l’Objectif du traitement anticoagulant par la warfarine est d’administrer la dose efficace la plus faible du médicament afin de maintenir le ratio international normalisé cible (INR). La warfarine, un antagoniste de la vitamine K, est un anticoagulant oral indiqué pour la prévention et le traitement de la thrombose veineuse et de son extension ainsi que pour la prévention et le traitement des complications thromboemboliques associées à la fibrillation auriculaire., La warfarine a également été utilisée pour prévenir les crises ischémiques transitoires récurrentes et pour réduire le risque d’infarctus du myocarde récurrent, mais les données à l’appui de ces indications ne sont pas concluantes pour le moment (1).
la warfarine inhibe la synthèse des facteurs de coagulation II, VII, IX et X, ainsi que des protéines anticoagulantes endogènes naturelles C et S (2). L’activité anticoagulante et antithrombotique de la warfarine dépend de la clairance des facteurs de coagulation fonctionnels de la circulation systémique une fois le médicament administré (2, 3)., Les premiers changements de L’INR sont généralement observés 24 à 36 heures après l’administration de la dose. L’effet antithrombotique de la warfarine n’est pas présent jusqu’à environ le cinquième jour de traitement, qui dépend de la clairance de la prothrombine (1, 2).
L’Initiation du traitement par la warfarine est difficile, car la réponse pharmacodynamique est retardée et difficile à prévoir. Étant donné que la prothrombine a une demi-vie d’environ 50 heures, les doses de charge de warfarine ont une valeur limitée (4). En pratique clinique, doses de charge (p. ex., 7.,5 mg ou plus par jour) de warfarine peut augmenter le risque de complications hémorragiques du patient au début du traitement en éliminant la production de facteur fonctionnel VII (2, 5). L’Administration de doses de charge peut placer un patient dans un État hypercoagulable en raison d’une déplétion sévère de la protéine C (2). L’administration d’une dose de charge est une source possible d’hospitalisation prolongée secondaire à des augmentations dramatiques de la valeur INR qui peuvent nécessiter l’administration de vitamine K (5)., Si un effet anticoagulant rapide est nécessaire, une dose initiale d’héparine ou d’héparine de bas poids moléculaire doit être utilisée et Chevauchée avec la warfarine pendant environ 4 à 5 jours. Une fois que L’INR est thérapeutique pendant au moins 2 jours, le traitement anticoagulant supplémentaire peut être interrompu (1, 4, 5).
l’innocuité et l’efficacité du traitement par la warfarine dépendent du maintien de L’INR dans la plage cible pour l’indication (tableau (Tableau11)., Lorsqu’un patient commence à prendre un anticoagulant oral, une surveillance INR doit être effectuée quotidiennement jusqu’à ce que l’INR se situe dans la plage thérapeutique pendant au moins 2 jours consécutifs. Les fluctuations inattendues de L’INR chez un patient par ailleurs stable pourraient être dues à un changement de régime alimentaire, à une mauvaise observance, à la consommation non divulguée de drogues, à la consommation d’alcool ou à l’automédication (2). L’erreur de laboratoire doit également être prise en compte pour les valeurs inattendues.,
Table 1
Recommandé à la fourchette thérapeutique pour le traitement avec un anticoagulant oral*
| Affichage | INR |
| Traitement de la thrombose veineuse | 2.0–3.0 |
| Traitement de l’embolie pulmonaire | 2.0–3.,0 |
| la Prophylaxie de la thrombose veineuse (chirurgie à haut risque) | 2.0–3.0 |
| la Prévention de l’embolie systémique | 2.0–3.0 |
| Tissu valves cardiaques | 2.0–3.0 |
| AMI (pour prévenir l’embolie systémique)† | 2.0–3.0 |
| Valvulopathie cardiaque | 2.0–3.,0 |
| fibrillation Auriculaire | 2.0–3.0 |
| Bileaflet valve mécanique en position aortique | 2.0–3.0 |
| prothèses valvulaires Mécaniques (risque élevé) | 2.5–3.5 |
| Systémiques récurrentes d’embolie | 2.5–3.5 |
* * * Adapté de la référence 1.,
†si un traitement anticoagulant oral est choisi pour prévenir un infarctus du myocarde récurrent, Un INR de 2,5 à 3,5 est recommandé, conformément aux recommandations de la Food and Drug Administration.
AMI indique un infarctus aigu du myocarde; INR, rapport normalisé international.
l’un des risques majeurs du traitement par la warfarine est le saignement, qui est bien corrélé avec les valeurs INR., La Cinquième Conférence de Consensus de L’American College of Chest Physicians (ACCP) sur le traitement antithrombotique a publié des lignes directrices sur la prise en charge des patients présentant des valeurs INR élevées avec ou sans saignement (tableau (Tableau22).
le Tableau 2
la Gestion de l’INR suprathérapeutique valeurs*
| INR | la situation du Patient | Action |
| 3.,1-5. 0 | Pas de saignement ou besoin d’inversion rapide (c.-à-d., pas besoin de chirurgie) | omettez les doses suivantes de warfarine et / ou redémarrez à une dose plus faible lorsque L’INR approche de la plage souhaitée. Si L’INR n’est que très légèrement au-dessus de la plage, aucune réduction posologique ne peut être requise. |
| 5.1–9.,0 | Pas de saignement ou besoin d’inversion rapide | omettez les 1-2 doses suivantes, surveillez L’INR plus fréquemment et recommencez à la dose plus faible lorsque L’INR approche de la plage cible ou omettez la dose et administrez 1-2, 5 mg de vitamine K1 par voie orale (utilisez-la si le patient présente un facteur de risque de saignement)., |
| aucun saignement mais inversion nécessaire pour la chirurgie ou l’extraction dentaire dans les 24 heures | Vitamine K1 2-4 mg par voie orale (inversion prévue dans les 24 heures); donner additional1–2 mg si INR reste élevé à 24 heures. | |
| 9.1–20.0 | aucun saignement | Arrêtez la warfarine; donnez 3-5 mg de vitamine K1 par voie orale; suivez attentivement L’INR; répétez la vitamine K1 si nécessaire., Réévaluer le besoin et la dose de warfarine lorsque L’INR se rapproche de la plage souhaitable. |
| inversion rapide requise (>20.0) | saignement grave ou surdosage majeur de warfarine | Arrêter la warfarine; administrer 10 mg de vitamine K1 par perfusion intraveineuse lente. Peut répéter la vitamine K1 toutes les 12 heures et donner une transfusion de plasma frais ou un concentré de complexe de prothrombine au besoin. Le cas échéant, l’héparine peut être administrée jusqu’à ce que le patient devienne sensible à la warfarine., |
| hémorragies menaçant le pronostic vital | Remplacer avec des concentré de complexe prothrombique et donner 10 mg de vitamine K1 par perfusion. Peut répéter si nécessaire. |
*à Partir de la référence 1.