door Jennifer Michaels, DVM, DACVIM (Neurologie)
angell.org/neurology
617-541-5140
steroïde responsieve meningitis-arteritis (SRMA) is een immuungemedieerde ontstekingsziekte die voornamelijk de leptomeninges en geassocieerde slagaders aantast. Hoewel er een verscheidenheid aan Synoniemen (polyarteritis, beagle pijnsyndroom, aseptische suppuratieve meningitis, enz.), Is SRMA de gevestigde en wijdst gebruikte nomenclatuur die ook het nauwkeurigst de pathologische en klinische eigenschappen van de ziekte vertegenwoordigt., Hoewel er twee vormen van de ziekte zijn, zal dit artikel zich op de scherpe vorm van SRMA concentreren aangezien het gemeenschappelijkst is. Belangrijke klinische, pathologische, en prognostische verschillen met betrekking tot de chronische vorm van SRMA worden gepresenteerd aan het einde van het artikel.
SRMA wordt het vaakst gezien bij honden in de leeftijd van 6-18 maanden, hoewel de gerapporteerde leeftijd varieert van 12 weken tot 6+ jaar. Terwijl elk ras kan worden beïnvloed, met inbegrip van gemengde rassen honden, de meest getroffen rassen omvatten Boxers, Beagles, Berner Berghonden, en Weimaraners.,
Acute SRMA wordt gekenmerkt door ernstige cervicale pijn met het bewaken van de nek en gebogen houding (figuur 1-A), stijve gang, lethargie, gebrek aan eetlust en koorts. Interessant is dat het neurologisch onderzoek meestal normaal is, behalve voor tekenen van pijn. Hoewel SRMA voornamelijk resulteert in meningitis, kan het gelijktijdig optreden met immuungemedieerde polyartritis, wat leidt tot klinische bevindingen van gewrichtspijn en effusie.,
Clinicopathologische bevindingen kunnen een inflammatoir leukogram omvatten dat gekarakteriseerd wordt door een mogelijk uitgesproken neutrofilia +/- linker verschuiving, hypoalbuminemie en hyperglobulinemie. De diagnose wordt meestal bevestigd met analyse van cerebrospinale vloeistof (CSF). Liquor kan ernstig abnormaal zijn met vertroebeling secundair aan duidelijk verhoogd aantal kerncellen en/of eiwit (figuur 1-C & D) of een roze of rode verkleuring of xanthochromie (gele verkleuring) secundair aan acute of chronische bloeding., Cytologie van CSF vertoont een karakteristieke neutrofiele pleocytose met een neutrofielpercentage dat vaak hoger is dan 80%. De neutrofielen zijn doorgaans niet-gedegenereerd (figuur 1-B). De pleocytose is vaak gemarkeerd, vaak in de enkele honderden tot duizenden kerncellen / microliter (normaal < 5 cellen/microliter).,
hoewel MRI nuttig kan zijn om andere aandoeningen uit te sluiten die klinisch vergelijkbaar kunnen lijken, zoals andere immuungemedieerde ziekten zoals granulomateuze meningoencephalomyelitis (GME) of bacteriële meningitis, bevelen wij (de Angell Neurology service) vaak geen MRI aan. Zo vaak, SRMA gevallen aanwezig met “klassieke” signalering, klinische symptomen, en clinicopathologic (met inbegrip van CSF) afwijkingen. Bij de meeste SRMA-patiënten is MRI normaal of slechts licht abnormaal met een lichte verbetering van het meningeale contrast., Om deze reden, met een consistent klinisch beeld, wordt typisch een CSF tap zonder gelijktijdige MRI uitgevoerd.
meer recentelijk zijn metingen van serum-C-reactief eiwit (CRP) en serum-en CSF-Iga-spiegels gebruikt om de diagnose van SRMA te ondersteunen. Beoordeling van deze ontstekingsmarkers kan nuttig zijn om SRMA te onderscheiden van andere ziekten die vergelijkbare klinische symptomen kunnen veroorzaken (zoals GME of bacteriële meningitis). Serum CRP in het bijzonder kan ook nuttig zijn bij het monitoren van de werkzaamheid van de behandeling en recidief., Dit is met name van belang voor SRMA-patiënten, waar in het verleden herhaalde CSF-analyse nodig was voor monitoring.
figuur 1. A) een hond met het karakteristieke uiterlijk van ernstige nekpijn typisch voor SRMA met inbegrip van lage hoofd vervoer en kyfose. B) typische cytologische bevindingen in CSF met acute SRMA, waaronder hoge celdichtheid met > 80% niet-gedegenereerde neutrofielen. C) normaal CB. Let op het waterachtige uiterlijk en de mogelijkheid om tekst door het monster te lezen. D) CSF verzameld bij een jonge Berner Berghond met SRMA., Let op het bewolkte uiterlijk waardoor tekst op de achtergrond wordt verduisterd. Troebelheid is een gemeenschappelijke bruto bevinding in CSF met zeer hoge kernceltelling of eiwitniveau zoals die gezien met SRMA.
de behandeling van SRMA draait voornamelijk om immunosuppressieve steroïden, meestal prednison of prednisolon, met een startdosis van 4 mg/kg/dag. Aangezien de behandeling meestal in het ziekenhuis wordt gestart, wordt dexamethasonenatriumfosfaat vaak intraveneus toegediend gedurende de eerste paar dagen van de behandeling in een dosis van 0.,4 mg / kg / dag, hoewel dit niet nodig is bij mild getroffen patiënten die op een poliklinische basis kunnen worden behandeld. Na 2-3 dagen (of wanneer de klinische symptomen zijn verbeterd) wordt de dosis verlaagd tot 0,2 mg/kg/dag dexamethason (of 2 mg/kg/dag prednison-equivalent). De meeste honden zullen vertonen dramatische verbetering van de klinische symptomen binnen 1-3 dagen. Behandeling met corticosteroïden wordt dan voortgezet gedurende minimaal 6 maanden (vaker tot 9-12 maanden) met een geleidelijke afbouw van de dosering elke 6-8 weken., Regelmatig opnieuw onderzoeken om de 4-8 weken samen met regelmatige CBC en chemie panel monitoring wordt aanbevolen om ervoor te zorgen dat patiënten verdraagt langdurige steroïde therapie evenals om identificatie van vroege tekenen van terugval mogelijk te maken. SRMA is één van de weinig immuun-bemiddelde neurologische ziekten die vaak met steroïden alleen wordt behandeld. Veel neurologen zullen een secundaire immunomodulerende medicijnen toe te voegen (zoals mycofenolaat, leflunomide, of cytarabine arabinoside) alleen in gevallen van refractaire ziekte of terugval., Sommige neurologen geven er echter de voorkeur aan de combinatietherapie te starten bij het begin van de behandeling. Momenteel is er geen bewijs dat de ene benadering boven de andere ondersteunt.een vroege diagnose en behandeling van SRMA is cruciaal voor een succesvolle langetermijnbehandeling. Over het algemeen is de prognose voor SRMA redelijk tot goed. De meerderheid van de honden (80-100%) reageert op een initiële behandeling met immunosuppressieve corticosteroïden. Terwijl de initiële respons is uitstekend, 20-32% van de honden zal lijden ten minste 1 terugval tijdens hun leven., Dit treedt meestal op na het staken van de behandeling met corticosteroïden, waarbij de klinische symptomen zich herhalen met een mediaan van 8-28 dagen na het staken van de behandeling. Er zijn meldingen van honden die tot 1,5 – 2 jaar na het staken van de behandeling terugvallen. Hoewel minder vaak, tot 10-15% van de honden zal lijden aan een terugval, terwijl nog steeds op corticosteroïde therapie. Gelukkig, een groot deel van de honden die lijden aan een terugval zal positief reageren op re-initiatie van steroïde therapie + / – toevoeging van een secundaire immunomodulerende medicatie., Honden die lijden aan een terugval kan met succes worden gespeend off van de behandeling na langdurige therapie; echter, veel zal vereisen een zekere mate van levenslange therapie om hun ziekte te beheersen.
verschillende studies zijn uitgevoerd naar mogelijke triggers, waaronder demografische, sociale, milieu-en medische factoren. Ras was de enige significante predisponerende factor (zie rassen hierboven vermeld). Andere factoren zoals tijd van het jaar, geografie, geslacht, onzijdig status, infectieziekten, en gelijktijdige ziekten waren niet significant gecorreleerd met de ontwikkeling of het risico van SRMA., Van bijzonder belang is dat in één studie specifiek het risico van vaccinatie werd geëvalueerd en geen correlatie werd vastgesteld tussen type of tijdstip van vaccinatie en het risico op het ontwikkelen van SRMA.
zoals hierboven vermeld, zijn er twee vormen van SRMA. Dit artikel is gericht op de meer voorkomende acute vorm. Chronische SRMA, de tweede vorm, ontwikkelt zich typisch als gevolg van verlengde tijd aan diagnose, ontoereikende behandeling, of na terugval van scherpe ziekte., Klinisch, presenteren patiënten met chronische SRMA vaak met neurologische tekorten zoals parese, ataxie, en / of schedelzenuw tekorten naast cervicale pijn. Clinicopathologische bevindingen zijn vergelijkbaar met de acute vorm, met uitzondering van de bevindingen van de CSF-analyse. De veranderingen in kernceltelling met chronische SRMA zijn typisch minder dramatisch met slechts mild – gematigde verhogingen. Bovendien bestaan cytologische afwijkingen voornamelijk uit mononucleaire of gemengde celpopulaties die wijzen op een meer chronische ontsteking., MRI wordt vaker aanbevolen voor honden met chronische SRMA als de klinische symptomen en clinicopathologische bevindingen zijn minder pathognomonic en meer nauw na te bootsen die van andere CZS-ziekten, met name andere immuungemedieerde ziekten zoals GME. De behandeling van chronische SRMA is nog geworteld in immunosuppressive corticosteroid therapie op lange termijn; nochtans, wordt de toevoeging van secundaire immunomodulatory therapie bijna universeel geadviseerd., Op basis van mijn persoonlijke ervaring, prognose met chronische SRMA is minder gunstig met een hoger percentage van refractaire ziekte, terugval tijdens de behandeling, en falen van de behandeling, hoewel dit niet is gedocumenteerd in de literatuur.
samengevat is SRMA een relatief veel voorkomende immuungemedieerde ziekte die voornamelijk de hersenvliezen aantast, met als gevolg uitgesproken cervicale pijn, lethargie en koorts +/- andere klinische afwijkingen., De signalement van de patiënt en klinische en clinicopathologic abnormaliteiten zijn vaak klassiek, vooral in de scherpe vorm van SRMA, die voor een vrij duidelijke diagnose toestaan. De behandeling is gericht op langdurige immunosuppressieve corticosteroïdentherapie met een over het algemeen goede prognose met een geschikte behandeling. Vroege identificatie van klinische symptomen consistent met SRMA met onmiddellijke verwijzing of overleg met een neuroloog is van cruciaal belang voor het maximaliseren van de werkzaamheid van de behandeling en de algehele prognose., Het falen van adequate, vroege behandeling kan resulteren in de ontwikkeling van de chronische vorm van SRMA die moeilijker te diagnosticeren en, naar mijn mening, te behandelen is.
Rose JH, Kwiatkowska M, Henderson ER, et al. De impact van demografische, sociale en omgevingsfactoren op de ontwikkeling van steroïde-responsieve meningitis-arteritis (SRMA) in het Verenigd Koninkrijk. J Vet Intern Med. (2014). 28: 1199-1202.
Tipold A, Schatzberg SJ. Een update over steroïde responsieve meningitis-arteritis. J Sm Anim Pract. (2010). 51: 150-154.