Streptokokken der Gruppe A sind der hauptsächliche mikrobielle Erreger, der endemische Pharyngitis bei Erwachsenen verursacht, aber Studien haben gezeigt, dass Streptokokken der Gruppe C auch ein wichtiger Erreger bei Pharyngitis bei Erwachsenen sind. Aktuelle Pharyngitis-Richtlinien konzentrieren sich nur auf Streptokokken der Gruppe A und empfehlen nur Antibiotika für diese Art von Pharyngitis., Für den Hausarzt ist es wichtig, die anderen Möglichkeiten bei einem Patienten mit Pharyngitis zu berücksichtigen, insbesondere wenn dieser Patient nicht dem natürlichen Verlauf der Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A folgt.
Dieser Fallbericht verdeutlicht, wie wichtig es ist, die Naturgeschichte des Verdachts auf eine Erkrankung für den Hausarzt zu verstehen. Nach den Centor-Kriterien ist Streptokokken-Pharyngitis eine wahrscheinliche Diagnose, wenn der Patient drei von vier der folgenden Symptome aufweist: Fieber, Husten, Tonsillenexsudate und zarte zervikale Lymphadenopathie ., Die Behandlung von Streptokokken-Pharyngitis wird verwendet, um eitrige Komplikationen zu verhindern, rheumatisches Fieber zu verhindern, klinische Anzeichen und Symptome zu verbessern und die Übertragung zu reduzieren . Auch ohne Behandlung sollte sich die Streptokokken-Pharyngitis in fünf bis sieben Tagen verbessern. Bei der Behandlung sollte der Patient innerhalb von drei Tagen eine klinische Besserung zeigen. Wenn sich der Patient innerhalb von drei Tagen nach Antibiotika nicht bessert, müssen weitere Diagnosen in Betracht gezogen werden. Es ist leicht, eine ungewöhnliche Ursache für Pharyngitis bei Erwachsenen zu übersehen, da sich die aktuellen Richtlinien nur auf Streptokokken der Gruppe A konzentrieren., Wir schlagen die folgenden Richtlinien für einen Fall von Pharyngitis bei Erwachsenen vor, der sich innerhalb von drei Tagen nach der Einnahme von Antibiotika entweder verschlechtert oder nicht bessert. Wenn der Patient eine Nackenschwellung hat, muss unbedingt ein CT-Scan des Halses durchgeführt werden. Dies wird helfen, peritonsillären Abszess oder Lemierre-Syndrom auszuschließen. Es ist wichtig zu beachten, dass sich ein peritonsillärer Abszess auch im Rahmen einer Antibiotikatherapie entwickeln kann. Wenn der Patient keine Nackenschwellung oder einen negativen CT-Scan hat, sollten Sie Rachenkultur, Breitbandantibiotika und HIV-Tests zusammen mit einem Monospot-Test in Betracht ziehen (Abbildung 1).,
Wie oben angegeben, muss das Differential angesichts einer Verschlechterung der Pharyngitis auf Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe C und G, peritonsillären Abszess, akutes HIV, infektiöse Mononukleose und in einigen Fällen erweitert werden Lemierre-Syndrom. Diese Bedingungen treten normalerweise bei einem negativen schnellen Antigen-Nachweistest auf. Obwohl unser Patient einen positiven schnellen Antigen-Nachweistest hatte (siehe unten), ist aufgrund des sich verschlechternden Zustands unseres Patienten immer noch ein umfangreiches Differential erforderlich.,
Gruppe C und Gruppe G Streptokokken-Pharyngitis sind wichtige Ursachen für Pharyngitis und sollten in die Behandlung eines Patienten mit sich verschlechternder Pharyngitis einbezogen werden. Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe C hat eine Prävalenz von weniger als 5% bei erwachsenen Patienten, ist jedoch für die Differenzierung von Bedeutung, da sie auch zu steigenden ASO-Titern, Glomerulonephritis und Pharyngitis-Epidemien führen kann1. Vielleicht noch wichtiger ist, dass eine Streptokokkeninfektion der Gruppe C zu extremen eitrigen Komplikationen führen kann, wie unser Patient zeigt., Es gibt einige Unterschiede zwischen Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A und Gruppe C. Zum Beispiel können Patienten mit Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe C im Vergleich zu Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A kürzeres Fieber, niedrigere orale Temperaturen und weniger Tonsillenvergrößerung und Exsudate haben . Trotz geringfügiger Unterschiede können Streptokokken-Pharyngitis der Gruppen A und C und G jedoch häufig klinisch nicht zu unterscheiden sein . Daher sollte der vorsichtige Arzt die Streptokokken-Pharyngitis der Gruppen C und G bei einem Patienten mit Halsschmerzen in Betracht ziehen., Studien zeigen, dass Penicillin immer noch eine gute antibiotische Wahl für Pharyngitis der Gruppe C und G ist, zusammen mit Cephalosporinen und Vancomycin . Streptokokken der Gruppe G weisen jedoch möglicherweise eine höhere Resistenzrate gegen Vancomycin auf .
Eine Streptokokkeninfektion der Gruppe C und G könnte bei unserem Patienten leichter festzustellen gewesen sein, ob der Rapid Antigen Detection Test (RADT) negativ war. Das RADT wurde zum Nachweis von beta-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A entwickelt und weist je nach Art des verwendeten RADT eine Empfindlichkeit zwischen 86-94% auf ., Es ist ziemlich ungewöhnlich, dass unser Patient einen positiven schnellen Antigennachweis hatte, wenn seine Kulturen keinen Streptokokken der Gruppe A züchteten. Es ist atypisch für das RADT, ein falsch positives zu haben, aber ein kommensales Bakterium namens Streptococcus milleri und Varianten von Streptokokken der Gruppe A können beide ein positives RADT produzieren. Eine andere Möglichkeit ist, dass unser Patient anfangs auch mit Streptokokken der Gruppe A infiziert war, die aufgrund einer Antibiotikabehandlung nicht auf Kultur nachgewiesen wurden. Auf der anderen Seite wuchsen Streptokokken der Gruppe C und G in Kultur, weil sie im peritonsillären Abszess vorhanden waren., Im Allgemeinen sind Streptokokokken der Gruppe C und der Gruppe G aufgrund ihres Mangels an einem Kohlenhydratantigen der Gruppe A negativ auf RADT . Eine erschöpfende Literaturrecherche ergab keinen Zusammenhang zwischen Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe C und der Gruppe G und einer positiven RDT.
Die Diagnose unseres Patienten sollte durch seine einseitige Nackenschwellung vermutet worden sein. Peritonsillärer Abszess wurde durch CT-Scan des Halses bestätigt und Kultur wurde während der Inzision und Drainage genommen. In den Vereinigten Staaten gibt es rund 45.000 Fälle von peritonsillar Abszess pro Jahr., Trotz der Fülle von Fällen variiert die Behandlung bei HNO-Ärzten stark, einschließlich der ersten Wahl der Antibiotika. Nach Hanna et al., beta-hämolytische Streptokokken spielen eine große Rolle im peritonsillären Abszess. Streptokokken der Gruppe A waren das häufigste Isolat, gefolgt von Bakteroiden und dann Streptokokken der Gruppe C . Die im peritonsillären Abszess vorhandenen Bakterienisolate sind aufgrund der hohen Anzahl anaerober Bakterien wichtig.,
Eine empirische Behandlung mit Breitbandantibiotika wurde bei peritonsillären Abszessen aufgrund der Prominenz von Anaerobier in Kulturisolaten vorgeschlagen. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass Penicillin nach Inzision und Drainage oder Nadelaspiration immer noch die beste Option ist, auch wenn die Isolate Anaerobier enthalten. Dies ist aufgrund der Tatsache, dass die meisten Anaerobier sind immer noch empfindlich auf penicillin. Eine Ausnahme von dieser Regel sind die Bacteroides-Arten, aber Patienten mit dieser bestimmten Infektion erholten sich unter Zugabe von Metronidazol . Kieff et al., es wurde festgestellt, dass nach dem Einschnitt und der Drainage des Abszesses ein Antibiotikabehandlungsschema mit Penicillin einem Schema mit Breitbandantibiotika entspricht . Dies deutet darauf hin, dass beim Umgang mit peritonsillärem Abszess der erste Schritt darin besteht, den Abszess abzulassen, gefolgt von einem Antibiotikum mit Penicillin mit Progression zu einem breiteren Spektrum Antibiotikum, wenn der Patient keine Besserung zeigt.
Es wurde gezeigt, dass eine ausreichende Verwendung von Antibiotika bei Halsschmerzen die Inzidenz von peritonsillären Abszessen verringert., Eine von der Cochrane Collaboration durchgeführte Überprüfung ergab, dass die Behandlung von Halsschmerzen mit Antibiotika den peritonsillären Abszess im Vergleich zur Behandlung mit Placebo reduzierte. Die meisten der untersuchten Studien verwendeten Penicillin als Antibiotikum ihrer Wahl. Eine Studie verwendete jedoch Sulfonamide und eine entweder Penicillin oder Cefixim . Wie bereits betont, ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass ein peritonsillärer Abszess auftreten kann, obwohl der Patient eine angemessene antibiotische Behandlung hatte.
Bakterielle Infektionen spielen eine große Rolle bei Pharyngitis,aber es gibt auch wichtige virale Ursachen., Infektiöse Mononukleose, die durch das Epstein-Barr-Virus (EBV) verursacht wird, ist ein weiterer Erreger, der bei einem Patienten mit sich verschlimmernder Pharyngitis zu berücksichtigen ist. EBV wird am häufigsten bei jungen Erwachsenen beobachtet und wird durch den Speichel verbreitet. EBV ähnelt oft Streptokokken-Pharyngitis aufgrund der dicken Exsudate und palatinalen Petechien, hat aber im Gegensatz zu Streptokokken-Pharyngitis eine posteriore und vordere zervikale zarte Lymphadenopathie. EBV-Infektion kann durch peritonsillären Abszess kompliziert sein und bis zu 1,6% der Patienten mit peritonsillärem Abszess haben eine positive heterophile Antikörperproduktion., Die Behandlung durch Abszess-Tonsillektomie erwies sich bei Patienten mit infektiöser Mononukleose als sicher . Unser Patient hatte keine Risikofaktoren für EBV und verbesserte sich mit Inzision und Drainage zusammen mit Antibiotika; Daher benötigte er keinen heterophilen Antikörpertest.
Das humane Immunschwächevirus (HIV) ist eine weitere Virusinfektion, die bei einem Patienten zu berücksichtigen ist, der sich unserem Patienten ähnlich präsentiert. Pharyngitis kann bei Patienten als erste Manifestation von HIV als Teil des akuten retroviralen Syndroms auftreten., HIV pharyngitis manifestiert sich oft akut und ähnelt einem Mononukleose-ähnlichen Syndrom. Diese Form der Pharyngitis hat normalerweise eine Tonsillenhypertrophie ohne Exsudate. HIV-Pharyngitis wurde nicht mit peritonsillärem Abszess oder anderen eitrigen Komplikationen in Verbindung gebracht. Es ist jedoch wichtig, sich an einen Patienten mit Halsschmerzen aufgrund der Schwere der Diagnose zu erinnern. Unser Patient hatte nicht die richtigen Risikofaktoren oder die richtige Präsentation für HIV-Pharyngitis und wurde daher nicht getestet.,
Schließlich ist das Lemierre-Syndrom eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die insbesondere bei Pharyngitis mit Nackenschwellung nicht ignoriert werden kann. Das Lemierre-Syndrom ist eine akute Oropharynxinfektion mit sekundärer Thrombophlebitis der inneren Jugularvene, die durch das Bakterium Fusobacterium necrophorum verursacht wird. Das Lemierre-Syndrom kann durch septische Embolien, insbesondere für das Gehirn oder die Lunge, kompliziert werden. Leider wird es am häufigsten bei jungen und gesunden Patienten mit höherer Morbidität gefunden, wenn sich der Krankenhausaufenthalt verzögert ., Diese Patienten haben oft hohes Fieber (39-41°C) und Strenge, die vier bis fünf Tage nach Beginn einer Halsschmerzen auftreten. Andere Merkmale können Husten, pleuritische Brustschmerzen und Pleuraergüsse sein. Anzeichen für metastatische Abszesse sind knotige Läsionen in der Brust, Empyem, septische Arthritis und Weichteilabszesse . Trotz der Seltenheit der Krankheit nimmt die Inzidenz des Lemierre-Syndroms aus unbekannten Gründen zu ., Daher ist es wichtig, diesen Zustand bei sich verschlimmernder Pharyngitis und Nackenschwellung mit einem CT-Scan zu testen, um eine Verzögerung des Krankenhausaufenthalts zu verhindern. Unser Patient ist nicht das richtige Alter für das Lemierre-Syndrom und der CT-Scan zeigte keine Infiltration der inneren Jugularvene.
Die Diagnose einer Pharyngitis bei Erwachsenen kann komplex werden, insbesondere wenn der Patient nicht der normalen Naturgeschichte der Krankheit folgt., Unser Fall erinnert uns daran, wie wichtig es ist, die natürliche Vorgeschichte der Streptokokken-Pharyngitis zu verstehen, und unsere vorgeschlagenen Richtlinien bieten ein Modell zur Behandlung von Patienten, die außerhalb dieser Parameter liegen. Wenn mehr Hausärzte diesen Richtlinien folgen, können wir frühe Komplikationen der Pharyngitis bei Erwachsenen schnell diagnostizieren.