la cita parecía un examen físico de rutina, y estaba contenta de que el médico pasara mucho tiempo con ella.
hasta que recibió la factura: 4 400.
Dunn, de 69 años, llamó al consultorio del médico asumiendo que había un error de facturación., Pero no fue un error, le dijeron. Medicare no cubre un examen físico anual.
Dunn, de Austin, Texas, se tropezó con las confusas reglas de cobertura de Medicare. La ley federal prohíbe que el programa de atención médica pague los exámenes físicos anuales, y los pacientes que los reciben pueden estar en el gancho por la cantidad total. Pero los beneficiarios no pagan nada por una «visita anual de bienestar», que el programa cubre en su totalidad como un servicio preventivo.,
«es muy importante que alguien, cuando llame para hacer una cita, use esas palabras mágicas, ‘visita anual de bienestar'», dijo Leslie Fried, directora senior del Centro de acceso a beneficios del Consejo Nacional sobre el envejecimiento. De lo contrario, » la gente piensa que está haciendo una cita para una visita anual de bienestar y termina por tener un examen físico completo.»
un examen físico anual típicamente implica un examen por un médico junto con análisis de sangre u otras pruebas., La visita anual de bienestar generalmente no incluye un examen físico, excepto para verificar mediciones rutinarias como la altura, el peso y la presión arterial.
El enfoque de la visita de bienestar de Medicare es en la prevención de enfermedades y discapacidades al idear un «plan de prevención personalizado» para problemas médicos futuros basados en la salud del beneficiario y los factores de riesgo.
en su primera visita de bienestar, Los pacientes a menudo llenan un cuestionario de evaluación de riesgos y revisan su historial médico familiar y personal con su médico, una enfermera o un asistente médico., El médico generalmente creará un programa para la próxima década de mamografías, colonoscopias y otras pruebas de detección y evaluará a las personas para detectar problemas cognitivos y depresión, así como su riesgo de caídas y otros problemas de seguridad.
también pueden hablar sobre la planificación anticipada de la atención con los beneficiarios para tomar decisiones sobre el tipo de tratamiento médico que desean en el futuro si no pueden tomar decisiones por sí mismos.
en las siguientes visitas anuales de bienestar, el médico y el paciente revisarán estos problemas y verificarán las mediciones básicas., Los beneficiarios también pueden recibir otros servicios preventivos cubiertos, como vacunas contra la gripe en esas visitas sin cargo.
Cuando el Programa Medicare se estableció hace más de 50 años, su propósito era cubrir el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones en personas mayores. Los servicios preventivos generalmente no estaban cubiertos, y los chequeos físicos de rutina se excluyeron explícitamente, junto con la atención rutinaria de pies y odontología, anteojos y audífonos.,
a lo largo de los años, los servicios preventivos se han agregado gradualmente al programa, y la Ley de cuidado de Salud Asequible estableció la cobertura de la visita anual de bienestar. Los beneficiarios de Medicare no pagan nada mientras su médico acepte Medicare.
sin embargo, si una visita de bienestar va más allá de los límites de los servicios preventivos cubiertos específicos hacia el diagnóstico o el tratamiento, ya sea a instancias del médico o del paciente, los beneficiarios de Medicare generalmente deberán un copago u otros cargos. (Esto puede ser un problema cuando las personas en planes privados también reciben atención preventiva., Y puede afectar a pacientes de todas las edades. La ACA requiere que las aseguradoras proporcionen cobertura, sin copago, para una variedad de servicios preventivos, incluidas las vacunas. Pero si una visita va más allá de la prevención, el paciente puede encontrar cargos.)
y para agregar más confusión, los beneficiarios de Medicare pueden optar por una visita preventiva «Bienvenido a Medicare» dentro del primer año de unirse a Medicare Parte B, que cubre los servicios médicos.
mientras tanto, algunos planes Medicare Advantage cubren exámenes físicos anuales para sus miembros de forma gratuita.,
muchos pacientes quieren que su médico evalúe o trate afecciones crónicas como diabetes o artritis en la visita de bienestar, dijo el Dr. Michael Munger, quien preside la Junta de la Academia Americana de Médicos de familia. Pero Medicare generalmente no cubre el trabajo de laboratorio, como la prueba de colesterol, a menos que esté vinculado a una afección médica específica.
en la práctica de Munger en Overland Park, Kan.,, los empleados rutinariamente piden a los pacientes que vienen para una visita de bienestar que firmen un «aviso anticipado de beneficiario de no cobertura» reconociendo que entienden que Medicare puede no pagar por algunos de los servicios que reciben.
mientras los beneficiarios entiendan las reglas de cobertura, generalmente no es un problema, dijo Munger.
«no quieren volver para una visita separada, por lo que solo entienden que puede haber cargos adicionales», dijo.
Los beneficiarios pueden no ser los únicos que no tienen claro lo que implica una visita anual de bienestar, dijo Munger., Los proveedores pueden ser postergados si piensan que es solo otra tarea que se suma a su papeleo.
un estudio reciente publicado en la revista Health Affairs encontró que en 2015 poco más de la mitad de las prácticas con pacientes elegibles de Medicare no ofrecieron la visita anual de bienestar. Ese año, el 18.8 por ciento de los beneficiarios elegibles recibieron una visita anual de bienestar, según el análisis.
los médicos de atención primaria generalmente quieren ver a sus pacientes al menos una vez al año, dijo Munger, pero no es necesario que sea para un examen físico completo.,
una visita de bienestar o incluso una visita por un esguince de tobillo podría dar a los médicos la oportunidad de consultar a los pacientes y asegurarse de que están en camino con la atención preventiva y de otro tipo, dijo Munger.
Cuando Dunn llamó al consultorio del médico sobre la factura de 4 400, dijo, el personal le dijo que había firmado documentos aceptando pagar lo que Medicare no cubría.
Dunn no discute eso.
«había muchos papeles que firmé», dijo. «Pero nadie me dijo que recibiría una factura de 4 400. Lo recordaría.,»
al final, la clínica renunció a todos menos 1 100 del cargo, pero le advirtió que el próximo año tendrá que pagar 3 300 si quiere un examen físico anual con ese médico. Si viene solo para una visita anual de Bienestar, será vista por un asistente médico.
Dunn está considerando sus opciones. Le gustaría quedarse con su nuevo médico, quien fue altamente recomendado, y le preocupa que pueda tener problemas para encontrar otro igual de bueno que acepte Medicare. Pero 3 300 le parece caro para un chequeo.
«Todo esto fue tan estresante para mí», dijo. «Perdí el sueño por las noches., No es que no pudiera pagarlo, pero no parecía correcto.”