¿Cuál es la relación entre las convulsiones y la disfunción cerebral? Debido a que las convulsiones y la epilepsia representan síntomas de un trastorno subyacente, en lugar del trastorno en sí, su relación con la función cognitiva es variable. Aunque entre el 0,5% y el 1% de la población sufre convulsiones recurrentes, la mayoría lleva vidas productivas., En algunos casos, la función cognitiva anormal coincide con la actividad convulsiva porque ambos representan diferentes manifestaciones fenotípicas de la etiología subyacente, como en condiciones de desarrollo difusas como los trastornos de agiria-pachygiria. El deterioro cognitivo también ocurre durante y después del ictus, y puede acompañar el tratamiento con medicamentos antiepilépticos. Se plantean dos preguntas importantes: ¿las convulsiones causan directamente daño cerebral y aumentan la epileptogenicidad?, Si las convulsiones causan una disfunción cerebral progresiva o epileptogénica, entonces se indica una intervención temprana para el control de las convulsiones con el fin de prevenir una mayor lesión cerebral.
una serie de estudios experimentales con animales y de imágenes clínicas apoyan la idea de que las convulsiones por sí mismas causan daño cerebral (1). Los modelos animales experimentales han demostrado que las convulsiones límbicas intensas resultan en un patrón de daño del hipocampo similar a la esclerosis del hipocampo., Se han reportado cambios similares en las imágenes en el hipocampo humano después de convulsiones prolongadas no febriles o febriles; el hipocampo inicialmente se vuelve agrandado e hiperintenso, y luego se atrofia más tarde. Varios estudios de imagen por RM han correlacionado la atrofia hipocampal con la duración de la epilepsia. El volumen de materia gris se ha correlacionado negativamente con la duración de las convulsiones, lo que sugiere que los cambios neocorticales pueden ser una consecuencia de las convulsiones. Un estudio encontró que las convulsiones generalizadas parecen causar disfunción cerebral progresiva en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal., Las convulsiones generalizadas frecuentes se correlacionaron con la disfunción metabólica bilateral del lóbulo temporal mediante espectroscopia de RM y la atrofia ipsilateral mediante volumetría de RM.
Cuando la actividad convulsiva es notablemente prolongada, como en status epilepticus, el daño cerebral puede ocurrir rápidamente y ser profundo. Los estudios histológicos de modelos humanos y animales han demostrado que el daño cerebral afecta principalmente al hipocampo, la amígdala y la corteza piriforme; la corteza cerebral, la corteza cerebelosa y el tálamo se ven afectados en menor medida., Las imágenes de RM con TRs largos han mostrado cambios hiperintensos regionales que ocurren durante o inmediatamente después del inicio de la actividad convulsiva en humanos con estado epiléptico (2). Estos cambios generalmente se resuelven con el tiempo, seguidos de cambios atróficos regionales.
el estado epiléptico también se puede evaluar mediante imágenes por RM ponderada por difusión y mediciones del coeficiente de difusión aparente (ADC) (2, 3)., Aunque una serie de estudios describen estas relaciones en detalle, los informes de Men et al (a clinical case report, página 1837) y Wall et al (an animal study, página 1841) en la edición actual del AJNR mejoran nuestro conocimiento por su maravillosa correlación con los hallazgos histopatológicos. Si bien se han notificado cambios de difusión en seres humanos con estado epiléptico, hay una escasez de correlación histopatológica (2). Con respecto a los modelos animales de estado epiléptico, los cambios de difusión están bien documentados., Sin embargo, no se han descrito cambios secuenciales y correlativos de difusión patológica durante las primeras 24 horas después del inicio del estado epiléptico, según lo proporcionado por Wall et al. Los estudios correlativos son imperativos para que entendamos lo que realmente representan los hallazgos de imágenes inducidas por convulsiones y, a su vez, la fisiopatología de este tipo de daño cerebral.
¿Cuál es la comprensión actual de los cambios de difusión inducidos por status epilepticus?, En las regiones de actividad convulsiva se observan disminuciones transitorias en el ADC (y aumento de los cambios de señal en las imágenes ponderadas por difusión), generalmente acompañadas de cambios de señal hiperintensos en las imágenes de TR largo. Las regiones con disminución de la ADC corresponden a regiones de anormalidades transitorias, de perfusión aumentada y de EEG. Las regiones más afectadas son la amígdala, la corteza piriforme y el hipocampo. La corteza cerebral, la corteza cerebelosa y el tálamo están involucrados en menor medida., En modelos animales, las disminuciones de ADC ocurren tan pronto como 1 hora después del estado epiléptico, se vuelven más pronunciadas aproximadamente a las 24 horas y luego se normalizan durante la semana siguiente (3). En los seres humanos, el curso del tiempo está menos bien definido, pero también parece ser transitorio. Los cambios de difusión, acompañados por cambios de señal en las imágenes ponderadas en T2, generalmente se resuelven cuando se toman imágenes semanas después y se produce atrofia. Los cambios de señal hiperintensos en las imágenes de TR largo pueden persistir, especialmente en el hipocampo y la amígdala., Estos cambios agudos se pueden diferenciar de los causados por el accidente cerebrovascular mediante el uso de técnicas de imagen por RM ponderada por perfusión. A diferencia de los casos de accidente cerebrovascular, hay un aumento focal en el volumen sanguíneo cerebral regional y un aumento del tiempo medio de tránsito.
los cambios de difusión parecen deberse a cambios inducidos por convulsiones en la permeabilidad de la membrana celular y la homeostasis iónica, con una elevación resultante de potasio extracelular y una afluencia de sodio y calcio. La hinchazón de las neuronas y las células gliales se produce cuando el agua libre sigue rápidamente el gradiente osmótico en las células., Se cree que los valores de ADC aumentan debido al rápido cambio del agua de los compartimentos extracelulares al entorno intracelular más restrictivo. Las mediciones de T2 se prolongan debido al aumento del contenido de agua. La hinchazón de las células puede conducir a edema celular irreversible, resultando en necrosis neuronal selectiva como se describe por Wall et al y Suleyman et al., A medida que las células se Lisan, los valores de ADC se normalizan con el tiempo y las imágenes por RMN revelan cambios atróficos
mientras que ahora hay abundante evidencia de que el estado epiléptico es perjudicial para el tejido cerebral, y que las imágenes ponderadas por difusión (y los mapas de ADC) pueden documentar este daño, quedan varias preguntas. ¿La difusión anormal (y los valores de ADC) siempre significan la muerte neuronal subsiguiente? La respuesta parece ser no para la corteza retrospenial, según Wall et al., Los informes de casos de cambios de difusión transitorios inducidos por convulsiones sin cambios asociados en T2 también pueden representar casos de cambios celulares reversibles. ¿Cuál es la explicación de los cambios de ADC en el hipocampo en el estudio de Wall et al? La respuesta no está clara. El ADC aumenta en la amígdala y la corteza piriforme en el modelo pilocarpino de status epiléptico según lo reportado por Wall et al y el modelo de ácido kaínico reportado por otros (3). Sin embargo, Wall et al reportan una disminución en los valores de ADC hipocampal, mientras que aquellos que usan el modelo de ácido kaínico reportan un aumento., La explicación proporcionada por los autores no parece ser suficiente.
nuestra comprensión de la patogénesis de las convulsiones es todavía incompleta, pero los estudios que correlacionan los hallazgos de imágenes con el microambiente celular (como los informes en esta revista) ayudarán a llenar los vacíos.