L’obiettivo della terapia anticoagulante con warfarin è quello di somministrare la dose efficace più bassa del farmaco per mantenere l’obiettivo international Normalized ratio (INR). Warfarin, antagonista della vitamina K, è un anticoagulante orale indicato per la prevenzione e il trattamento della trombosi venosa e della sua estensione e per la prevenzione e il trattamento delle complicanze tromboemboliche associate alla fibrillazione atriale., Warfarin inoltre è stato usato per impedire gli attacchi ischemici transitori ricorrenti e per ridurre il rischio di infarto miocardico ricorrente, ma i dati che sostengono queste indicazioni sono inconcludenti attualmente (1).
Warfarin inibisce la sintesi dei fattori di coagulazione II, VII, IX e X, così come le proteine anticoagulanti endogene naturali C e S (2). L’anticoagulante e l’attività antitrombotica del warfarin dipendono dalla clearance dei fattori di coagulazione funzionali dalla circolazione sistemica una volta somministrato il farmaco (2, 3)., Le prime variazioni dell’INR si osservano in genere da 24 a 36 ore dopo la somministrazione della dose. L’effetto antitrombotico del warfarin non è presente fino a circa il quinto giorno di terapia, che dipende dalla clearance della protrombina (1, 2).
L’inizio della terapia con warfarin è impegnativo, poiché la risposta farmacodinamica è ritardata e difficile da prevedere. Poiché la protrombina ha un’emivita di circa 50 ore, le dosi di carico di warfarin sono di valore limitato (4). Nella pratica clinica, dosi di carico (ad esempio, 7.,5 mg o più al giorno) di warfarin può aumentare il rischio del paziente di complicanze emorragiche all’inizio della terapia eliminando la produzione di fattore VII funzionale (2, 5). La somministrazione di dosi di carico può mettere un paziente in uno stato ipercoagulabile a causa di una grave deplezione della proteina C (2). La somministrazione di una dose di carico è una possibile fonte di ospedalizzazione prolungata secondaria a drammatici aumenti del valore INR che possono richiedere la somministrazione di vitamina K (5)., Se è necessario un rapido effetto anticoagulante, deve essere utilizzata una dose iniziale di eparina o eparina a basso peso molecolare e sovrapposta a warfarin per circa 4-5 giorni. Una volta che l’INR è terapeutico per almeno 2 giorni, il trattamento anticoagulante supplementare può essere interrotto (1, 4, 5).
La sicurezza e l’efficacia della terapia con warfarin dipendono dal mantenimento dell’INR entro l’intervallo target per l’indicazione (Tabella (Tabella11)., Quando un paziente inizia il trattamento con un anticoagulante orale, il monitoraggio INR deve essere eseguito giornalmente fino a quando l’INR non rientra nell’intervallo terapeutico per almeno 2 giorni consecutivi. Fluttuazioni impreviste nell’INR in un paziente altrimenti stabile potrebbero essere dovute a un cambiamento nella dieta, scarsa conformità, uso di droghe non divulgate, consumo di alcol o automedicazione (2). Errore di laboratorio dovrebbe essere considerato anche per i valori imprevisti.,
Tabella 1
Raccomandato range terapeutico per la terapia anticoagulante orale*
| Indicazione | INR |
| Trattamento della trombosi venosa | 2.0–3.0 |
| Trattamento dell’embolia polmonare | 2.0–3.,0 |
| la Profilassi della trombosi venosa (ad alto rischio di intervento chirurgico) | 2.0–3.0 |
| Prevenzione dell’embolia sistemica | 2.0–3.0 |
| Tessuto valvole cardiache | 2.0–3.0 |
| AMI (per prevenire l’embolia sistemica)† | 2.0–3.0 |
| cardiopatia Valvolare | 2.0–3.,0 |
| fibrillazione Atriale | 2.0–3.0 |
| Bileaflet meccanica della valvola in posizione aortica | 2.0–3.0 |
| protesi valvolari Meccaniche (ad alto rischio) | 2.5–3.5 |
| Sistemica ricorrenti emboli | 2.5–3.5 |
*Adattato da riferimento 1.,
†Se viene scelta una terapia anticoagulante orale per prevenire l’infarto miocardico ricorrente, si raccomanda un INR da 2,5 a 3,5, in linea con le raccomandazioni della Food and Drug Administration.
AMI indica infarto miocardico acuto; INR, rapporto normalizzato internazionale.
Uno dei principali rischi della terapia con warfarin è il sanguinamento, che si correla bene con i valori INR., Il quinto American College of Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference on Antitrombotic Therapy ha pubblicato linee guida sulla gestione di pazienti con alti valori di INR con o senza sanguinamento (Tabella (Table22).
Tabella 2
la Gestione di supratherapeutic valori di INR*
| INR | Paziente situazione | Azione |
| 3.,1-5. 0 | Nessun sanguinamento o necessità di inversione rapida (cioè nessuna necessità di intervento chirurgico) | Omettere le prossime dosi di warfarin e/o riavviare a dosi più basse quando l’INR si avvicina all’intervallo desiderato. Se l’INR è solo minimamente al di sopra dell’intervallo, non può essere richiesta alcuna riduzione del dosaggio. |
| 5.1–9.,0 | Nessun sanguinamento o necessità di inversione rapida | Omettere 1-2 dosi successive, monitorare l’INR più frequentemente e riavviare a dosi più basse quando l’INR si avvicina all’intervallo target o omettere la dose e somministrare 1-2, 5 mg di vitamina K1 per via orale (utilizzare questo se il paziente, |
| Nessun sanguinamento, ma l’inversione necessari per la chirurgia o l’estrazione dentale entro 24 ore | Vitamina K1 2-4 mg per via orale (si prevede l’annullamento entro le 24 ore); dare additional1–2 mg, se INR resta elevato a 24 ore. | |
| 9.1–20.0 | Nessun sanguinamento | Interrompere il warfarin; dare vitamina K1 3-5 mg per via orale; seguire INR strettamente; ripetere la vitamina K1, se necessario., Rivalutare la necessità e la dose di warfarin quando INR si avvicina alla gamma desiderabile. |
| È necessaria un’inversione rapida (>20.0) | Sanguinamento grave o sovradosaggio maggiore di warfarin | Interrompere warfarin; somministrare 10 mg di vitamina K1 per infusione endovenosa lenta. Può ripetere la vitamina K1 ogni 12 ore e dare trasfusione di plasma fresco o concentrato complesso di protrombina, se necessario. Quando appropriato, l’eparina può essere somministrata fino a quando il paziente non risponde al warfarin., |
| Sanguinamento potenzialmente letale | Sostituire con concentrato complesso protrombinico e somministrare 10 mg di vitamina K1 per infusione. Può ripetere se necessario. |
*Dal riferimento 1.