les streptocoques du Groupe A sont le principal agent pathogène microbien causant une pharyngite adulte endémique, mais des études ont montré que les streptocoques du groupe C sont également un agent pathogène important dans la pharyngite adulte. Les directives actuelles sur la pharyngite se concentrent uniquement sur les streptocoques du Groupe A et ne recommandent que des antibiotiques pour ce type de pharyngite., Il est important que le médecin de soins primaires considère les autres possibilités chez un patient atteint de pharyngite, en particulier lorsque ce patient ne suit pas l’évolution naturelle de la pharyngite streptococcique du Groupe A.
ce rapport de cas illustre l’importance de comprendre l’histoire naturelle du processus de la maladie suspectée pour le médecin de soins primaires. Selon les critères Centor, la pharyngite streptococcique est un diagnostic probable lorsque le patient présente trois des quatre suivants: fièvre, absence de toux, exsudats amygdaliens et lymphadénopathie cervicale tendre ., Le traitement de la pharyngite streptococcique est utilisé pour prévenir les complications suppuratives, prévenir le rhumatisme articulaire aigu, améliorer les signes et symptômes cliniques et réduire la transmission . Même sans traitement, la pharyngite streptococcique devrait s’améliorer dans cinq à sept jours. Avec le traitement, le patient devrait montrer une amélioration clinique en trois jours. Si le patient ne s’améliore pas dans les trois jours suivant les antibiotiques, il est nécessaire d’envisager d’autres diagnostics. Il est facile de manquer une cause inhabituelle de pharyngite adulte étant donné que les directives actuelles se concentrent uniquement sur le streptocoque du Groupe A., Nous suggérons les directives suivantes dans un cas de pharyngite ADULTE qui s’aggrave ou ne s’améliore pas dans les trois jours suivant la prise d’antibiotiques. Si le patient a un cou enflé, il est impératif d’effectuer un scanner du cou. Cela aidera à exclure l’abcès péritonillaire ou le syndrome de Lemierre. Il est important de noter que l’abcès péritonsillaire peut se développer même dans le cadre d’un traitement antibiotique. Si le patient n’a pas de gonflement du cou ou un scanner négatif, envisagez une culture de la gorge, des antibiotiques à spectre plus large et un test de dépistage du VIH avec un test monospot (Figure 1).,
comme indiqué ci-dessus, en cas d’aggravation de la pharyngite, le différentiel doit être élargi pour inclure la pharyngite streptococcique des groupes C et G, l’abcès péritonillaire, le VIH aigu, la mononucléose infectieuse et, dans certains cas, le syndrome de Lemierre. Ces conditions se présentent généralement avec un test de détection rapide d’antigène négatif. Bien que notre patient ait eu un test de détection rapide d’antigène positif (discuté ci-dessous), il est toujours nécessaire d’avoir un différentiel important en raison de la détérioration de l’état de notre patient.,
Les pharyngites streptococciques des groupes C et G sont des causes importantes de pharyngite et doivent être incluses dans le différentiel d’un patient présentant une aggravation de la pharyngite. La pharyngite streptococcique du Groupe C a une prévalence inférieure à 5% chez les patients adultes, mais elle est importante à différencier car elle peut également entraîner une augmentation des titres ASO, une glomérulonéphrite et une épidémie de pharyngite1. Peut-être plus important encore, l’infection à streptocoque du Groupe C peut entraîner des complications suppuratives extrêmes, comme l’a démontré notre patient., Il existe certaines différences entre la pharyngite streptococcique du groupe A et celle du groupe C. Par exemple, les patients atteints de pharyngite streptococcique du Groupe C peuvent avoir une fièvre plus courte, des températures orales plus basses et moins d’hypertrophie amygdalienne et d’exsudats par rapport à la pharyngite streptococcique du groupe A. Cependant, malgré des différences mineures, la pharyngite streptococcique du groupe A et du Groupe C et G peut souvent être cliniquement indiscernable . Par conséquent, le clinicien prudent devrait envisager une pharyngite streptococcique des groupes C et G chez un patient présentant un mal de gorge., Des études indiquent que la pénicilline est toujours un bon choix antibiotique pour les pharyngites des groupes C et G, avec les céphalosporines et la vancomycine . Cependant, le streptocoque du Groupe G a potentiellement un taux plus élevé de résistance à la vancomycine .
l’infection streptococcique des groupes C et G aurait pu être plus facile à déterminer chez notre patient si le test de détection rapide d’antigène (RADT) était négatif. Le RADT est conçu pour détecter le streptocoque bêta-hémolytique du Groupe A et a une sensibilité comprise entre 86 et 94% selon le type de RADT utilisé ., Il est tout à fait inhabituel que notre patient ait subi un test de détection rapide d’antigène positif lorsque ses cultures n’ont pas poussé de streptocoque du groupe A. Il est atypique pour le RADT d’avoir un faux positif, mais une bactérie commensale appelée Streptococcus milleri et des variantes de streptocoques du Groupe A peuvent tous deux produire un RADT positif. Une autre possibilité est que notre patient a également été initialement infecté par le streptocoque du Groupe A, qui n’a pas été détecté sur la culture en raison d’un traitement antibiotique. D’autre part, les streptocoques des groupes C et G se sont développés en culture parce qu’ils étaient présents dans l’abcès périconsillaire., Généralement, les streptocoques du Groupe C et du Groupe G seront négatifs sur le RADT en raison de leur absence d’antigène glucidique du groupe A. Une recherche exhaustive dans la littérature n’a révélé aucune relation entre la pharyngite streptococcique du Groupe C et celle du Groupe G et un RADT positif.
Le diagnostic de notre patient aurait dû être suspecté par son gonflement unilatéral du cou. L’abcès péritonsillaire a été confirmé par tomodensitométrie du cou et une culture a été prélevée lors de l’incision et du drainage. Aux États-Unis, il y a environ 45 000 cas d’abcès péritonsillaire par an., Malgré l’abondance des cas, le traitement varie considérablement selon les oto-rhino-laryngologistes, y compris le choix initial des antibiotiques. Selon Hanna et al., les streptocoques bêta hémolytiques jouent un rôle important dans l’abcès péritonillaire. Le streptocoque du groupe A était l’isolat le plus commun, suivi des bacteroides, puis du streptocoque du groupe C. Les isolats bactériens présents dans les abcès péritonsillaires sont importants en raison du nombre élevé de bactéries anaérobies.,
un traitement empirique avec des antibiotiques à large spectre a été suggéré dans les abcès péritonsillaires en raison de la proéminence des anaérobies dans les isolats de culture. Cependant, il est probable que la pénicilline reste la meilleure option après l’incision et le drainage ou l’aspiration à l’aiguille, même si les isolats contiennent des anaérobies. Cela est dû au fait que la plupart des anaérobies sont toujours sensibles à la pénicilline. Une exception à cette règle est l’espèce bacteroides, mais les patients atteints de cette infection particulière se sont rétablis avec l’ajout de métronidazole . Kiev et coll., a constaté qu’après l’incision et le drainage de l’abcès, un régime de traitement antibiotique avec de la pénicilline est égal à un régime avec des antibiotiques à large spectre . Cela suggère que lorsqu’il s’agit d’un abcès péritonsillaire, la première étape consiste à drainer l’abcès, suivi d’un traitement antibiotique à la pénicilline avec progression vers un antibiotique à spectre plus large si le patient ne montre pas d’amélioration.
Il a été démontré que l’utilisation adéquate d’antibiotiques pour les maux de gorge diminue l’incidence des abcès péritonsillaires., Un examen mené par la Collaboration Cochrane a révélé que le traitement des maux de gorge avec des antibiotiques réduisait les abcès péritonsillaires par rapport au traitement par placebo. La plupart des études examinées utilisaient la pénicilline comme antibiotique de choix. Cependant, une étude a utilisé des sulfamides et une autre a utilisé de la pénicilline ou du céfixime . Comme souligné précédemment, il est important de se rappeler que l’abcès péritonsillaire peut survenir même si le patient a eu un traitement antibiotique adéquat.
Les infections bactériennes jouent un rôle important dans la pharyngite, mais il existe également d’importantes causes virales à prendre en compte., La mononucléose infectieuse causée par le virus D’Epstein-Barr (EBV) est un autre agent pathogène à considérer chez un patient souffrant d’aggravation de la pharyngite. Le VEB est le plus souvent observé chez les jeunes adultes et se transmet par la salive. EBV ressemble souvent à la pharyngite streptococcique en raison des exsudats épais et des pétéchies palatales, mais, contrairement à la pharyngite streptococcique, a une lymphadénopathie cervicale tendre postérieure et antérieure. L’infection par le VEB peut être compliquée par un abcès péritonsillaire et jusqu’à 1,6% des patients atteints d’abcès péritonsillaire ont une production d’anticorps hétérophiles positifs., Le traitement par amygdalectomie d’abcès s’est avéré sans danger chez les patients atteints de mononucléose infectieuse . Notre patient n’avait pas de facteurs de risque D’EBV et s’améliorait avec l’incision et le drainage avec des antibiotiques; par conséquent, il n’avait pas besoin d’un test d’anticorps hétérophile.
le virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) est une autre infection virale à considérer chez un patient qui se présente de la même manière que notre patient. La pharyngite peut se présenter chez les patients comme la manifestation initiale du VIH dans le cadre du syndrome rétroviral aigu., La pharyngite du VIH se manifeste souvent de manière aiguë et ressemble à un syndrome de type mononucléose. Cette forme de pharyngite a généralement une hypertrophie amygdalienne sans exsudats. La pharyngite par le VIH n’a pas été associée à un abcès péritonésillaire ou à d’autres complications suppuratives. Cependant, il est important de se rappeler chez un patient souffrant de maux de gorge en raison de la gravité du diagnostic. Notre patient n’avait pas les facteurs de risque ou la présentation appropriés pour la pharyngite VIH donc n’a pas été testé.,
enfin, le syndrome de Lemierre est une affection rare mais potentiellement mortelle qui ne peut être ignorée, en particulier dans le cadre d’une pharyngite avec gonflement du cou. Le syndrome de Lemierre est une infection oropharyngée aiguë avec thrombophlébite secondaire de la veine jugulaire interne causée par la bactérie Fusobacterium necrophorum. Le syndrome de Lemierre peut être compliqué par des emboles septiques, en particulier au cerveau ou aux poumons. Malheureusement, il est le plus souvent trouvé chez les patients jeunes et en bonne santé qui ont une morbidité plus élevée si l’hospitalisation est retardée ., Ces patients ont souvent des fièvres élevées (39-41°C) et des rigueurs, qui surviennent quatre à cinq jours après le début d’un mal de gorge. D’autres caractéristiques peuvent inclure la toux, la douleur thoracique pleurale et les épanchements pleuraux. Les signes d’abcès métastatiques comprennent des lésions nodulaires dans la poitrine, un empyème, une arthrite septique et des abcès des tissus mous . Malgré la rareté de la maladie, l’incidence du syndrome de Lemierre augmente pour des raisons inconnues ., Par conséquent, il est important de tester cette condition en cas d’aggravation de la pharyngite et de gonflement du cou avec un scanner afin d’éviter le retard de l’hospitalisation. Notre patient n’a pas l’âge correct pour le syndrome de Lemierre et le scanner n’a pas montré d’infiltration de la veine jugulaire interne.
Le diagnostic de la pharyngite chez l’adulte peut devenir complexe, en particulier lorsque le patient ne suit pas l’histoire naturelle normale de la maladie., Notre cas nous rappelle l’importance de comprendre l’histoire naturelle de la pharyngite streptococcique et nos lignes directrices suggérées fournissent un modèle sur la façon de traiter les patients qui ne respectent pas ces paramètres. Si plus de médecins de soins primaires suivent ces directives, nous pouvons rapidement diagnostiquer les complications précoces de la pharyngite chez l’adulte.