paciorkowce z grupy A są głównym drobnoustrojowym patogenem powodującym endemiczne dorosłe zapalenie gardła, ale badania wykazały, że paciorkowce z grupy C są również ważnym patogenem w DOROSŁYM zapaleniu gardła. Aktualne wytyczne dotyczące zapalenia gardła koncentrują się tylko na paciorkowcach z grupy A i zalecają tylko antybiotyki dla tego typu zapalenia gardła., Ważne jest, aby lekarz podstawowej opieki zdrowotnej rozważył inne możliwości u pacjenta z zapaleniem gardła, zwłaszcza gdy pacjent nie postępuje zgodnie z naturalnym przebiegiem paciorkowcowego zapalenia gardła grupy A.
niniejszy raport ilustruje znaczenie zrozumienia historii naturalnej procesu podejrzenia choroby dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Według kryteriów Centor paciorkowcowe zapalenie gardła jest prawdopodobną diagnozą, gdy u pacjenta występują trzy z czterech następujących objawów: gorączka, brak kaszlu, wysięki migdałków i delikatna limfadenopatia szyjki macicy ., Leczenie paciorkowcowego zapalenia gardła jest wykorzystywane w celu zapobiegania ropiejącym powikłaniom, zapobiegania gorączce reumatycznej, poprawy objawów klinicznych i zmniejszenia transmisji . Nawet bez leczenia paciorkowcowe zapalenie gardła powinno poprawić się w ciągu pięciu do siedmiu dni. Podczas leczenia pacjent powinien wykazywać poprawę kliniczną w ciągu trzech dni. Jeśli pacjent nie poprawia się w ciągu trzech dni od antybiotyków, konieczne jest rozważenie dalszych diagnoz. Łatwo przeoczyć niezwykłą przyczynę zapalenia gardła u dorosłych, biorąc pod uwagę, że obecne wytyczne koncentrują się tylko na paciorkowcach z grupy A., Sugerujemy następujące wytyczne w przypadku zapalenia gardła u dorosłych, które pogarsza się lub nie poprawia w ciągu trzech dni od antybiotyków. Jeśli pacjent ma obrzęk szyi, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej szyi. Pomoże to wykluczyć ropień okołozębowy lub zespół Lemierre ' a. Ważne jest, aby pamiętać, że ropień okołozębowy może rozwinąć się nawet w Warunkach antybiotykoterapii. Jeśli pacjent nie ma obrzęku szyi lub negatywnej tomografii komputerowej, należy rozważyć hodowlę gardła, antybiotyki o szerszym spektrum działania i testy na HIV wraz z testem monospot (ryc. 1).,
jak wskazano powyżej, w obliczu nasilającego się zapalenia gardła, różnicowanie należy rozszerzyć o paciorkowcowe zapalenie gardła grupy C i G, ropień okołozębowy, ostry wirus HIV, mononukleozę zakaźną, a w niektórych przypadkach zespół Lemierre ' a. Warunki te zwykle występują z ujemnym testem szybkiego wykrywania antygenu. Chociaż nasz pacjent miał pozytywny test szybkiego wykrywania antygenu (omówione poniżej), nadal konieczne jest posiadanie rozległego różnicowania ze względu na pogarszający się stan naszego pacjenta.,
paciorkowcowe zapalenie gardła grupy C i grupy G są ważnymi przyczynami zapalenia gardła i powinny być uwzględnione w różnicowaniu pacjenta z nasilającym się zapaleniem gardła. Paciorkowcowe zapalenie gardła z grupy C ma częstość występowania poniżej 5% u dorosłych pacjentów, ale jest istotne dla różnicowania, ponieważ może również prowadzić do wzrostu miana ASO, zapalenia kłębuszków nerkowych i epidemii zapalenia gardła1. Być może co ważniejsze, zakażenie streptococcus grupy C może powodować ekstremalne powikłania ropne, o czym świadczy nasz pacjent., Istnieją pewne różnice między paciorkowcowym zapaleniem gardła grupy A i grupy C. Na przykład, pacjenci z grupy C paciorkowcowe zapalenie gardła mogą mieć krótszą gorączkę, niższe temperatury jamy ustnej i mniej migdałków powiększenie i wysięk w porównaniu do grupy a paciorkowcowe zapalenie gardła . Jednakże, pomimo niewielkich różnic, paciorkowcowe zapalenie gardła grupy A oraz grupy C i G często mogą być klinicznie nierozróżnialne . Dlatego ostrożny lekarz powinien rozważyć paciorkowcowe zapalenie gardła grupy C i grupy G u pacjenta z bólem gardła., Badania wskazują, że penicylina jest nadal dobrym wyborem antybiotyków dla grupy C i G zapalenie gardła, wraz z cefalosporyny i wankomycyny . Jednak streptococcus grupy G potencjalnie ma wyższy wskaźnik oporności na wankomycynę .
zakażenie paciorkowcami grupy C i G może być łatwiejsze do określenia u naszego pacjenta, jeśli test szybkiego wykrywania antygenu (RADT) był negatywny. RADT jest przeznaczony do wykrywania paciorkowców beta-hemolitycznych grupy A i ma czułość pomiędzy 86-94% w zależności od rodzaju wykorzystywanego RADT ., To dość niezwykłe, że nasz pacjent miał pozytywny test szybkiego wykrywania antygenu, gdy jego posiew nie wyhodował paciorkowca z grupy A. Jest to nietypowe, aby RADT miał fałszywie dodatni wynik, ale komensalna bakteria zwana Streptococcus milleri i warianty paciorkowców z grupy A mogą wytwarzać dodatni wynik RADT. Inną możliwością jest to, że nasz pacjent był również początkowo zakażony paciorkowcami z grupy a, które nie zostały wykryte w hodowli ze względu na leczenie antybiotykami. Z drugiej strony streptococcus grupy C i G rosły w hodowli, ponieważ były obecne w ropniu okołozębowym., Ogólnie paciorkowce z grupy C i grupy G będą ujemne w stosunku do RADT z powodu braku antygenu węglowodanowego z grupy A. Wyczerpujące poszukiwania w literaturze nie wykazały żadnego związku pomiędzy paciorkowcowym zapaleniem gardła grupy C i grupy G A dodatnim RADT.
diagnoza naszego pacjenta powinna być podejrzewana o jednostronny obrzęk szyi. Ropień okołozębowy został potwierdzony przez tomografię komputerową szyi i pobrano posiew podczas nacięć i drenażu. W Stanach Zjednoczonych występuje około 45 000 przypadków ropnia okołozębowego rocznie., Pomimo obfitości przypadków, leczenie jest bardzo zróżnicowane wśród otolaryngologów, w tym początkowy wybór antybiotyków. Według Hanna i wsp., paciorkowce hemolityczne beta odgrywają dużą rolę w ropniu okołozębowym. Najczęściej izolatem był streptococcus z grupy A, następnie bacteroides, a następnie streptococcus z grupy C. Izolaty bakteryjne obecne w ropniu okołonerkowym są ważne ze względu na dużą liczbę bakterii beztlenowych.,
sugerowano empiryczne leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania w ropniach okołostawowych ze względu na obecność beztlenowców w izolatach hodowli. Jest jednak prawdopodobne, że penicylina jest nadal najlepszym rozwiązaniem po nacięciu i drenażu lub aspiracji igłą, nawet jeśli Izolaty zawierają beztlenowce. Wynika to z faktu, że większość beztlenowców są nadal wrażliwe na penicyliny -. Wyjątkiem od tej reguły są gatunki bacteroides, ale pacjenci z tą konkretną infekcją odzyskiwali się po dodaniu metronidazolu . Kieff et al., stwierdzono, że po nacięciu i drenażu ropnia, schemat leczenia antybiotykami z penicyliną jest równy schematowi z antybiotykami o szerokim spektrum działania . Sugeruje to, że w przypadku ropień okołozębowych pierwszym krokiem jest drenaż ropnia, a następnie antybiotyk z penicyliną z progresją do antybiotyku o szerszym spektrum działania, jeśli pacjent nie wykazuje poprawy.
wykazano, że odpowiednie stosowanie antybiotyków na ból gardła zmniejsza częstość występowania ropnia okołozębowego., Przegląd przeprowadzony przez Cochrane Collaboration ujawnił, że leczenie bólu gardła antybiotykami zmniejszyło ropień okołostawowy w porównaniu z leczeniem placebo. Większość analizowanych badań używała penicyliny jako antybiotyku z wyboru. Jednak w jednym badaniu stosowano sulfonamidy, a w drugim penicylinę lub cefiksym . Jak podkreślono wcześniej, ważne jest, aby pamiętać, że ropień okołozębowy może wystąpić, nawet jeśli pacjent miał odpowiednie leczenie antybiotykami.
infekcje bakteryjne odgrywają dużą rolę w zapaleniu gardła, ale istnieją również ważne przyczyny wirusowe., Mononukleoza zakaźna wywołana przez wirus Epsteina-Barr (EBV) jest kolejnym patogenem, który należy rozważyć u pacjenta z pogarszającym się zapaleniem gardła. EBV jest najczęściej obserwowany wśród młodych dorosłych i rozprzestrzenia się poprzez ślinę. EBV często przypomina paciorkowcowe zapalenie gardła ze względu na grube wysięki i wybroczyny podniebienne, ale w przeciwieństwie do paciorkowcowego zapalenia gardła, ma tylną i przednią limfadenopatię szyjki macicy. Zakażenie EBV może być powikłane przez ropień okołozębowy i do 1,6% pacjentów z ropieniem okołozębowym ma dodatnią produkcję heterofilnych przeciwciał., Leczenie migdałkami ropnymi okazało się bezpieczne u pacjentów z mononukleozą zakaźną . Nasz pacjent nie miał czynników ryzyka dla EBV i poprawił się z nacięcia i drenażu wraz z antybiotykami, dlatego nie wymagał testu na przeciwciała heterofilne.
Human immunodeficiency virus (HIV) to kolejna infekcja wirusowa, którą należy rozważyć u pacjenta, która prezentuje się w podobny sposób jak u naszego pacjenta. Zapalenie gardła może występować u pacjentów jako początkowa manifestacja HIV jako część ostrego zespołu retrowirusowego., Zapalenie gardła HIV często objawia się ostro i przypomina zespół podobny do mononukleozy. Ta forma zapalenia gardła zwykle ma przerost migdałków bez wysięków. Zapalenie gardła wywołane wirusem HIV nie było związane z ropniem okołozębowym ani innymi powikłaniami ropnymi. Jednak ważne jest, aby pamiętać u pacjenta z bólem gardła ze względu na wagę diagnozy. Nasz pacjent nie miał odpowiednich czynników ryzyka lub prezentacji na zapalenie gardła HIV dlatego nie był badany.,
wreszcie, zespół Lemierre ' a jest rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu stanem, którego nie można ignorować, szczególnie w przypadku zapalenia gardła z obrzękiem szyi. Zespół Lemierre ' a jest ostrą infekcją jamy ustnej i gardła z wtórnym zakrzepowym zapaleniem żyły szyjnej wewnętrznej wywołanym przez bakterie Fusobacterium necrophorum. Zespół Lemierre ' a może być powikłany zatorami septycznymi, zwłaszcza do mózgu lub płuc. Niestety, najczęściej występuje u młodych i zdrowych pacjentów, którzy mają większą zachorowalność, jeśli hospitalizacja jest opóźniona ., Pacjenci ci często mają wysoką gorączkę (39-41°C) i sztywność, które występują cztery do pięciu dni po wystąpieniu bólu gardła. Inne cechy mogą obejmować kaszel, opłucnowy ból w klatce piersiowej i wysięk opłucnowy. Objawy ropni przerzutowych obejmują zmiany guzkowe w klatce piersiowej, rozedmę płuc, septyczne zapalenie stawów i ropnie tkanek miękkich . Pomimo Rzadkości choroby, częstość występowania zespołu Lemierre ' a wzrasta z nieznanych przyczyn ., Dlatego ważne jest, aby zbadać ten stan w przypadku pogorszenia zapalenia gardła i obrzęku szyi za pomocą tomografii komputerowej, aby zapobiec opóźnieniu hospitalizacji. Nasz pacjent nie jest w odpowiednim wieku dla zespołu Lemierre ' a, a tomografia komputerowa nie wykazała nacieku żyły szyjnej wewnętrznej.
diagnozowanie zapalenia gardła u dorosłych może stać się skomplikowane, zwłaszcza gdy pacjent nie postępuje zgodnie z normalną historią naturalną choroby., Nasz przypadek przypomina nam o znaczeniu zrozumienia historii naturalnej paciorkowcowego zapalenia gardła, a nasze sugerowane wytyczne dostarczają modelu leczenia pacjentów, którzy nie spełniają tych parametrów. Jeśli więcej lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej przestrzegać tych wytycznych, możemy szybko zdiagnozować wczesne powikłania zapalenia gardła u dorosłych.