el objetivo de la terapia anticoagulante con warfarina es administrar la dosis efectiva más baja del medicamento para mantener el índice normalizado internacional (INR) objetivo. La warfarina, antagonista de la vitamina K, es un anticoagulante oral indicado para la prevención y tratamiento de la trombosis venosa y su extensión y la prevención y tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas a la fibrilación auricular., La warfarina también se ha utilizado para prevenir ataques isquémicos transitorios recurrentes y para reducir el riesgo de infarto de miocardio recurrente, pero los datos que apoyan estas indicaciones no son concluyentes en este momento (1).
la warfarina inhibe la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como las proteínas anticoagulantes endógenas naturales C y S (2). La actividad anticoagulante y antitrombótica de la warfarina depende de la eliminación de los factores de coagulación funcionales de la circulación sistémica una vez que se administra el medicamento (2, 3)., Los primeros cambios en el INR se observan normalmente de 24 a 36 horas después de la administración de la dosis. El efecto antitrombótico de la warfarina no está presente hasta aproximadamente el quinto día de tratamiento, que depende del aclaramiento de la protrombina (1, 2).
el inicio del tratamiento con warfarina es un reto, ya que la respuesta farmacodinámica se retrasa y es difícil de predecir. Debido a que la protrombina tiene una vida media de alrededor de 50 horas, Las dosis de carga de warfarina son de valor limitado (4). En la práctica clínica, dosis de carga (por ejemplo, 7.,5 mg o más por día) de warfarina puede aumentar el riesgo del paciente de complicaciones hemorrágicas al inicio del tratamiento al eliminar la producción de factor funcional VII (2, 5). La administración de dosis de carga puede colocar al paciente en un estado hipercoagulable debido a una depleción grave de la proteína C (2). La administración de una dosis de carga es una posible fuente de hospitalización prolongada secundaria a aumentos dramáticos en el valor de INR que pueden requerir la administración de vitamina K (5)., Si se requiere un efecto anticoagulante rápido, se debe utilizar una dosis inicial de heparina o una heparina de bajo peso molecular y superponerse con warfarina durante aproximadamente 4 a 5 días. Una vez que el INR es terapéutico durante al menos 2 días, se puede interrumpir el tratamiento anticoagulante suplementario (1, 4, 5).
la seguridad y la eficacia del tratamiento con warfarina dependen de que el INR se mantenga dentro del rango objetivo para la indicación (Tabla (Tabla 11)., Cuando se inicia el tratamiento con un anticoagulante oral, se debe realizar una monitorización diaria del INR hasta que el INR esté dentro del intervalo terapéutico durante al menos 2 días consecutivos. Las fluctuaciones inesperadas en el INR en un paciente estable podrían deberse a un cambio en la dieta, cumplimiento deficiente, uso no revelado de drogas, consumo de alcohol o automedicación (2). El error de laboratorio también debe considerarse para valores inesperados.,
la Tabla 1
intervalo terapéutico Recomendado para el tratamiento anticoagulante oral*
| la Indicación | INR |
| Tratamiento de la trombosis venosa | 2.0–3.0 |
| el Tratamiento de la embolia pulmonar | 2.0–3.,0 |
| la Profilaxis de la trombosis venosa (cirugía de alto riesgo) | 2.0–3.0 |
| la Prevención de la embolia sistémica | 2.0–3.0 |
| Tejido válvulas del corazón | 2.0–3.0 |
| AMI (para prevenir la embolia sistémica)† | 2.0–3.0 |
| la enfermedad cardíaca Valvular | 2.0–3.,0 |
| la fibrilación Auricular | 2.0–3.0 |
| Bileaflet mecánico de la válvula en posición aórtica | 2.0–3.0 |
| prótesis Mecánicas (de alto riesgo) | 2.5–3.5 |
| Sistémica recurrente embolia | 2.5–3.5 |
*Adaptado de la referencia 1.,
†si se opta por la terapia anticoagulante oral para prevenir el infarto de miocardio recurrente, se recomienda un INR de 2,5 a 3,5, de acuerdo con las recomendaciones de la Food and Drug Administration.
IAM indica infarto agudo de miocardio; INR: International normalized ratio.
uno de los principales riesgos de la terapia con warfarina es el sangrado, que se correlaciona bien con los valores de INR., La Quinta Conferencia de consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) sobre terapia antitrombótica ha publicado directrices sobre el manejo de pacientes con valores altos de INR Con o sin sangrado (tabla (Tabla22).
Tabla 2
la Gestión de supratherapeutic INR valores*
| INR | situación del Paciente | Acción |
| 3.,1-5.0 | sin sangrado o necesidad de reversión rápida (es decir, sin necesidad de cirugía) | omita las siguientes dosis de warfarina y/o reinicie a una dosis más baja cuando el INR se aproxime al rango deseado. Si el INR está mínimamente por encima del rango, no puede ser necesaria una reducción de la dosis. |
| 5.1–9.,0 | sin sangrado o necesidad de reversión rápida | omita las siguientes 1-2 dosis, controle el INR Con más frecuencia y reinicie a una dosis más baja cuando el INR se aproxime al rango objetivo u omita la dosis y administre 1-2, 5 mg de vitamina K1 por vía oral (use esto si el paciente tiene un factor de riesgo de sangrado)., |
| sin sangrado pero se necesita reversión para cirugía o extracción dental dentro de las 24 horas | vitamina K1 2-4 mg por vía oral (reversión esperada dentro de las 24 horas); administre 1-2 mg adicionales si el INR permanece alto a las 24 horas. | |
| 9.1–20.0 | No hay sangrado | Dejar de warfarina; dar vitamina K1 3-5 mg por vía oral; seguir estrechamente el INR; repita la vitamina K1 si es necesario., Reevaluar la necesidad y la dosis de warfarina cuando INR enfoques rango deseable. |
| se requiere una reversión rápida (> 20.0) | sangrado grave o sobredosis importante de warfarina | Detener la warfarina; administrar vitamina K1 10 mg mediante infusión intravenosa lenta. Puede repetir la vitamina K1 cada 12 horas y dar transfusión de plasma fresco o concentrado de complejo de protrombina según sea necesario. Cuando sea apropiado, se puede administrar heparina hasta que el paciente responda a la warfarina., |
| sangrado potencialmente mortal | Reemplazar con el concentrado de complejo protrombínico y dar 10 mg de vitamina K1 por vía intravenosa. Puede repetir si es necesario. |
*a partir De la referencia 1.