Jennifer Michaels, DVM, DACVIM (Neurologie)
angell.org/neurology
617-541-5140
Steroid responzivní meningitis-arteritis (SRMA) je imunitní zprostředkované zánětlivé onemocnění primárně postihující leptomeninges a související tepen. Ačkoli existuje řada synonym (polyarteritida, syndrom bolesti beagle,aseptická hnisavá meningitida atd.), SRMA je zavedená a nejpoužívanější nomenklatura, která také nejpřesněji představuje patologické a klinické rysy onemocnění., Ačkoli existují dvě formy onemocnění, tento článek se zaměří na akutní formu SRMA, protože je nejběžnější. Důležité klinické, patologické a prognostické rozdíly týkající se chronické formy SRMA jsou uvedeny na konci článku.
SRMA se nejčastěji vyskytuje u psů ve věku 6-18 měsíců, i když hlášené věkové rozmezí je kdekoli od 12 týdnů do 6+ let. Zatímco jakékoliv plemeno může být ovlivněna, včetně smíšené plemeno psů, nejčastěji postižená plemena patří Boxerky, Bígl, Bernský salašnický Psi, a Weimaraners.,
Akutní SRMA se vyznačuje tím, hluboké krční bolest s ochranou krku a shrbený držení těla (Obrázek 1-A), strnulostí, letargie, inappetance, a horečka. Je zajímavé, že neurologické vyšetření je nejčastěji normální, s výjimkou příznaků bolesti. Přestože SRMA primárně vede k meningitidě, může se vyskytnout současně s polyartritidou zprostředkovanou imunitou, což vede k klinickým nálezům bolesti kloubů a výpotku.,
Clinicopathologic nálezy mohou zahrnovat zánětlivý leukogram vyznačuje potenciálně označen neutrofilie +/- levý shift, hypoalbuminémie, a hyperglobulinemia. Diagnóza je obvykle potvrzena analýzou mozkomíšního moku (CSF). CSF může být hrubě abnormální se oblačnost sekundární k výrazně zvýšené nucleated buněk a/nebo proteinu (Obrázek 1-C & D), nebo růžové nebo červené zabarvení nebo xanthochromia (žluté zabarvení) sekundární k akutní nebo chronické krvácení., Cytologie CSF vykazuje charakteristickou neutrofilní pleocytózu s procentem neutrofilů často nad 80%. Neutrofily jsou obvykle nedegenerované (Obrázek 1-B). Na pleocytózou je často označeny, často v několika set do tisíce jaderných buněk/mikrolitr (normální < 5 buněk/mikrolitr).,
i když MRI může být užitečná pro vyloučení jiných stavů, které se mohou objevit klinicky podobné jako jiné imunitní zprostředkované onemocnění, jako granulomatózní meningoencephalomyelitis (GME) nebo bakteriální meningitida, my (Angell Neurologie služba) častokrát nedoporučujeme MRI. Tak často jsou případy SRMA přítomny s“ klasickým “ signalizací, klinickými příznaky a klinickými patologickými (včetně CSF) abnormalitami. U většiny pacientů s SRMA je MRI normální nebo jen mírně abnormální s mírným zvýšením meningeálního kontrastu., Z tohoto důvodu se při konzistentním klinickém obrazu obvykle provádí kohoutek CSF bez souběžné MRI.
nedávno bylo použito měření hladin sérového C-reaktivního proteinu (CRP) a sérového a CSF IgA pro pomoc při diagnostice SRMA. Posouzení těchto zánětlivých markerů může být užitečné při rozlišování SRMA od jiných nemocí, které mohou způsobit podobné klinické příznaky (jako je GME nebo bakteriální meningitidy). Zejména CRP v séru může být také užitečné při sledování účinnosti léčby a relapsu., To je zvláště výhodné pro pacienty s SRMA, kde byla historicky vyžadována opakovaná analýza CSF pro sledování.
Obrázek 1. A) pes s charakteristickým vzhledem silné bolesti krku typické pro SRMA včetně nízké hlavy a kyfózy. B) Typické CSF cytologické nálezy u akutní SRMA včetně vysoké hustoty buněk s > 80% non-degenerované neutrofily. C) Normální CSF. Všimněte si vzhledu podobného vodě a schopnosti číst text prostřednictvím vzorku. D) CSF shromážděné od mladistvého Bernského salašnického psa se SRMA., Všimněte si zakaleného vzhledu, který způsobuje zakrytí textu na pozadí. Zákal je společný hrubý nález v mozkomíšním MOKU s velmi vysokou nucleated buněk nebo bílkoviny úrovni jako ty, které viděl s SRMA.
léčba SRMA se točí především kolem imunosupresivních steroidů, typicky prednison nebo prednisolon, při počáteční dávce 4 mg / kg / den. Protože léčba je obvykle zahájena v nemocnici, dexamethason fosforečnan sodný se často podává intravenózně po dobu prvních několika dnů léčby v dávce 0.,4 mg / kg / den, i když to není nutné u mírně postižených pacientů,které lze zvládnout ambulantně. Po 2-3 dnech (nebo po zlepšení klinických příznaků) se dávka sníží na 0, 2 mg/kg/den dexamethasonu (nebo 2 mg/kg/den prednisonového ekvivalentu). Většina psů projeví dramatické zlepšení klinických příznaků během 1-3 dnů. Léčba kortikosteroidy pak pokračuje po dobu minimálně 6 měsíců (častěji až 9-12 měsíců) s postupným snižováním dávky každých 6-8 týdnů., Pravidelné překontrolovat prohlídky každých 4-8 týdnů spolu s pravidelným CBC a chemie kontrolní panel je doporučují, aby se zajistilo, že pacienti jsou tolerovat dlouhodobé léčby steroidy, stejně jako aby se pro identifikaci časné příznaky relapsu. SRMA je jedním z mála imunitně zprostředkovaných neurologických onemocnění, které je často léčeno samotnými steroidy. Mnoho neurologů přidá sekundární imunomodulační léky (jako je mykofenolát, leflunomid nebo cytarabin arabinosid) pouze v případech refrakterního onemocnění nebo relapsu., Někteří neurologové však dávají přednost zahájení kombinované terapie na počátku léčby. V současné době neexistují žádné důkazy, které by podporovaly jeden přístup nad druhým.
včasná diagnóza a léčba SRMA je rozhodující pro úspěšné dlouhodobé řízení. Celkově je prognóza SRMA spravedlivá k dobrému. Většina psů (80-100%) reaguje na počáteční léčbu imunosupresivními kortikosteroidy. Zatímco počáteční míra odezvy je vynikající, 20-32% psů utrpí během svého života alespoň 1 relaps., Obvykle k tomu dochází po ukončení léčby kortikosteroidy s klinickými příznaky opakujícími se mediánem 8-28 dnů po ukončení léčby. Existují zprávy o relapsu psů až do 1,5-2 let po ukončení léčby. Ačkoli méně časté, až 10-15% psů bude trpět relapsem, zatímco ještě na terapii kortikosteroidy. Naštěstí velká část psů, kteří trpí relaps bude pozitivně reagovat na opětovné zahájení léčby steroidy +/- přidání sekundární imunomodulační léky., Psi, kteří trpí relaps může být úspěšně odstavena mimo léčby po dlouhodobé terapii; nicméně, mnoho bude vyžadovat určitý stupeň celoživotní terapie ke kontrole jejich nemoci.
bylo provedeno několik studií zaměřených na možné spouštěče, včetně demografických, sociálních, environmentálních a lékařských faktorů. Plemeno bylo jediným významným predisponujícím faktorem (viz výše uvedená plemena). Další faktory, včetně roční doby, geografie, pohlaví, kastrovaného stavu, infekčních onemocnění a souběžných onemocnění, nebyly významně korelovány s vývojem nebo rizikem SRMA., Zvláštní význam, jedna studie se konkrétně hodnotí riziko spojené s očkováním a identifikována žádná korelace mezi typem nebo načasování očkování a riziko vzniku SRMA.
jak bylo uvedeno výše, existují dvě formy SRMA. Tento článek se zaměřil na běžnější akutní formu. Chronická SRMA, druhá forma, se obvykle vyvíjí v důsledku prodloužené doby diagnostiky, nedostatečné léčby nebo po relapsu akutního onemocnění., Klinicky se pacienti s chronickým SRMA často vyskytují s neurologickými deficity, jako je paréza, ataxie a/nebo deficity kraniálního nervu, kromě bolesti děložního čípku. Klinikopatologické nálezy jsou podobné akutní formě s výjimkou zjištění analýzy CSF. Změny v počtu nukleovaných buněk s chronickým SRMA jsou obvykle méně dramatické pouze s mírným a středním zvýšením. Kromě toho cytologické abnormality sestávají z převážně mononukleárních nebo smíšených buněčných populací, které odpovídají chroničtějšímu zánětu., MRI se častěji doporučuje pro psy s chronickým SRMA, protože klinické příznaky a klinikopatologické nálezy jsou méně patognomonické a blíže napodobují příznaky jiných onemocnění CNS, zejména jiných imunitně zprostředkovaných onemocnění, jako je GME. Léčba chronické SRMA je stále zakořeněna v dlouhodobé imunosupresivní kortikosteroidní terapii; přidání sekundární imunomodulační terapie se však téměř všeobecně doporučuje., Na základě mé osobní zkušenosti je prognóza s chronickým SRMA méně příznivá s vyšší mírou refrakterního onemocnění, relapsem během léčby a selháním léčby, i když to nebylo v literatuře zdokumentováno.
stručně řečeno, SRMA je poměrně časté imunitně zprostředkované onemocnění primárně postihující plen s výsledkem, označené krční bolest, letargie, horečka a +/- další klinické abnormality., Signalizace pacienta a klinické a klinickopatologické abnormality jsou často klasické, zejména v akutní formě SRMA, což umožňuje relativně přímou diagnózu. Léčba se zaměřuje na dlouhodobou imunosupresivní terapii kortikosteroidy s celkovou dobrou prognózou s vhodnou léčbou. Včasná identifikace klinické příznaky v souladu s SRMA rychlé postoupení nebo konzultace s neurologem je rozhodující pro maximalizaci účinnosti léčby a celkovou prognózu., Selhání adekvátní, včasné léčby může vést k rozvoji chronické formy SRMA, která je obtížnější diagnostikovat a podle mého názoru léčit.
Rose JH, Kwiatkowska M, Henderson ER, et al. Dopad demografických, sociálních a environmentálních faktorů na vývoj meningitidy reagující na steroidy-arteritidy (SRMA) ve Spojeném království. J Vet Stážista Med. (2014). 28: 1199-1202.
Tipold A, Schatzberg SJ. Aktualizace steroidní citlivé meningitidy-arteritida. J Sm Anim Pract. (2010). 51: 150-154.