PulmCrit (EMCrit) (Español)

el uso del bicarbonato es una fuente de desacuerdo eterno. El bicarbonato tiene un historial vergonzoso de abuso en situaciones en las que no ayuda (por ejemplo, paro cardíaco). Esto ha impugnado su reputación, dándole un aura de ignorancia y fracaso. En consecuencia, el bicarbonato está infrautilizado en algunas situaciones en las que realmente podría ayudar.

calentamiento: algún contexto para bicar-ICU

¿qué acidosis metabólicas son más tratables con bicarbonato?, (1)

no todas las acidosis metabólicas son iguales. Mi sesgo previo al estudio es el siguiente:

• NAGMA (Acidosis metabólica sin brecha Aniónica, también conocida como acidosis metabólica hiperclorémica) representa esencialmente una deficiencia de bicarbonato (2). Dar bicarbonato tiene sentido fisiológico en el tratamiento de esto. Los pacientes con riñones sanos eventualmente regenerarán el bicarbonato por su cuenta, pero esto puede tomar días; el bicarbonato exógeno acelera la recuperación.
• la acidosis urémica puede tratarse con bicarbonato (especialmente en el contexto de la hiperpotasemia, más sobre esto a continuación)., El bicarbonato se ha utilizado durante mucho tiempo en la uremia para evitar la acidosis, en intentos de evitar la diálisis.
• La cetoacidosis (especialmente la cetoacidosis diabética) probablemente no se beneficia de la terapia con bicarbonato. El enfoque más efectivo es tratar la cetoacidosis en sí. Cuando tenga la tentación de darle bicarbonato para la cetoacidosis diabética, administre un poco de insulina intravenosa adicional en su lugar.
• la acidosis láctica tampoco parece beneficiarse de la terapia con bicarbonato. Una vez más, el tratamiento se dirige idealmente a la causa subyacente de la acidosis láctica.,

una breve palabra sobre el bicarbonato para el paciente hipercalémico con acidosis metabólica

tres mecanismos fisiológicos parecen explicar el efecto de las soluciones de bicarbonato sobre el potasio: (3)

1. En el contexto de la acidosis metabólica, el aumento del pH desplaza el potasio hacia las células y, por lo tanto, mejora la hipercalemia.
2. algunas soluciones de bicarbonato son fuertemente hipertónicas. La administración de fluidos hipertónicos extrae el agua de las células, lo que extrae el potasio junto con él (un fenómeno conocido como arrastre de soluto). Esto tenderá a aumentar el nivel sérico de potasio.,
3. grandes volúmenes de líquido libre de potasio pueden disminuir el nivel de potasio simplemente a través de la dilución. Este efecto entra en juego cuando se dan volúmenes sustanciales de bicarbonato isotónico(por ejemplo, más de un litro) (4).

Las ampollas de bicarbonato concentrado al 8,4% tienen un efecto neutro sobre el nivel de potasio (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). En esta situación, el efecto de pH (#1) parece cancelar el efecto de arrastre de soluto (#2). Se administra poco volumen, por lo que el mecanismo #3 es irrelevante.

en la otra cara, isotonic 1.,El bicarbonato de sodio al 3% parece reducir los niveles de potasio en el contexto de la acidosis(Gutiérrez 1991, Blumberg 1992) (5). En esta situación, los cambios de pH y la dilución directa sirven para disminuir el potasio, mientras que no hay efecto de arrastre de soluto. El estudio bicar-ICU utiliza bicarbonato de sodio al 4,2%, que se podría esperar que cause una leve disminución en el potasio (basado en su tonicidad intermedia).

una breve palabra sobre la terapia de bicarbonato & concentración de sodio

las ampollas de bicarbonato al 8,4% son bastante hipertónicas., Dar varias ampollas a un paciente con un nivel basal normal de sodio causará rápidamente problemas con respecto a la hipernatremia.

El bicarbonato isotónico al 1,3% resuelve el problema de la hipernatremia, pero crea un problema con respecto a la sobrecarga de volumen. Por ejemplo, una persona de 70 kg con un bicarbonato de 12 mEq/L requeriría aproximadamente dos litros de bicarbonato isotónico para normalizar su nivel de bicarbonato. Para los pacientes con euvolemia o hipervolemia, esto puede convertirse rápidamente en problemático.

bicar-ICU utiliza un 4,2% de bicarbonato. Este es un compromiso inteligente entre 8.,4% de bicarbonato (que causaría mucha hipernatremia) y 1.2% de bicarbonato (que causaría una carga de gran volumen).

reanimación con líquido guiada por pH

siempre que le esté dando líquido a un paciente, esa es una oportunidad para afectar su pH. una mala elección de líquido exacerbará las anomalías, mientras que una elección inteligente puede ayudar. la reanimación con líquidos guiada por pH se resume a continuación (más detalles aquí).

el ajuste del pH se debe lograr idealmente durante la reanimación, porque los cambios significativos en el pH requerirán dar un gran volumen de líquido., Si la reanimación con líquidos se realiza sin prestar atención al pH, será demasiado tarde para ajustar el pH más adelante (por ejemplo, después de que el paciente haya alcanzado la euvolemia, sería peligroso darle varios litros adicionales de bicarbonato isotónico).

el uso de bicarbonato para evitar la diálisis

Se espera que el bicarbonato evite la diálisis por varias razones:

1. La Acidosis es una indicación común de diálisis. La administración de bicarbonato a un paciente con acidosis urémica mejorará el nivel de bicarbonato y el pH.
2. La hiperpotasemia es una indicación común de diálisis., La administración de bicarbonato que no sea excesivamente hipertónico puede reducir el nivel de potasio.
3. La administración de bicarbonato a un paciente con acidosis metabólica hiperclorémica podría mejorar la función renal Debido a la resolución de la vasoconstricción intrarrenal (más sobre esto aquí).

El bicarbonato se ha utilizado durante décadas para evitar la acidosis urémica y evitar la diálisis. Sin embargo, nunca se ha demostrado que esta estrategia realmente mejora los resultados clínicos., Por ejemplo, algunos podrían argumentar que la administración temprana de diálisis es beneficiosa (en cuyo caso, dar bicarbonato para prevenir la diálisis podría ser realmente peligroso).

ensayo bicar-ICU

Este es un ECA multicéntrico abierto que involucra a 389 pacientes dentro de las 48 horas de admisión en la UCI. La inclusión requirió la presencia de acidosis metabólica (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM) más una puntuación SOFA >3 o lactato >2 mM (6)., Los criterios de exclusión incluyeron la pérdida continua de bicarbonato del tracto gastrointestinal o de los riñones (definida como pérdida de volumen >1500 ml/día o acidosis tubular renal), enfermedad renal crónica en estadio IV, cetoacidosis o carga ácida exógena (por ejemplo, intoxicación con salicilato o metanol). Los pacientes del grupo de bicarbonato fueron tratados con un 4,2% de bicarbonato, como se muestra aquí:

los pacientes estaban bien emparejados al inicio. El 57% eran médicos y el 43% quirúrgicos. La mayoría de los pacientes tenían un diagnóstico primario de sepsis (53%), shock hemorrágico (22%) o paro cardíaco (9%)., La mayoría de los pacientes fueron intubados (83%) y con vasopresores (80%). Los niveles séricos basales de bicarbonato fueron idénticos, con una mediana de 13 mEq/L y un rango intercuartílico de 10-15 mEq / L. no hubo diferencias en el volumen de cristaloide administrado, por lo que los resultados no reflejan simplemente las consecuencias de administrar más líquido.

variable principal neutra

la variable principal fue una combinación de mortalidad por cualquier causa a los 28 días o la presencia de al menos un fallo orgánico en el día 7., Esto es problemático por varias razones:

• Es casi imposible que un estudio de UCI demuestre una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas (discutido más adelante aquí).
• idealmente, los resultados compuestos deben combinar elementos similares para conservar algún tipo de significado (por ejemplo, resultados cardiovasculares adversos). Es extraño combinar la supervivencia de un mes con la presencia de fallo de un solo órgano después de una semana. ¿Qué se supone que significa esta mezcla?,
• El estudio fue potenciado para detectar una diferencia del 15% en la variable principal, basado en un estudio retrospectivo que correlacionó la acidosis con resultados pobres. Los estudios correlacionales generalmente sobreestiman la causalidad. La sobre-estimación del tamaño del efecto condujo a una sub-estimación del número de pacientes necesarios para la prueba, causando la prueba para ser alimentado.
• El 24% de los pacientes del grupo control recibieron bicarbonato de sodio, violando el protocolo del estudio. Esto degrada aún más el poder del estudio, aumentando la probabilidad de un resultado falso negativo.,
• 109 pacientes fueron excluidos del estudio porque ya habían recibido bicarbonato. La eliminación selectiva de los pacientes que los médicos consideraron que definitivamente necesitaban bicarbonato sesgó la población del ensayo hacia los pacientes que podrían beneficiarse menos del bicarbonato, aumentando nuevamente la probabilidad de un resultado negativo falso.

como era de esperar, la variable principal fue neutra (con una tendencia no significativa hacia la reducción de la mortalidad/morbilidad por bicarbonato)., Dentro de un subgrupo preespecificado de pacientes con lesión renal más grave en la aleatorización (puntuación AKIN De II-III), el bicarbonato mejoró la mortalidad (46 vs.63%, p=0,017).

variable secundaria principal positiva: evitación de la diálisis

al igual que la mayoría de los estudios que involucran la mortalidad como variable principal, la variable principal está condenada al fracaso, por lo que las variables secundarias son en realidad más útiles. En lugar de descartar el estudio, puede ser razonable designar una de las variables secundarias como la variable secundaria principal., Para este estudio, la tasa de necesidad de diálisis sería una elección natural como variable secundaria principal (7). Como se discutió anteriormente en este blog, la razón principal para la reanimación con bicarbonato es evitar la diálisis.

el bicarbonato redujo la necesidad de diálisis del 52% al 35% (p=0,0009). Esto se correlaciona con un número necesario para tratar (NNT) de seis pacientes para evitar que un paciente requiera diálisis. Entre los pacientes que recibieron diálisis, el bicarbonato retrasó el inicio de la diálisis unas doce horas (p< 0.,0001), proporcionando más evidencia de que el bicarbonato tiende a evitar la necesidad de diálisis. Como se mencionó anteriormente, estos resultados no son una sorpresa. Sin embargo, es bueno ver que esto nace en un posible ECA multicéntrico.

las indicaciones específicas para la diálisis se muestran arriba. La terapia con bicarbonato causó reducciones en la hiperpotasemia, acidemia y oliguria. Esto sugiere que el bicarbonato puede estar actuando a través de varios mecanismos (discutido anteriormente), en lugar de solo ajustar el pH.

¿Cuál es la importancia clínica de este resultado?, (8)

• la diálisis emergente es invasiva (requiere la colocación del catéter), incómoda y costosa. Evitar la diálisis es un resultado significativo centrado en el paciente por derecho propio.
• la diálisis puede causar numerosas complicaciones (por ejemplo, infección de la línea, trombosis, liberación de citoquinas a medida que los leucocitos pasan por el filtro, riesgos asociados con la anticoagulación para el filtro, terapia física retrasada, inestabilidad hemodinámica debido a cambios de fluidos)., El hecho de que el bicarbonato redujera la mortalidad entre los pacientes con lesión renal más grave sugiere que evitar la diálisis podría ofrecer al paciente beneficios adicionales aguas abajo. Por lo menos, muestra que el uso de bicarbonato para evitar la diálisis no es perjudicial.

efecto sobre los niveles de potasio (variable secundaria menor)

como se mencionó anteriormente, la evidencia previa sugiere que el bicarbonato al 4,2% podría causar una reducción moderada en los niveles séricos de potasio., Los pacientes en el grupo de bicarbonato experimentaron un nivel de potasio más bajo que los pacientes en el grupo de control, como se muestra anteriormente. El bicarbonato redujo la incidencia de hiperpotasemia (32 vs. 49%; p = 0.0006). Esto apoya el uso de soluciones de bicarbonato menos concentradas para el tratamiento de la hiperpotasemia en pacientes con acidosis metabólica.

efectos secundarios& debilidades del estudio

quizás la debilidad más importante del estudio es que no diferencia entre NAGMA, acidosis láctica y acidosis urémica., Es posible que el bicarbonato sea beneficioso en algunas condiciones, pero no en otras. Sin embargo, el análisis de subgrupos pre-especificados de pacientes con lesión renal permite que el estudio sugiera que el bicarbonato es beneficioso para la acidosis urémica.

Los pacientes tratados con bicarbonato experimentaron un aumento de la tasa de alcalosis metabólica. Esto probablemente representa «alcalosis de rebote» que ocurre cuando la acidosis láctica se trata con bicarbonato (después de que se elimina el lactato, el bicarbonato exógeno residual causa una alcalosis metabólica)., Otros efectos secundarios del bicarbonato fueron tasas aumentadas de hipernatremia e hipocalcemia.

otra limitación potencial es que el estudio investigó el uso de bicarbonato hipertónico (4,2%)(9). Los efectos clínicos del bicarbonato probablemente se deban principalmente a su efecto sobre el estado ácido-base. Sin embargo, los efectos del 4.2% de bicarbonato pueden no ser completamente generalizables a otras concentraciones de bicarbonato (10).,

advertencias para aplicar este estudio en la práctica clínica

La medicina basada en la evidencia requiere la integración de evidencia clínica de numerosas fuentes (que van desde ECA hasta estudios de Ciencias Básicas). Ningún ECA es siempre perfectamente aplicable a todos nuestros pacientes. BICAR-ICU proporciona cierto apoyo general para el uso de bicarbonato para tratar la acidosis metabólica, pero no demuestra si se debe usar para diferentes indicaciones específicas. Mi opinión sobre estas situaciones es la siguiente:

• NAGMA: el bicarbonato es una terapia racional para esto., El bicarbonato ya es una terapia estándar en algunas formas de NAGMA (por ejemplo, acidosis tubular renal). Con la evidencia de la bicar-UCI, esta terapia se apoya aún más y está razonablemente bien justificada.
• acidosis urémica: el subconjunto de pacientes en la UCI BICAR con insuficiencia renal parecía obtener el mayor beneficio (en términos de reducción de la mortalidad y evitación de la diálisis). Esto apoya el uso de bicarbonato para la acidosis urémica, que ya es una práctica bastante común.
• acidosis láctica pura: Actualmente hay poca evidencia para apoyar el uso de bicarbonato aquí., BICAR-ICU no proporciona evidencia suficiente para apoyar el uso de bicarbonato en un paciente con acidosis láctica aislada (11).

también se debe tener en cuenta que la bicar-UCI se realizó en pacientes enfermos dentro de las 48 horas posteriores al ingreso en la UCI. No necesariamente se aplica a un paciente estable con acidosis crónica. Por lo tanto, BICAR-ICU no es una justificación para comenzar a cubrir ciegamente a cada paciente acidótico con bicarbonato.

implicaciones para elegir solución salina vs. cristaloide balanceado

la reanimación salina normal de gran volumen causará NAGMA., A su vez, NAGMA puede ser tratado con bicarbonato para devolver al paciente a un estado normal de pH. Estos son los hechos y son indiscutibles (12).

lo que se discute es si NAGMA es realmente dañino, o si solo representa una foible numérica sin sentido de la que no necesitamos preocuparnos. La acumulación de evidencia sugiere que la prevención de NAGMA con el uso de cristaloides balanceados es beneficiosa (más notablemente demostrada en los recientes ensayos SMART y SALT-ED).,

el hecho de que el bicarbonato parece ser clínicamente beneficioso refuerza aún más el concepto de que NAGMA es perjudicial. Esencialmente, el ensayo bicar-ICU es la otra cara de los ensayos SMART y SALT-ED.

• El tratamiento de la acidosis metabólica con bicarbonato en la UCI no causó un efecto mensurable en la mortalidad en este estudio de 389 pacientes (ni nadie debería esperarlo).
• La terapia con bicarbonato redujo la necesidad de diálisis (35% vs 52%, p=0,0009)., El número necesario para tratar (NNT) es de solo seis pacientes para evitar colocar a un paciente en diálisis.
• La importancia de estos resultados no está clara porque el estudio combinó pacientes con diferentes tipos de acidosis metabólica. Sin embargo, los datos preexistentes sugieren que el bicarbonato es más efectivo para la NAGMA y la acidosis urémica, en comparación con la acidosis láctica. El análisis de subgrupos pre-especificados muestra que el bicarbonato mejora la mortalidad y evita la diálisis en pacientes con lesión renal aguda más severa, apoyando el uso del bicarbonato en este contexto.,
• Este estudio argumenta indirectamente en contra del uso de solución salina normal como fluido resucitador (ya que la solución salina normal causa NAGMA, ejerciendo un efecto fisiológicamente opuesto sobre el pH en comparación con el bicarbonato).
• Los análisis secundarios sugirieron que el bicarbonato al 4.2% disminuye los niveles de potasio (tenga en cuenta, sin embargo, que el bicarbonato altamente concentrado al 8.4% no funciona para la hiperpotasemia).

relacionado

• La revisión de fondo de BICAR-ICU por Steve Mathieu
• reanimación guiada por pH.,
• Hipercloremia & soluciones equilibradas
  • la acidosis metabólica hiperclorémica puede lesionar el riñón.
  • Get SMART: 9 razones para dejar de usar solución salina.
• Tratamiento moderno de la hiperpotasemia

notas

1. El uso de bicarbonato como compensación para la acidosis respiratoria es un tema diferente para otro día. Está en el expediente, llegaremos allí eventualmente., Además, tenga en cuenta que no estoy afirmando necesariamente que este enfoque sea perfecto o el único enfoque posible, pero ayuda tener algo de terreno de partida antes de saltar a bicar – ICU.
2. o, si prefieres el esquema ácido-base de Stewart, un exceso de cloruro’s todo es la misma maldita cosa, sin embargo.
3. Un cuarto mecanismo que puede entrar en juego es que la excreción de bicarbonato por los riñones tiende a favorecer la excreción de potasio también. Por lo tanto, empujar el nivel de bicarbonato sérico a un rango ligeramente elevado podría teóricamente promover la excreción renal de potasio., No he enumerado ese mecanismo aquí en el interés del espacio y también porque es un efecto retardado que también puede no funcionar en pacientes que son oligo / anúrico.
4. Sí, esto es un poco como hacer trampa, pero todavía funciona. El volumen de fluido extracelular de una persona promedio es de aproximadamente 14 litros. Si le das dos litros de bicarbonato isotónico, esto expandirá el volumen del fluido extracelular en ~15%., Si su potasio sérico basal está en el rango de 6-9 mEq/L, esto reducirá el nivel de potasio en ~1 mEq/L únicamente debido a los efectos diluyentes (ignorando cualquier efecto fisiológico adicional del bicarbonato sobre el pH, el cambio de potasio, etc.).
5. El bicarbonato isotónico se genera añadiendo 150 mEq de bicarbonato de sodio (por ejemplo, tres ampollas de 50 mEq) a un litro de dextrosa al 5% (D5W).
6. El estudio también requirió técnicamente que el nivel sérico de bicarbonato fuera < 20 mEq / L. Sin embargo, este criterio de inclusión es redundante con otros criterios de inclusión., Para tener un pH < 7.20 con una pCO2 por debajo de 45 mm, el bicarbonato debe ser <17 mEq/L basado en la ecuación de Henderson-Hasselbach. Los criterios de inclusión de bicarbonato < 20 mEq/L en realidad pueden ser un poco engañosos porque implica que algunos pacientes en el estudio tenían un bicarbonato de 19 mEq / L, lo que no parece ser posible.
7. un blog anterior describió una serie de criterios para un punto final secundario con el fin de que se considere un «punto final secundario principal.,»La tasa de diálisis cumple todos estos criterios: está pre-especificada, podría haber sido la variable principal, toda la población del estudio fue incluida en este análisis, no es más distal que la variable principal, el estudio original es grande y de alta calidad, y es una variable centrada en el paciente clínicamente relevante.
8. Algunos dudarán de la importancia de este resultado, porque es un punto final secundario.Sin embargo, tenga en cuenta el número de violaciones del protocolo más la eliminación selectiva de pacientes ya tratados con bicarbonato., Ambos factores tenderán a reducir el efecto aparente del bicarbonato. El hecho de que se hayan encontrado resultados positivos en este estudio es en realidad un poco sorprendente.
9. no se puede culpar a los autores por seleccionar bicarbonato al 4,2%, ya que el uso de una solución de bicarbonato isotónico habría causado problemas logísticos con respecto a la sobrecarga de volumen. En la práctica clínica de cabecera, sin embargo, podría ser ideal seleccionar la concentración de bicarbonato en función del estado del volumen del paciente, el estado ácido/base y el nivel de sodio., Por ejemplo, un paciente con hiponatremia y NAGMA será bien tratado con bicarbonato hipertónico (que mejorará ambos procesos).
10. Si desea imitar el tratamiento preciso utilizado en este estudio (bicarbonato al 4,2%), esto puede lograrse de la siguiente manera. Dar al paciente una proporción 1: 1 de 8,4% de bicarbonato (la concentración utilizada en la mayoría de las ampollas en los Estados Unidos, 1 mM/ml) y 5% de dextrosa en agua (D5W). Después de que estos líquidos se equilibren con la sangre del paciente en circulación, esto equivaldrá a la administración de bicarbonato al 4,2% (con un poco de glucosa extra).,
11. El bicarbonato podría considerarse en un paciente con un cuadro mixto que involucre una combinación de acidosis anion-gap y non-gap (con la intención de tratar el componente non-gap).
12. Por favor vea: algunos buenos hombres. Es gente oficial, El Blog de PulmCrit es ahora solo un grado de separación de Kevin Bacon.

• Autor
• mensajes Recientes

Social Mí

Josh es el creador de PulmCrit.org., Es Profesor Asociado de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos en la Universidad de Vermont.,

Social Mí

Últimas entradas por Josh Farkas (ver todos)

• PulmCrit Wee – MENDS2:Fentanilo o fentanilo para la sedación en la ventilación mecánica en adultos con sepsis – febrero 2, 2021
• PulmCrit Wee – Seguimiento Bamlanivimab estudio desenmascara estadística argucia – 26 de enero de 2021
• COPIB Renovado COVID capítulo se centra en la UCI & reductor de gestión – 25 de enero de 2021