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Das Ziel der Antikoagulanzientherapie mit Warfarin besteht darin, die niedrigste wirksame Dosis des Arzneimittels zu verabreichen, um das internationale normalisierte Zielverhältnis (INR) aufrechtzuerhalten. Warfarin, ein Vitamin-K-Antagonist, ist ein orales Antikoagulans zur Vorbeugung und Behandlung von Venenthrombosen und deren Verlängerung sowie zur Vorbeugung und Behandlung der thromboembolischen Komplikationen im Zusammenhang mit Vorhofflimmern., Warfarin wurde auch verwendet, um wiederkehrende vorübergehende ischämische Anfälle zu verhindern und das Risiko eines wiederkehrenden Myokardinfarkts zu verringern, aber Daten, die diese Indikationen unterstützen, sind zu diesem Zeitpunkt nicht schlüssig (1).

Warfarin hemmt die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X sowie der natürlich vorkommenden endogenen gerinnungshemmenden Proteine C und S (2). Die gerinnungshemmende und antithrombotische Aktivität von Warfarin hängt von der Clearance funktioneller Gerinnungsfaktoren aus dem systemischen Kreislauf ab, sobald das Arzneimittel verabreicht wurde (2, 3)., Die frühesten Veränderungen der INR werden typischerweise 24 bis 36 Stunden nach Verabreichung der Dosis beobachtet. Die antithrombotische Wirkung von Warfarin ist erst etwa am fünften Therapietag vorhanden, der von der Clearance von Prothrombin abhängt (1, 2).

Der Beginn der Warfarin-Therapie ist eine Herausforderung, da das pharmakodynamische Ansprechen verzögert und schwer vorherzusagen ist. Da Prothrombin eine Halbwertszeit von etwa 50 Stunden hat, sind die Ladungsdosen von Warfarin von begrenztem Wert (4). In der klinischen Praxis laden Dosen (z. B. 7.,5 mg oder mehr pro Tag) von Warfarin kann das Risiko von Blutungskomplikationen des Patienten zu Beginn der Therapie erhöhen, indem die Produktion von funktionellem Faktor VII (2, 5) eliminiert wird. Die Verabreichung von Ladungsdosen kann einen Patienten aufgrund einer starken Erschöpfung des Proteins C in einen hyperkoagulierbaren Zustand versetzen (2). Die Verabreichung einer Belastungsdosis ist eine mögliche Quelle für einen längeren Krankenhausaufenthalt infolge eines dramatischen Anstiegs des INR-Wertes, der die Verabreichung von Vitamin K erforderlich machen kann (5)., Wenn eine schnelle gerinnungshemmende Wirkung erforderlich ist, sollte eine Anfangsdosis Heparin oder ein niedermolekulares Heparin verwendet und etwa 4 bis 5 Tage mit Warfarin überlappt werden. Sobald die INR für mindestens 2 Tage therapeutisch ist, kann die ergänzende Antikoagulationsbehandlung abgebrochen werden (1, 4, 5).

Die Sicherheit und Wirksamkeit der Warfarin-Therapie hängt von der Aufrechterhaltung der INR innerhalb des Zielbereichs für die Indikation ab (Tabelle (Tabelle11)., Wenn ein Patient mit einem oralen Antikoagulans begonnen wird, sollte die INR-Überwachung täglich durchgeführt werden, bis die INR mindestens 2 aufeinanderfolgende Tage im therapeutischen Bereich liegt. Unerwartete Schwankungen der INR bei einem ansonsten stabilen Patienten können auf eine Ernährungsumstellung, schlechte Compliance, nicht offenbarten Drogenkonsum, Alkoholkonsum oder Selbstmedikation zurückzuführen sein (2). Lab error sollte auch für unerwartete Werte berücksichtigt werden.,

Eines der Hauptrisiken der Warfarin-Therapie sind Blutungen, die gut mit INR-Werten korrelieren., Die fünfte Konsensus-Konferenz des American College of Chest Physicians (ACCP) zur antithrombotischen Therapie hat Richtlinien zum Management von Patienten mit hohen INR-Werten mit oder ohne Blutung veröffentlicht (Tabelle (Tabelle22).