Debatowanie zastrzyki kortykosteroidów na ból pięty

ma miejsce, ale …

„ma miejsce w spektrum opieki nad zapaleniem powięzi podeszwy”, Johnson Z Washington University powiedział LER. „Nie ma roli w bólu podeszwowego pięty, ponieważ myślę, że sam steryd może degradować i rozrzedzać i zanik podskórnego tłuszczu pod piętą, gdziekolwiek umieścisz steryd. Myślę, że ważne jest, aby pamiętać, że dla większości pacjentów jest to stan, który z czasem się poprawi, a naszą rolą powinno być zapewnienie leczenia, które nie powoduje szkody.,”

Johnson nie uważa jednak terapii pierwszego rzutu.

„nie zaczyna się od wstrzyknięcia do powięzi podeszwy” „Zazwyczaj zaczynamy od tradycyjnych rzeczy, takich jak rozciąganie powięzi podeszwy, oblodzenie, leki przeciwzapalne, nocne splinting, ortezy do stóp i buty z miękką podeszwą. Wszystkie te rzeczy są najpierw, a następnie, jeśli wystąpi minimalna poprawa w ciągu następnych ośmiu do dwunastu tygodni, może być wstrzyknięcie drugiego rzutu.”

wykorzystuje nasilenie choroby i lokalizację bólu, aby kierować swoją decyzją.,

„Jeśli ktoś mówi, mój ból jest w tym ogólnym obszarze, a oni rysują koło wielkości piłki tenisowej, nie ma mowy, ale jeśli mówią, że jest tutaj i jest wielkości ćwierć, to tak,” Johnson powiedział. „Mając dyskretny ból w swoim miejscu, klasyczny w swojej prezentacji—ci pacjenci są lepsi do wstrzyknięcia. Nie jestem pewien, co tak naprawdę leczymy, kiedy pacjenci mają duże obszary bólu.,”

szybki mechanizm

„jeśli chodzi o sam zastrzyk, można go łatwo podać, a to szybki mechanizm łagodzący dyskomfort, bez wielu skutków ubocznych” – powiedział Campbell. „Świadczenia mogą trwać od dni do tygodni do miesięcy.”

dodała: Kiedy mają ostry ból, zazwyczaj mają szybszą reakcję.,”

ale nie dla wszystkich.

„rozpoczynam leczenie biomechaniczną kontrolą funkcji stopy za pomocą terapii obuwniczej i niestandardowych ortopedów. Zazwyczaj zacznę od terapii obuwniczej, liftingu pięty i tapingu dla osób z łagodnym zapaleniem powięzi. Jeśli ludzie mają realcitrant lub długotrwały ból lub jest bardzo ostry, to wtedy włączam wstrzyknięcie kortykosteroidu ” – powiedział Campbell.

zaleca ostrożność przy niektórych typach pacjentów.,

„u osób o ciemnej skórze zazwyczaj może to spowodować rozjaśnienie skóry lub wybielenie skóry bezpośrednio w miejscu wstrzyknięcia podskórnego. Jeśli ktoś ma tendencję do jakiegokolwiek rodzaju zaburzeń krwawienia, musimy być bardzo, bardzo ostrożni” – powiedział Campbell.

zastrzyki mogą również prowadzić do powikłań ogólnoustrojowych, powiedziała.

„musimy być bardzo ostrożni np. u osób chorych na cukrzycę, ponieważ mogą one czasowo podnieść poziom glukozy.,4 więc zawsze będę mówić moim pacjentom: nie zdziw się, jeśli monitorują poziom glukozy, że mogą mieć skok. może powodować wzrost hga1c, więc radzę pacjentom poinformować lekarza rodzinnego lub endokrynologa, że przeszli terapię iniekcyjną kortykosteroidami i zanotować datę wstrzyknięcia do swojej dokumentacji medycznej.”

po terapii iniekcyjnej u niektórych osób może wystąpić zaczerwienienie twarzy. Ich twarz zrobi się czerwona. Widziałem to częściej u kobiet. Czasami to zaczerwienienie utrzymuje się przez kilka dni., To przeraża ludzi, myślą, że są uczuleni na kortyzon. Ale w istocie jest to tylko krótkotrwała lub wrażliwa reakcja. Wszyscy produkujemy kortyzon i bardzo rzadko występuje reakcja alergiczna na kortyzon.”

tymczasowa poprawka?

zastrzyki są również zabiegi drugiego rzutu dla Daniel C. Farber, MD, adiunkt klinicznej chirurgii ortopedycznej na University of Pennsylvania Health System w Filadelfii.

„rzadko używam go przy pierwszej wizycie. Mówię pacjentom, że zastrzyki w większości są tymczasowe., Lubię ich używać dla pacjentów, którzy naprawdę mają taki dyskomfort, że nie mogą wykonywać ćwiczeń, rozciągania i poprawić się”, powiedział Farber LER. „Mówię ludziom, że ryzyko związane są, rzadko, ale od czasu do czasu, pęknięcie powięzi podeszwy, a to jest jeszcze dłuższy, bardziej przewlekły problem, który nie ma dobrego rozwiązania. Zastrzyk nie jest lekarstwem, więc staramy się trzymać go w tylnej kieszeni, aby użyć, gdy jest to absolutnie konieczne lub gdy inne rzeczy nie działają.,”

radzi rozciąganie, pięty kubki, i trzy miesiące leczenia zachowawczego przed rozważeniem zastrzyków, i często wysyła pacjentów do fizykoterapii, aby nauczyć się odpowiednich technik rozciągania.

często przepisuje też szyny nocne.

„jestem nieco częściowy do grzbietowych szyn nocnych, ponieważ są one lepiej tolerowane przez pacjentów niż tradycyjne szyny nocne, a tym samym zgodność-jak również środki modyfikacji aktywności – są lepsze”, powiedział.

przedłużony kurs

wiedząc, że choroba może po prostu przebiegać, niektórzy pacjenci są spokojni.,

„zapalenie powięzi podeszwy następuje po długotrwałym przebiegu i rzadko szybko się poprawia. Ale zazwyczaj dochodzi do punktu tolerancji i łatwości zarządzania. Po prostu staram się powiedzieć pacjentom, że to zajmie chwilę, ” Farber powiedział.

James Jastifer, MD, chirurg ortopeda w klinice Coughlin w Boise, ID, radzi pacjentom, aby nie oczekiwali całkowitego ustąpienia objawów po miesiącu.,

ale, z dobrymi wynikami leczenia zachowawczego, powiedział Jastifer, ” generalnie rzeczy są o dwadzieścia pięć procent lepsze po miesiącu, a następnie po kilku miesiącach to może pięćdziesiąt procent lepiej, i jeśli można dostać się do tego punktu to ma tendencję do wypalenia się.”

z reguły nie stosuje zastrzyków kortykosteroidowych.

„w mojej praktyce, istnieje bardzo ograniczona rola kortykosteroidów u pacjentów z zapaleniem powięzi podeszwy,” Jastifer powiedział., „W rzeczywistości byłoby to daleko w dół listy rzeczy do wypróbowania, podczas gdy dziewięćdziesiąt procent ludzi, którzy będą lepiej w ciągu dziesięciu miesięcy z różnych innych technik nieoperacyjnych, takich jak rozciąganie Achillesa, rozciąganie powięzi podeszwowej specyficzne, noc splinting, Ortezy i casting. Prawie powszechnie pacjenci stają się lepsi.”

używa głównie miękkich urządzeń ortotycznych typu over-the-counter, takich jak podpory łukowe, a czasami Puchary pięty.

Alan MacGill, DPM, chirurg stopy i kostki w Boynton Beach, FL, czasami stosuje zastrzyk kortykosteroidów jako leczenie pierwszego rzutu zapalenia powięzi podeszwy.,

„Jeśli ktoś przychodzi z bólem pięty, a mówią, że jest na łagodniejszą skalę, mam tendencję do wstrzymywania się z zastrzykiem na pierwszej wizycie. Polecam im rozciąganie, oblodzenie, modyfikowanie czynności i odzieży, a także unikanie chodzenia boso po twardych powierzchniach. Od czasu do czasu przepisuję doustnie leki przeciwzapalne. „Jeśli pacjent przychodzi z silniejszym bólem, w przypadku braku jakiegokolwiek urazu, I nie podejrzewam, że jest jakikolwiek rodzaj pęknięcia powięzi podeszwowej, wtedy jestem bardziej prawdopodobne, aby dać im zastrzyk kortyzonu.,”

decyzja zależy również od tego, jakie zabiegi pacjent mógł już wypróbować.

„niektórzy pacjenci przychodzą na wstępną wizytę i nie zrobili absolutnie nic. Więc wiele razy mają zamiar uzyskać pewną poprawę z agresywnego rozciągania, terapii lodem, i pewnego rodzaju wsparcie łuku, ” powiedział.

podpora Łukowa składa się z opaski na stopę lub prefabrykowanej lub niestandardowej ortezy stopy.

„większość pacjentów ze stosunkowo normalnym typem stopy otrzyma prefabrykowaną ortezę” , „Jeśli mają znaczną deformację lub nie sądzę, że tolerują prefabrykowane urządzenie, polecam niestandardowe urządzenie.”

„na podstawie mojego doświadczenia, ryzyko pęknięcia po wstrzyknięciu sterydów jest bardzo niskie,” powiedział. „Staram się wyjaśnić pacjentom, że pęknięcie samo w sobie niekoniecznie jest najgorszą rzeczą, zwłaszcza jeśli mają do czynienia z chorobą przez długi czas. Pęknięcie osiąga taki sam punkt końcowy, jak w przypadku interwencji chirurgicznej., Kiedy zajmujemy się tym chirurgicznie, najczęściej kończymy na powięzi podeszwowej, gdzie przecinamy więzadło, co łagodzi napięcie i ból.”

„Kiedy daję komuś zastrzyk, zawsze polecam, aby nadal starał się trzymać z dala od stopy. Nigdy nie chcę, żeby ktoś natychmiast wracał do biegania, nawet jeśli ma ulgę w bólu ” – powiedział., „Myślę, że czasami po wstrzyknięciu kortyzonu ludzie mają mniej bólu i dlatego myślą, że mogą zrobić więcej, a zwiększona aktywność może czasami sprawić, że będą bardziej podatni na pęknięcie.”

więcej niż to, czy

być może nawet bardziej dzieli pytanie, czy stosować zastrzyki kortykosteroidowe u pacjentów z zapaleniem powięzi podeszwowej, jest to, ile razy wstrzykiwać w jakim okresie czasu.

„W naszym zawodzie istnieje trochę niepisana zasada, że nie powinniśmy dawać więcej niż trzech w roku kalendarzowym., Znam praktykujących, którzy ściśle tego przestrzegają i znam praktykujących, którzy w to w ogóle nie wierzą. Podążam za tym. Większość moich pacjentów otrzyma jeden zastrzyk. Jest kilka osób, które mogą otrzymać sekundę. Bardzo, bardzo rzadko daję jedną trzecią. A jeśli dam trzeci zastrzyk, to nie będzie przez wiele miesięcy po pierwszym zastrzyku.”

Campbell zaleca co najmniej sześć tygodni między wstrzyknięciami i nie więcej niż trzy do czterech wstrzyknięć rocznie.

„uważam, że korzyści z pewnością przewyższają ryzyko, o ile jest to stosowane bardzo rozsądnie” – powiedziała.,

Farber twierdzi, że rzadko wykonuje więcej niż jeden lub dwa zastrzyki, a Johnson twierdzi, że nie widzi żadnej roli w przypadku wielokrotnych zastrzyków podawanych w odstępie krótszym niż trzy miesiące.

„Martwię się również o to, że zanika tkanek miękkich w dolnej części stopy.”

a 2010 systematic review of the literature on extra-articular kortykosteroid injection dowiódł, że atrofia została wymieniona jako powikłanie w pięciu badaniach prospektywnych, z częstością w zakresie od 1,5% do 40%.5

i jak?,

technika iniekcji może również wpływać na ryzyko powikłań, twierdzą eksperci.

„Igła jest umieszczona i uszkadza piętę lub nerw podeszwowy boczny. Widziałem pewne trwałe obrażenia od tego.,”

aby uniknąć bezpośredniego wstrzykiwania w substancję powięzi podeszwowej lub uszkadzania nerwów podeszwowych wokół pięty, zaleca wstrzyknięcie z przyśrodkowej strony, a nie z dolnej części pięty, i umieszczenie kortykosteroidu w pobliżu, a nie w powięzi podeszwowej.

nawet zwolennicy iniekcji kortykosteroidów uważają, że jest to tylko jeden element złożonej układanki terapeutycznej.

, „Oznacza to, że wykonują rozciąganie Achillesa i powięzi podeszwowej oraz pewnego rodzaju wsparcie dla stopy, takie jak ortotyka lub spinanie, które łagodzi napięcie powięzi podeszwowej. A potem zastrzyk. Prawie nigdy nie daję komuś zastrzyku, nie każąc mu robić innych rzeczy, ponieważ po prostu nie uważam, że to najlepsze podejście.”

Larry Hand jest pisarzem w Massachusetts.