PulmCrit (EMCrit) (Polski)

stosowanie wodorowęglanu jest źródłem wiecznej sprzeczności. Wodorowęglan ma haniebną historię nadużywania w sytuacjach, w których jest nieprzydatny (np. zatrzymanie akcji serca). To podważyło jego reputację, nadając mu aurę ignorancji i porażki. W związku z tym wodorowęglan jest niewykorzystany w niektórych sytuacjach, w których może faktycznie pomóc.

jakie kwasice metaboliczne najlepiej leczyć wodorowęglanem?, (1)

nie wszystkie kwasice metaboliczne są równe. Moja tendencja przed badaniem jest następująca:

• NAGMA (Non-Anion-Gap Metabolic Acidosis, vel hyperchloremic metabolic acidosis) zasadniczo reprezentuje niedobór wodorowęglanów (2). Podawanie wodorowęglanu ma fizjologiczny sens w leczeniu tego. Pacjenci ze zdrowymi nerkami w końcu zregenerują wodorowęglan na własną rękę, ale może to potrwać kilka dni; egzogenny wodorowęglan przyspiesza regenerację.
• kwasicę Mocznikową można leczyć wodorowęglanem (szczególnie w kontekście hiperkaliemii, więcej na ten temat poniżej)., Wodorowęglan od dawna stosowany w mocznicy w celu powstrzymania kwasicy, w próbach uniknięcia dializy.
• kwasica ketonowa (zwłaszcza cukrzycowa kwasica ketonowa) prawdopodobnie nie przynosi korzyści z leczenia wodorowęglanami. Najskuteczniejszym podejściem jest leczenie kwasicy ketonowej. Jeśli masz ochotę podać wodorowęglan na cukrzycową kwasicę ketonową, podaj zamiast tego dodatkową insulinę dożylną.
• kwasica mleczanowa również nie wydaje się korzystna z leczenia wodorowęglanami. Ponownie leczenie jest idealnie ukierunkowane na podstawową przyczynę kwasicy mleczanowej.,

krótkie słowo na temat wodorowęglanów dla pacjenta z hiperkalemią z kwasicą metaboliczną

trzy mechanizmy fizjologiczne wydają się wyjaśniać wpływ roztworów wodorowęglanów na potas: (3)

1. w kontekście kwasicy metabolicznej, zwiększenie pH przenosi potas do komórek, a tym samym poprawia hiperkaliemię.
2. niektóre roztwory wodorowęglanów są silnie hipertoniczne. Podawanie płynów hipertonicznych wyciąga wodę z komórek, która wyciąga wraz z nią potas (zjawisko znane jako opór substancji rozpuszczonej). Powoduje to zwiększenie stężenia potasu w surowicy.,
3. duże ilości płynu wolnego od potasu mogą obniżyć poziom potasu po prostu poprzez rozcieńczenie. Efekt ten wchodzi w grę przy podawaniu znacznych ilości izotonicznego wodorowęglanu(np. nad litrem) (4).

ampułki stężonego 8,4% wodorowęglanu mają neutralny wpływ na poziom potasu (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). W tej sytuacji efekt pH (#1) wydaje się anulować efekt przeciągania substancji rozpuszczonej (#2). Mała objętość jest podawana, więc mechanizm #3 jest nieistotny.

z drugiej strony isotonic 1.,3% wodorowęglanu sodu wydaje się zmniejszać poziom potasu w kontekście kwasicy (Gutierrez 1991, Blumberg 1992) (5). W tej sytuacji zmiany pH i bezpośrednie rozcieńczenie służą zmniejszeniu potasu, podczas gdy nie ma efektu przeciągania substancji rozpuszczonej. W badaniu BICAR-ICU zastosowano 4,2% wodorowęglanu sodu, co może powodować łagodne zmniejszenie stężenia potasu (na podstawie jego pośredniej toniczności).

krótkie słowo na temat leczenia wodorowęglanami & stężenie sodu

ampułki 8,4% wodorowęglanu są dość hipertoniczne., Podanie kilku ampułek pacjentowi z prawidłowym początkowym poziomem sodu szybko spowoduje problemy z hipernatremią.

izotoniczny 1,3% wodorowęglanu rozwiązuje problem hipernatremii, ale tworzy problem dotyczący przeciążenia objętościowego. Na przykład osoba o masie 70 kg z wodorowęglanem 12 mEq / L wymagałaby około dwóch litrów izotonicznego wodorowęglanu do normalizacji poziomu wodorowęglanu. U pacjentów z euvolemią lub hiperwolemią może to szybko stać się problematyczne.

BICAR-ICU wykorzystuje 4,2% wodorowęglanu. To sprytny kompromis między 8.,4% wodorowęglanu (co powodowałoby dużo hipernatremii) i 1,2% wodorowęglanu (co powodowałoby duże obciążenie objętościowe).

resuscytacja płynem z przewodnikiem pH

ilekroć podajesz pacjentowi płyn, jest to okazja do wpływu na jego pH. zły wybór płynu zaostrzy nieprawidłowości, podczas gdy mądry wybór może pomóc. resuscytacja płynna z przewodnikiem pH jest podsumowana poniżej(więcej szczegółów tutaj).

Regulacja pH powinna być idealnie osiągana podczas resuscytacji, ponieważ znaczące zmiany pH będą wymagały podania dużej objętości płynu., Jeśli resuscytacja płynu jest wykonywana bez zwracania uwagi na pH, będzie za późno, aby dostosować pH później (na przykład, gdy pacjent osiągnął euvolemię, to byłoby niebezpieczne, aby następnie podać kilka dodatkowych litrów izotonicznego wodorowęglanu).

stosowanie wodorowęglanu w celu uniknięcia dializy

wodorowęglan powinien unikać dializy z różnych powodów:

1. kwasica jest częstym wskazaniem do dializy. Podanie wodorowęglanu pacjentowi z kwasicą mocznikową poprawi poziom wodorowęglanów i pH.
2. hiperkaliemia jest częstym wskazaniem do dializy., Podanie wodorowęglanu, który nie jest nadmiernie hipertoniczny, może obniżyć poziom potasu.
3. podanie wodorowęglanu pacjentowi z hiperchloremiczną kwasicą metaboliczną może poprawić czynność nerek z powodu ustąpienia zwężenia naczyń wewnątrznerkowych(więcej na ten temat tutaj).

wodorowęglan jest stosowany od dziesięcioleci, aby zapobiec kwasicy moczanowej i uniknąć dializy. Jednak nigdy nie wykazano, że ta strategia naprawdę poprawia wyniki kliniczne., Na przykład niektórzy mogą twierdzić, że wczesne podawanie dializy jest korzystne (w takim przypadku podawanie wodorowęglanu przed dializą może być niebezpieczne).

badanie BICAR-ICU

jest to otwarte badanie wieloośrodkowe RCT z udziałem 389 pacjentów w ciągu 48 godzin od przyjęcia na OIOM. Włączenie wymagało obecności kwasicy metabolicznej (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM) plus wynik SOFA >3 lub mleczan >2 mM (6)., Kryteria wykluczenia obejmowały trwającą utratę wodorowęglanów z przewodu pokarmowego lub nerek (zdefiniowaną jako utrata objętości >1500 ml/dobę lub kwasicę kanalików nerkowych), stadium IV przewlekłej choroby nerek, kwasicę ketonową lub egzogenne obciążenie kwasami (np. zatrucie salicylanem lub metanolem). Pacjenci w grupie otrzymującej wodorowęglan byli leczeni 4, 2% wodorowęglanem, jak pokazano tutaj:

pacjenci byli dobrze dopasowani na początku badania. 57% było medycznych, a 43% chirurgicznych. Większość pacjentów miała podstawową diagnozę posocznicy (53%), wstrząsu krwotocznego (22%) lub zatrzymania krążenia (9%)., Pacjenci byli w większości intubowani (83%) i przyjmowali leki wazopresyjne (80%). Początkowe stężenia wodorowęglanów w surowicy były identyczne, z medianą 13 mEq/L i przedziałem międzykwartylowym 10-15 mEq / L. nie stwierdzono różnic w objętości podawanych krystaloidów, więc wyniki nie odzwierciedlają po prostu konsekwencji podania większej ilości płynu.

neutralny pierwszorzędowy punkt końcowy

pierwszorzędowy punkt końcowy był złożony ze śmiertelności z wszystkich przyczyn po 28 dniach lub obecności co najmniej jednej niewydolności narządu w 7.dniu., Jest to problematyczne z kilku powodów:

• prawie niemożliwe jest, aby badanie OIOM wykazało znaczące zmniejszenie śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny (omówione dalej tutaj).
• idealnie, wyniki złożone powinny łączyć podobne elementy, aby zachować jakieś znaczenie (np. niekorzystne wyniki sercowo-naczyniowe). To dziwne połączyć przetrwanie miesiąca z obecnością niewydolności jednego narządu po tygodniu. Co to ma znaczyć?,
• badanie miało na celu wykrycie 15% różnicy w pierwszorzędowym punkcie końcowym, w oparciu o badanie retrospektywne, które korelowało z kwasicą ze słabymi wynikami. Badania korelacyjne ogólnie nadmiernie szacują związek przyczynowy. Nadmierne oszacowanie wielkości efektu doprowadziło do niedoszacowania liczby pacjentów potrzebnych do badania, powodując niedostateczne zasilanie badania.
• 24% pacjentów w grupie kontrolnej otrzymywało wodorowęglan sodu, naruszając protokół badania. To dodatkowo obniża moc badania, zwiększając prawdopodobieństwo fałszywie ujemnego wyniku.,
• 109 pacjentów zostało wykluczonych z badania, ponieważ otrzymywali oni już wodorowęglan. Selektywne usunięcie pacjentów, których lekarze uznali za zdecydowanie potrzebujących wodorowęglanu, skierowało populację badaną w stronę pacjentów, którzy mogliby mniej korzystać z wodorowęglanu – ponownie zwiększając prawdopodobieństwo fałszywie ujemnego wyniku.

zgodnie z oczekiwaniami pierwszorzędowy punkt końcowy był neutralny (z nieistotną tendencją do zmniejszania śmiertelności/zachorowalności wodorowęglanów)., W określonej podgrupie pacjentów z cięższym uszkodzeniem nerek przy randomizacji (wynik AKIN II-III), wodorowęglan poprawił śmiertelność (46% vs.63%, p=0,017).

dodatni główny drugorzędowy punkt końcowy: unikanie dializy

podobnie jak w większości badań dotyczących śmiertelności jako pierwszorzędowego punktu końcowego, pierwszorzędowy punkt końcowy jest skazany na niepowodzenie, więc drugorzędowe punkty końcowe są w rzeczywistości bardziej użyteczne. Zamiast odrzucać badanie, rozsądne może być wyznaczenie jednego z drugorzędowych punktów końcowych jako głównego drugorzędowego punktu końcowego., W tym badaniu odsetek wymagający dializy byłby naturalnym wyborem jako główny drugorzędowy punkt końcowy (7). Jak wspomniano wcześniej na tym blogu, podstawowym uzasadnieniem dla resuscytacji wodorowęglanem jest unikanie dializy.

dwuwęglan zmniejszył konieczność dializy z 52% do 35% (p=0, 0009). Koreluje to z liczbą potrzebną do leczenia (NNT) sześciu pacjentów, aby zapobiec wymaganiu dializy u jednego pacjenta. Wśród pacjentów dializowanych wodorowęglan opóźnił rozpoczęcie dializy o około dwanaście godzin (p<0 .,0001), dostarczając dalszych dowodów na to, że wodorowęglan ma tendencję do unikania konieczności dializy. Jak wspomniano powyżej, wyniki te nie są zaskoczeniem. Niemniej jednak, miło jest zobaczyć, że narodził się w przyszłym multi-center RCT.

szczegółowe wskazania do dializy przedstawiono powyżej. Leczenie wodorowęglanami spowodowało zmniejszenie hiperkaliemii, kwasowości i skąpomoczu. Sugeruje to, że wodorowęglan może działać poprzez kilka mechanizmów (omówionych wcześniej powyżej), a nie wyłącznie zmieniać pH.

Jakie jest znaczenie kliniczne tego wyniku?, (8)

• Dializa Emergentna jest inwazyjna (wymaga umieszczenia cewnika), niewygodna i kosztowna. Unikanie dializy jest samo w sobie znaczącym wynikiem skoncentrowanym na pacjencie.
• Dializa może powodować liczne powikłania (np. infekcja linii, zakrzepica, uwalnianie cytokin, gdy leukocyty przechodzą przez filtr, ryzyko związane z antykoagulacją filtra, opóźniona fizykoterapia, niestabilność hemodynamiczna z powodu przesunięć płynów)., Fakt, że dwuwęglan zmniejszona śmiertelność wśród pacjentów z cięższym uszkodzeniem nerek wskazuje, że unikanie dializy może zaoferować pacjentowi dodatkowe korzyści niższego szczebla. Przynajmniej pokazuje, że używanie wodorowęglanu do zapobiegania dializie nie jest szkodliwe.

wpływ na stężenie potasu (drugorzędowy drugorzędowy punkt końcowy)

jak wspomniano powyżej, wcześniejsze dowody sugerują, że 4, 2% wodorowęglanu może powodować umiarkowane zmniejszenie stężenia potasu w surowicy., Jak pokazano powyżej, u pacjentów w grupie otrzymującej wodorowęglan wystąpiło niższe stężenie potasu niż u pacjentów w grupie kontrolnej. Wodorowęglan zmniejszał częstość występowania hiperkaliemii (32% vs. 49%; p= 0,0006). Wspiera to stosowanie mniej stężonych roztworów wodorowęglanów w leczeniu hiperkaliemii u pacjentów z kwasicą metaboliczną.

skutki uboczne& słabości badania

być może najważniejszą słabością badania jest brak rozróżnienia między NAGMA, kwasicą mleczanową i kwasicą mocznikową., Możliwe, że wodorowęglan może być korzystny w niektórych warunkach, ale nie w innych. Jednak wstępnie określona analiza podgrup pacjentów z uszkodzeniem nerek pozwala na badanie sugerujące, że wodorowęglan jest korzystny dla kwasicy moczanowej.

u pacjentów leczonych wodorowęglanami obserwowano zwiększoną częstość zasadowicy metabolicznej. Prawdopodobnie reprezentuje to „zasadowicę odbicia” występującą podczas leczenia kwasicy mleczanowej wodorowęglanem (po oczyszczeniu mleczanu pozostałości egzogennego wodorowęglanu powodują zasadowicę metaboliczną)., Innymi działaniami niepożądanymi wodorowęglanu były zwiększone wskaźniki hipernatremii i hipokalcemii.

Kliniczne działanie wodorowęglanu prawdopodobnie wynika głównie z jego wpływu na stan kwasowo-zasadowy. Jednakże działanie 4,2% wodorowęglanu może nie być całkowicie uogólnione na inne stężenia wodorowęglanu (10).,

zastrzeżenia do zastosowania tego badania w praktyce klinicznej

Medycyna oparta na dowodach naukowych wymaga integracji dowodów klinicznych z wielu źródeł (od RCT po podstawowe badania naukowe). Żaden RCT nie ma zastosowania do wszystkich naszych pacjentów. BICAR-ICU zapewnia ogólne wsparcie dla stosowania wodorowęglanów w leczeniu kwasicy metabolicznej, ale nie dowodzi, czy używać go do konkretnych różnych wskazań. Moja opinia na temat tych sytuacji jest następująca:

• NAGMA: wodorowęglan jest racjonalną terapią na to., Wodorowęglan jest już standardową terapią w niektórych postaciach NAGMA (np. kwasicy kanalikowej nerkowej). Dzięki dowodom z BICAR-ICU, terapia ta jest dodatkowo wspierana i jest w miarę dobrze uzasadniona.
• kwasica moczowa: największą korzyść (pod względem zmniejszenia śmiertelności i unikania dializy) odniosła podgrupa pacjentów z OIOM-em dwubiegunowym z niewydolnością nerek. Wspiera to stosowanie wodorowęglanu w kwasicy moczanowej, co jest już dość powszechną praktyką.
• Czysta kwasica mleczanowa: obecnie istnieje niewiele dowodów na poparcie stosowania wodorowęglanu tutaj., BICAR-ICU nie dostarcza wystarczających dowodów na poparcie stosowania wodorowęglanu u pacjenta z izolowaną kwasicą mleczanową (11).

należy również pamiętać, że BICAR-OIOM wykonano u chorych w ciągu 48 godzin od przyjęcia na OIOM. Niekoniecznie dotyczy to stabilnego pacjenta z przewlekłą kwasicą. Tak więc BICAR-ICU nie jest uzasadnieniem, aby rozpocząć ślepo blanketing każdego kwaśnego pacjenta z wodorowęglanu.

implikacje wyboru soli fizjologicznej a zrównoważona krystaloid

duża objętość normalna resuscytacja soli fizjologicznej spowoduje NAGMA., Z kolei NAGMA może być leczona wodorowęglanem, aby przywrócić pacjentowi prawidłowy stan pH. Takie są fakty i są one bezsporne (12).

kwestią sporną jest to, czy NAGMA jest rzeczywiście szkodliwa, czy też po prostu stanowi bezsensowną foikę liczbową, o którą nie musimy się martwić. Zgromadzone dowody sugerują, że zapobieganie NAGMIE za pomocą zrównoważonych krystaloidów jest korzystne (najbardziej wykazano w ostatnich badaniach SMART i SALT-ED).,

fakt, że wodorowęglan wydaje się być klinicznie korzystny, dodatkowo wzmacnia koncepcję, że NAGMA jest szkodliwa. Zasadniczo proces BICAR-ICU jest drugą stroną procesów SMART i SALT-ED.

• leczenie kwasicy metabolicznej wodorowęglanem na OIOM nie miało mierzalnego wpływu na śmiertelność w tym badaniu z udziałem 389 pacjentów (ani nikt nie powinien się tego spodziewać).
• leczenie wodorowęglanami zmniejszyło konieczność dializowania (35% vs 52%, p=0, 0009)., Liczba konieczna do leczenia (NNT) wynosi tylko sześciu pacjentów, aby uniknąć poddania jednego pacjenta dializie.
• znaczenie tych wyników jest niejasne, ponieważ badanie łączyło pacjentów z różnymi typami kwasicy metabolicznej. Jednak wcześniejsze dane sugerują, że wodorowęglan jest bardziej skuteczny w leczeniu Nagma i kwasicy moczanowej w porównaniu z kwasicą mleczanową. Wstępnie określona analiza podgrup pokazuje, że wodorowęglan poprawia śmiertelność i unika dializy u pacjentów z cięższym ostrym uszkodzeniem nerek, wspierając stosowanie wodorowęglanu w tym kontekście.,
• badanie to pośrednio argumentuje przeciwko stosowaniu normalnej soli fizjologicznej jako płynu resuscytacyjnego (ponieważ normalna sól fizjologiczna powoduje NAGMA, wywierając fizjologicznie odwrotny wpływ na pH w porównaniu do wodorowęglanów).
• analizy wtórne sugerowały, że 4,2% wodorowęglanu zmniejsza poziom potasu (należy jednak pamiętać, że wysoko stężony 8,4% wodorowęglanu nie działa na hiperkaliemię).

związane

• przegląd dolnej linii BICAR-ICU przez Steve Mathieu
• resuscytacji z przewodnikiem pH.,
• Hiperchloremia & roztwory zrównoważone
  • Hiperchloremiczna kwasica metaboliczna może uszkodzić nerki.
  • Get SMART: 9 Powodów, aby przestać używać soli fizjologicznej.
• nowoczesne leczenie hiperkaliemii

uwagi

1. stosowanie wodorowęglanów jako kompensacji kwasicy oddechowej to inny temat na kolejny dzień. Jest na liście, w końcu tam dotrzemy., Należy również pamiętać, że niekoniecznie twierdzę, że to podejście jest idealne lub jedyne możliwe podejście – ale pomaga mieć jakiś start zanim skoczymy do BICAR-OIOM.
2. lub, jeśli wolisz schemat kwasowo-zasadowy, nadmiar chlorków…
3. czwartym mechanizmem, który może wejść w grę, jest wydalanie wodorowęglanów przez nerki, które również sprzyja wydalaniu potasu. Tak więc, zwiększenie stężenia wodorowęglanów w surowicy do umiarkowanie podwyższonego zakresu może teoretycznie promować wydalanie potasu przez nerki., Nie wymieniłem tego mechanizmu tutaj w interesie przestrzeni, a także dlatego, że jest to opóźniony efekt, który również może nie działać u pacjentów, którzy są oligo/anuric.
4. tak, to trochę jak oszustwo, ale nadal działa. Objętość płynu pozakomórkowego przeciętnej osoby wynosi około 14 litrów. Jeśli podasz dwa litry izotonicznego wodorowęglanu, zwiększy to objętość płynu zewnątrzkomórkowego o ~15%., Jeśli wyjściowy poziom potasu w surowicy mieści się w zakresie 6-9 mEq/l, obniży to poziom potasu o ~1 mEq/L wyłącznie z powodu efektów rozcieńczalnikowych (pomijając wszelkie dodatkowe fizjologiczne skutki wodorowęglanu na pH, przesunięcie potasu itp.).
5. izotoniczny wodorowęglan powstaje przez dodanie 150 mEq wodorowęglanu sodu (np. trzech ampul 50-mEq) do litra 5% dekstrozy (D5W).
6. badanie wymagało również technicznie, aby poziom wodorowęglanów w surowicy wynosił<20 mEq / L. jednak kryteria włączenia są zbędne w stosunku do innych kryteriów włączenia., Aby uzyskać pH <7.20 przy pCO2 poniżej 45mm, wodorowęglan musi być<17 mEq/l na podstawie równania Hendersona-Hasselbacha. Kryteria włączenia dwuwęglanu <20 mEq/L mogą być nieco mylące, ponieważ sugeruje, że niektórzy pacjenci w badaniu mieli wodorowęglan 19 mEq / L – co wydaje się niemożliwe.
7. poprzedni blog nakreślił szereg kryteriów dla drugorzędowego punktu końcowego, aby można go było uznać za ” główny drugorzędowy punkt końcowy.,”Wskaźnik dializy spełnia wszystkie te kryteria: jest wstępnie określony, mógł być pierwszorzędowym punktem końcowym, Cała badana populacja została uwzględniona w tej analizie, nie jest on bardziej dystalny niż pierwszorzędowy punkt końcowy, pierwotne badanie jest duże i wysokiej jakości oraz jest klinicznie istotnym punktem końcowym skoncentrowanym na pacjencie.
8. niektórzy będą wątpić w znaczenie tego wyniku, ponieważ jest to drugorzędowy punkt końcowy.Należy jednak wziąć pod uwagę liczbę naruszeń protokołu pluscelowe usunięcie pacjentów już leczonych wodorowęglanem., Oba te czynniki będą miały tendencję do zmniejszania pozornego wpływu wodorowęglanu. Fakt, że jakiekolwiek pozytywne wyniki zostały znalezione w tym badaniu w ogóle jest rzeczywiście trochę zaskakujące.
9. autorom nie można zarzucić wyboru 4,2% wodorowęglanu, ponieważ zastosowanie izotonicznego roztworu wodorowęglanu spowodowałoby problemy logistyczne związane z przeciążeniem objętości. W praktyce klinicznej przy łóżku może być jednak idealnym wyborem stężenia wodorowęglanów w oparciu o stan objętości pacjenta, stan kwasu / zasady i poziom sodu., Na przykład pacjent z hiponatremią i NAGMA będzie dobrze leczony hipertonicznym wodorowęglanem (co poprawi oba procesy).
10. Daj pacjentowi stosunek 1:1 8,4% wodorowęglanu (stężenie stosowane w większości ampułek w Stanach Zjednoczonych, 1 mM/ml) i 5% dekstrozy w wodzie (D5W). Po wyrównaniu tych płynów z krwią pacjenta w krążeniu, będzie to równoznaczne z podaniem 4,2% wodorowęglanu (z odrobiną dodatkowej glukozy).,
11. wodorowęglan można rozważyć u pacjenta z obrazem mieszanym obejmującym połączenie szczeliny anionowej i kwasicy bez szczeliny (z zamiarem leczenia składnika bez szczeliny).
12. zobacz: kilku dobrych ludzi. To oficjalne, Blog PulmCrit jest teraz tylko jeden stopień oddzielenia od Kevina Bacona.