scopul terapiei anticoagulante cu warfarină este de a administra cea mai mică doză eficientă de medicament pentru a menține raportul țintă internațional normalizat (INR). Warfarina, un antagonist al vitaminei K, este un anticoagulant oral indicat pentru prevenirea și tratamentul trombozei venoase și extinderea acesteia și prevenirea și tratamentul complicațiilor tromboembolice asociate cu fibrilația atrială., Warfarina a fost, de asemenea, utilizată pentru a preveni atacurile ischemice tranzitorii recurente și pentru a reduce riscul de infarct miocardic recurent, dar datele care susțin aceste indicații sunt neconcludente în acest moment (1).warfarina inhibă sinteza factorilor de coagulare II, VII, IX și X, precum și a proteinelor anticoagulante endogene C și S (2) care apar în mod natural. Activitatea anticoagulantă și antitrombotică a warfarinei depinde de clearance-ul factorilor de coagulare funcționali din circulația sistemică odată ce medicamentul este administrat (2, 3)., Primele modificări ale INR sunt observate de obicei la 24 până la 36 de ore după administrarea dozei. Efectul antitrombotic al warfarinei nu este prezent până la aproximativ a cincea zi de tratament, care depinde de clearance-ul protrombinei (1, 2).
inițierea terapiei cu warfarină este dificilă, deoarece răspunsul farmacodinamic este întârziat și dificil de prezis. Deoarece protrombina are un timp de înjumătățire de aproximativ 50 de ore, dozele de încărcare de warfarină au o valoare limitată (4). În practica clinică, dozele de încărcare (de exemplu, 7.,5 mg sau mai mult pe zi) de warfarină poate crește riscul de complicații hemoragice ale pacientului la începutul tratamentului prin eliminarea producției de factor VII funcțional (2, 5). Administrarea dozelor de încărcare poate pune un pacient într-o stare hipercoagulabilă din cauza unei epuizări severe a proteinei C (2). Administrarea unei doze de încărcare este o posibilă sursă de spitalizare prelungită secundară creșterii dramatice a valorii INR care poate necesita administrarea de vitamina K (5)., Dacă este necesar un efect anticoagulant rapid, trebuie utilizată o doză inițială de heparină sau o heparină cu greutate moleculară mică și suprapusă cu warfarină timp de aproximativ 4 până la 5 zile. Odată ce INR este terapeutic timp de cel puțin 2 zile, tratamentul anticoagulant suplimentar poate fi întrerupt (1, 4, 5).siguranța și eficacitatea terapiei cu warfarină depind de menținerea INR în intervalul țintă pentru indicație (tabel (Tabel11)., Când un pacient este inițiat cu un anticoagulant oral, monitorizarea INR trebuie efectuată zilnic până când INR se încadrează în intervalul terapeutic timp de cel puțin 2 zile consecutive. Fluctuațiile neașteptate ale INR la un pacient altfel stabil s-ar putea datora unei modificări a dietei, respectării necorespunzătoare, consumului de droguri nedivulgate, consumului de alcool sau auto-medicației (2). Eroare de laborator ar trebui să fie, de asemenea, luate în considerare pentru valori neașteptate.,
Tabelul 1
Recomandat intervalul terapeutic de tratament anticoagulant oral*
| Indicații | INR |
| Tratamentul trombozei venoase | 2.0–3.0 |
| Tratamentul embolismului pulmonar | 2.0–3.,0 |
| Profilaxia trombozei venoase (interventii chirurgicale de mare risc) | 2.0–3.0 |
| Prevenirea emboliei sistemice | 2.0–3.0 |
| Tesutul valve cardiace | 2.0–3.0 |
| AMI (prevenirea emboliei sistemice)† | 2.0–3.0 |
| boli de inima Valvulara | 2.0–3.,0 |
| fibrilatie Atriala | 2.0–3.0 |
| Bileaflet valvă mecanică în poziție aortică | 2.0–3.0 |
| valve Mecanice protetice (risc ridicat) | 2.5–3.5 |
| Sistemice recurente emboli | 2.5–3.5 |
*Adaptat de referință 1.,†dacă terapia anticoagulantă orală este aleasă pentru a preveni infarctul miocardic recurent, se recomandă un INR de 2, 5 până la 3, 5, în concordanță cu recomandările Administrației pentru alimente și medicamente.AMI indică infarct miocardic acut; INR, raport normalizat internațional.unul dintre riscurile majore ale terapiei cu warfarină este sângerarea, care se corelează bine cu valorile INR., Conferința consensuală a Colegiului American al medicilor toracici (ACCP) privind terapia antitrombotică a publicat orientări privind gestionarea pacienților cu valori ridicate ale INR cu sau fără sângerare (tabel (Table22).
Tabelul 2
Managementul supratherapeutic valorile INR*
| INR | Pacientul situație | Actiune |
| 3.,1-5.0 | fără sângerare sau nevoie de inversare rapidă (adică nu este nevoie de intervenție chirurgicală) | omiteți următoarele doze de warfarină și/sau reîncepeți la doze mai mici atunci când INR se apropie de intervalul dorit. Dacă INR este doar minim peste interval, nu poate fi necesară reducerea dozei. |
| 5.1–9.,0 | Nici o sângerare sau nevoie de inversare rapidă | Omite următoarele 1-2 doze, monitorizarea INR mai frecvent, și restart la doze mai mici atunci când INR abordări intervalul țintă sau omite doza și să dea 1-2.5 mg vitamina K1 oral (utilizați această opțiune dacă pacientul are factor de risc pentru sângerare)., |
| Nici o sângerare, dar inversare necesare pentru chirurgie sau stomatologie extracție în termen de 24 de ore | Vitamina K1 2-4 mg pe cale orală (inversare de așteptat în termen de 24 de ore); da additional1–2 mg dacă INR rămâne ridicat la 24 de ore. | |
| 9.1–20.0 | fără sângerare | Opriți warfarina; administrați vitamina K1 3-5 mg pe cale orală; urmați îndeaproape INR; repetați vitamina K1 dacă este necesar., Reevaluați necesitatea și doza de warfarină atunci când INR se apropie de intervalul dorit. |
| inversare Rapidă este necesar (>20.0) | hemoragii Grave sau majore warfarina supradozaj | Stop warfarina; dă-vitamina K1 10 mg, administrată prin perfuzie IV lentă. Poate repeta vitamina K1 la fiecare 12 ore și să dea transfuzie de plasmă proaspătă sau concentrat complex de protrombină după cum este necesar. Când este cazul, heparina poate fi administrată până când pacientul devine receptiv la warfarină., |
| Viața în pericol sângerare | Înlocuiți cu complex protrombinic și dă-10 mg de vitamina K1 și prin perfuzie. Poate repeta dacă este necesar. |
*De referință 1.