La différenciation de la Conjonctivite Bactérienne Allergique et la Conjonctivite Virale

Mai 06, 2011
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Rudolph S. Wagner, MD

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poser un diagnostic définitif pour un patient pédiatrique présentant une conjonctivite peut être difficile. La conjonctivite chez le patient pédiatrique peut êtremiminé par une obstruction du canal nasolacrymal (NLD) et causé par des allergies,des bactéries et des virus. Parce que les cultures antimicrobiennes prennent du temps et ne sont pastoujours précises, le diagnostic et le traitement de la conjonctivite sont souvent basés sur les connaissances du médecin concernant la littérature actuelle sur les probablespathogènes et l’expérience clinique., Par conséquent, les pédiatres doivent être conscients deles signes cliniques et les symptômes qui peuvent fournir un diagnostic différentiel deconjonctivite, de sorte qu’il peut être correctement traité.

les pédiatres doivent être conscients des signes et symptômes cliniques qui peuvent fournir un diagnostic différentiel de la conjonctivite, afin qu’elle puisse être correctement traitée.
— Rudolph S. Wagner, MD

Obstruction du canal nasolacrymal
l’obstruction de la LND est toujours dans le diagnostic différentiel pourconjonctivite au cours de la première année de vie., Des efforts doivent être faits pour exclure outNLD obstruction comme cause des symptômes du patient. Avec NLDobstruction, les paupières de l’enfant peuvent être emmêlées ou des écoulements peuvent être vus le long des cils ou le long de la joue de l’enfant. Cependant, les patients présentant une obstruction de NLD présentent moins d’injection conjonctivale que les patients atteints de conjonctivite bactérienne. En outre, si le visage de l’enfant a été nettoyé pourpréparer l’enfant pour voir le médecin, les signes se reproduiront généralement pendant la visite du bureau.

Un diagnostic définitif d’obstruction de NLD peut être fait par le massage digital du sac lacrymal., Lorsqu’il est massé, le canal nasolacrymal produira un reflux de mucus à partir de la puncta. Le test de disparition du colorant fluorescéine est le plusaide lorsque la condition est unilatérale. Après que le colorant de fluorescéine ait été administré à chaque œil, le colorant prendra plus de temps pour se dégager de l’obstruction de withNLD d’oeil.
présentation de la conjonctivite allergique
Le nombre d’enfants présentant à la clinique une conjonctivite allergiquela conjonctivite variera selon la saison. La conjonctivite allergique estcausé par une hypersensibilité aiguë de type I aux allergènes communs., Allergiquela conjonctivite a un cours prolongé, avec la gravité des symptômes cirantet décroissant tout au long de la saison des allergies. C’est une autre façon de différentierla conjonctivite allergique des autres formes, car les récidives dans une courte périodede temps sont peu probables avec la conjonctivite bactérienne ou virale. Les symptômes comprennentles yeux glacés, les écoulements larmoyants ou filandreux, la chimiose, l’œdème des paupières, la rhinite etun « méné allergique. »La chimiose (gonflement de la conjonctive) peut êtremarqué et peut faire apparaître la cornée comme si elle était assise dans une dépression.,En plus de la conjonctivite allergique saisonnière, il existe des limbales vernales outypes phalpébraux. Avec la conjonctivite limbale vernale, il y a une accumulation deséosinophiles le long du limbe; avec la conjonctivite palpébrale vernale, de grandesdes papules se forment sous la conjonctive de la paupière supérieure.
présentation de la conjonctivite virale
la conjonctivite virale est plus fréquente chez les enfants plus âgés et les adultes que chez les enfants d’âge préscolaire. La conjonctivite virale est très contagieuse et estcaractérisé par des écoulements aqueux. La quantité d’injection vasculaire peut êtrevariable., La conjonctivite virale est généralement causée par un adénovirus, mais peut également être causée par d’autres virus tels que le virus de l’herpès simplex (HSV).
HSV peut être l’une des causes les plus problématiques de la conjonctivite. Ce virus peut entraîner une kératite herpétique et éventuellement une perte de vision.Les corticostéroïdes, parfois utilisés comme soins palliatifs en cas de viralela conjonctivite causée par d’autres virus, sont contre-indiquées dans les conjonctivitescausé par le HSV. La maladie est presque toujours unilatérale et monoculaire. Patientsavec la conjonctivite herpétique peut se plaindre d’une douleur intense., Les paupières peuvent également être impliquées – elles peuvent être rouges, œdémateuses et présenter plusieurs vésicules.Le réflexe cornéen chez un patient atteint de conjonctivite herpétique sera irrégulier,ne sera pas net et net. Après un examen approfondi, dendrites ou petites opacitiespeut être observé. La conjonctivite herpétique devrait être dans le différentiel quandun patient ne répond pas à un traitement antibiotique. Patients atteints de conjonctivitéspensé à être causé par le VHS doit toujours être référé à un ophtalmologiste.,

la conjonctivite hémorragique aiguë (Cha) est le plus souvent causée par l’apicornavirus, généralement le Coxsackie A24 ou l’entérovirus 70. La présentation de L’Ahcest souvent dramatique. L’œil deviendra extrêmement douloureux et peut-être photophobiquemême avant que des hémorragies puissent être vues. Les hémorragies sous-conjonctivales qui caractérisent cette maladie commencent comme des pétéchies qui fusionnent ensuite et peuvent impliquer toute la sous-conjonctive. Bien que très contagieuse, L’AHC est limitante et ses complications sont rares.,
présentation de la conjonctivite bactérienne
la conjonctivite bactérienne aiguë est le plus fréquemment observée amonginfants, les tout-petits et les enfants d’âge préscolaire. Un enfant sur 8 a un anépisode chaque année, et il y a 5 millions de cas aux États-Unisannuellement. La conjonctivite bactérienne est une maladie auto-limitante, typiquementdépendant 7 à 10 jours sans traitement antibiotique.1-3 par exemple, dans 1 étude, 83% des enfants diagnostiqués avec une conjonctivite bactérienne traitéeavec une goutte de lavage de véhicule ne contenant aucun médicament actif ont eu un traitement cliniqueà 7 jours.,1 conjonctivite virale dure généralement plus longtemps que bactérienconjonctivite. Si la conjonctivite ne se résout pas avec des antibiotiques après 3 à4 jours, le médecin doit soupçonner que l’infection est virale.
la conjonctivite bactérienne est caractérisée par un écoulement mucopurulent avecmattage des paupières. Résultats cliniques courants dans les bactéries aiguës. la conjonctivite comprend des brûlures et des picotements. Alors que la conjonctivite bactérienne peut être présente dans un seul œil, elle est généralement présente dans les deux yeux ou se propage à l’œil controlatéral. La conjonctivite bactérienne aiguë peut être associée àmédias d’arthrite., Lorsqu’un patient présente à la fois une conjonctivite et une otitismédia, des antibiotiques systémiques sont indiqués.4,5 comme viralconjonctivite, la conjonctivite bactérienne est très contagieuse.
différencier la conjonctivite bactérienne de la conjonctivite virale
la conjonctivite bactérienne peut être différenciée de la conjonctivite virale en fonction de la décharge (mucopurulente par rapport à aqueuse), de l’âge de l’enfant atteint(d’âge préscolaire par rapport aux enfants d’âge scolaire) et du fait que l’infection estbilatérale ou unilatérale (Tableau 1).

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agents pathogènes oculaires dans la conjonctivite bactérienne

des études ont montré que la conjonctivite aiguë pédiatrique est le plus souvent causée parbactéries. Les virus et les allergies sont les deuxième et troisième causes les plus fréquentes(Figure 1).6,7 plus le patient est jeune, plus élevéla probabilité d’une étiologie bactérienne de la conjonctivite.

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diverses études ont été réalisées pour déterminer les organismes responsables de la conjonctivite., Dans une étude de 95 patients atteints de conjonctivite aiguë et de 91 enfants témoins d’âge similaire, des échantillons de couvercle et de conjonctive ont été obtenus pour culture et des raclures conjonctivales ont été tachées avec des taches de Giemsa et de Gram. Des infections bactériennes ont été identifiées chez 80% des patients, des infections virales ont été identifiées chez 13% et des allergies chez 2%. Nocause a pu être déterminé chez 5% des patients. Parmi les patients atteints de conjonctivite bactérien, Haemophilus influenzae représentait 58,1% de toutes les cultures bactériennes. Streptococcus pneumoniae était le deuxième plus communpathogène, représentant 27.,1% des cultures de bactéries. Moraxellacatarrhalis a été isolé à partir de cultures chez 8,1% des patients. Staphylococcicomposé pour 4,1% des cultures et des espèces inclus Staphylococcusepidermis (2,7%) et d’autres staphylocoques coagulase-négatifs (1,4%).Les staphylocoques, les corynébactéries et les streptocoques alpha-hémolytiques étaient les organismes dominants récupérés sur les couvercles des sujets témoins.,6
dans une étude prospective dans un service d’urgence d’un hôpital pour enfants publiée en 2007, des écouvillons conjonctivaux ont été obtenus pour la culture bactérienne auprès de 111 patients âgés de 1 mois à 18 ans (âge moyen, 33 mois) qui présentaient un œil rouge ou rose et/ou le diagnostic de conjonctivite.Les cultures bactériennes ont été positives chez 78,4% des patients testés. Les nontypeableh influenzae ont représenté 82% des cultures positives, s pneumonieefor 16%, et Staphylococcus aureus pour 2%.,7 la diminution de la proportion d’isolats positifs pour S pneumoniae par rapport à l’étude publiée en 1993 peut être due à des immunisations vaccinales conjuguées contre le pneumocoque.
Une étude prospective de cohorte observationnelle dans un service d’urgence pédiatrique urbain a été publiée en 2010. Des écouvillons conjonctivaux ont été prélevés chez des enfants âgés de 6 mois à 17 ans qui présentaient un érythème conjonctival, une décharge oculaire ou les deux. L’âge médian était de 3 ans., Les Patients ont été exclus de l’étude s’ils avaient des antécédents de traumatisme oculaire, étaient exposés à un produit chimique nocif, portaient des lentilles de contact ou avaient utilisé des antibiotiques au cours des 5 jours précédents.Des cultures bactériennes ont été isolées chez 64,7% des 368 patients inscrits à l’étude. H influenzae représentait 67,6% des cultures positives, Spneumoniae 19,7% et s aureus 8,0% (Figure 2).8

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Cette étude a également examiné comment il pourrait être déterminé que la conjonctivite n’est pas susceptible d’être d’étiologie bactérienne., Ils ont déterminé 4facteurs susceptibles d’être associés à des cultures négatives pourbactéries:

  • > 6 ans
  • présentation d’avril à novembre
  • aqueux ou sans décharge
  • pas d’œil collé le matin

dans cette étude, 92,2% des patients atteints de tous ces facteurs avaient des cultures négatives pour les bactéries et 76,4% de ceux qui avaient 3 facteurs avaient des cultures négativescultures. Ces données peuvent aider un médecin à décider si ou comment traiter apatient dans certains cas.,
bien que les données de ces 3 études soient cohérentes et convaincantes,les médecins doivent également se rappeler que des éclosions atypiques de conjonctivite bactérienne peuvent survenir. Deux épidémies notables de conjonctivite bactérienne ont été causées par une souche atypique de s pneumoniae.
l’épidémie au Dartmouth College dans le New Hampshire en 2002 est particulièrementsignificant parce que les épidémies de conjonctivite chez les étudiants d’âge collégial sont généralement virales en étiologie. Du 1er janvier au 15 février, 197 étudiantsont été diagnostiqués avec une conjonctivite., Une cause virale a été initialement suspectée, maisdes écouvillons conjonctivaux de 12 étudiants ont augmenté s pneumoniae. En raison du grand nombre de cas et de l’étiologie bactérienne inhabituelle chez les étudiants d’âge collégial, une enquête a été ouverte. Des spécimens ont été envoyés audartmouth-Hitchcock Medical Center for culture and identification. Des sous-cultures d’isolats présumés de s pneumoniae ont ensuite été envoyées au CDC pour une analyse plus approfondie.9
Les résultats de l’enquête ont démontré qu’entre le 1er janvier 2002 et le 12 avril 2002, 698 des 5 060 étudiants inscrits au Dartmouth Collegeont reçu un diagnostic de conjonctivite., Au cours de périodes similaires en 2000 et 2001,seulement 66 et 92 étudiants, respectivement, ont reçu un diagnostic de conjonctivite.Au cours de l’épidémie de 2002, 34 étudiants ont subi des infections répétées telles que définies par des visites au centre de santé pour conjonctivite par le même étudiant survenues à plus de 14 jours d’intervalle. Le ratio d’attaque parmi les étudiants de premier cycle 3,682 et les étudiants diplômés 1,378 était de 18.7% et 2.5%, respectivement. Parmi les cultures positives, 43,3% ont développé des pneumocoques Non encapsulés.,9 Thisoutbreak illustre que la conjonctivite bactérienne peut survenir chez les jeunes adulteset la conjonctivite ne doit pas être supposée être due à un adénovirus dans ce groupe d’âge.

le pneumocoque non typé a également provoqué une éclosion de conjonctivite bactérienne à Westbrook, dans le Maine, plus tard en 2002. Du 20 septembre au 6 décembre, à l’école primaire index, un total de 101 élèves (sur 361) ont eu au moins 1 épisode de conjonctivite. Onze des 20 étudiants testés (55%) présentaient un anépisode de conjonctivite pneumococcique confirmée par culture., De plus, 4% des élèves de la maternelle à la 12e année dans 4 écoles et 9% des enfants de 3 garderies communautaires ont été atteints de conjonctivite au cours de cette période.
parmi les 53 élèves atteints de conjonctivite dans d’autres écoles, 10 (19%) avaient un membre de leur famille à l’école index, et sept (29%) des 24 enfants malades avaient un frère ou une sœur à l’école index. Sur les 15 spécimens conjonctivaux recueillis auprès d’élèves d’autres écoles, 5 (33%) ont développé des pneumoniae., Thecdc conseille,  » les fournisseurs de soins de santé et les responsables de la santé publique devraient beware que non typeable s pneumoniae peut provoquer des éclosions de conjonctivite chez les enfants d’âge scolaire et les étudiants; les épidémies devraient être signalés aux départements de santé de l’état et le CDC. »10
résistance aux antibiotiques et conjonctivite bactérienne
dans une étude transversale rétrospective, les dossiers de microbiologie de tous les patients (adultes et enfants) atteints de conjonctivite bactérienne cherchant un traitement au Bascom Palmer Eye Institute de Miami du 1er janvier 1994 au 31 décembre 2003 ont été examinés., Pour qu’un œil ait été inclus dans l’étude,les écouvillonnages conjonctivaux doivent avoir donné lieu à une culture positive. Au cours de cette période de 10 ans dans le sud de la Floride, L’isolat le plus commun des 2 408 wabs consécutifs était S aureus (37,6%). Les enfants < 7 ans étaient le plus souvent atteints d’infections à gram négatif, le plus souvent h influenzae,mais S aureus était le deuxième isolat le plus fréquent chez les enfants de moins de6 ans. Parmi les isolats de s aureus, 19,1% étaient résistants à la tométhicilline. L’incidence du S aureus résistant à la méthicilline (SARM)a augmenté au cours de la décennie., Il y avait aussi des augmentations de 2 et 3 fois dansrésistance des organismes gram-positifs à l’érythromycine et à la ciprofloxacine.11
des infections nosocomiales et communautaires à SARM ont également été signalées chez les enfants. De nombreuses unités de soins intensifs néonatals (usin) prélèvent chaque semaine des écouvillons pharyngés sur chaque nouveau-né pour détecter la colonisation par le SARM. Les nouveau-nés qui sont colonisés par le SARM peuvent ne montrer aucun signe d’infection, mais des innéonates D’infections au SARM sont possibles. Dans 1 Rapport, un nouveau-né de 7 jours a été référé à l’équipe de théophtalmologie avec des antécédents de conjonctivite purulente de 1 jour dans la droiture., L’écouvillon conjonctival pris avant l’administration d’antibiotiques grewMRSA. Les deux parents ont également été colonisés par le SARM et probablement transmis à leur enfant.12 En outre, la MRSA acquise par la communauté a causé au moins 1 cas de cellulite orbitale chez un enfant non immunodéprimé et au moins 1 cas d’obstruction chronique dacryocystitissecondary à la LND congénitale.13,14 ainsi, les enfants en bonne santépeut porter le SARM et le SARM acquis par la communauté pédiatrique peut se produire.

H influenzae et s pneumoniae représentent encore entre 85% et 98% de tous les cas de conjonctivite bactérienne.,6-8 pneumoniae Non Typables est également la cause la plus fréquente d’éclosions atypiques dela conjonctivite bactérienne. Par conséquent,lors du traitement empirique d’un patient, les fluoroquinolones sont un choix raisonnable. Ils constituent la seule classe de médicaments efficaces à la fois contre h influenzae et S pneumoniae et contre lesquels aucun des deux organismes n’a développé de résistance significative.15 Spneumoniae est généralement résistant à la gentamicine, à la tobramycine, à la polymyxinB/triméthoprime et à l’azithromycine, et h influenzae a développé une résistance contre l’érythromycine., Les fluoroquinolones sont également efficaces contre s aureus, une cause moins fréquente mais toujours importante de conjonctivite bactérienne. Cependant, la résistance à la méthicilline dans les isolats de s aureus est un marqueur de la résistance multidrogue, y compris la résistance aux fluoroquinolones. Parmi les antibiotiques testés par Ocular TRUST, seul le triméthoprime a montré une efficacité élevée contre le SARM in vitro; 95% des isolats de SARM étaient sensibles au triméthoprime.,15

un antibiotique puissant et très efficace élimine rapidement les agents pathogènes, réduisant ainsi le temps de mutation des bactéries et donc leur résistance.
— Rudolph S. Wagner, MD

l’idée que le traitement des infections avec l’antibiotique le plus puissant disponible peut conduire à une résistance aux médicaments est inexacte. Un antibiotique puissant et très efficace éradique rapidement les agents pathogènes, réduisant ainsi la durée pendant laquelle les bactéries mutent et développent donc une résistance., Au contraire, l’utilisation de doses inadéquates ou le rétrécissement des antibiotiques en utilisation ophtalmique contribue au développement de la résistance aux antibiotiques. Un autre facteur dans la pratique cliniqueest l’utilisation inappropriée d’antibiotiques systémiques par les médecins et les patients non adhérents. D’autres causes de l’augmentation de la résistance aux antibiotiques sont les thérapies à large spectre, 16 l’utilisation généralisée d’antibiotiques dans l’alimentation des animaux17,18 et la propagation d’organismes résistants par l’augmentation des voyages internationaux.,19,20
Le service de santé publique des États-Unis, le CDC et les équipes de surveillance des antibiotiques à l’hôpital diffusent des politiques visant à réduire la propagation de la résistance aux antibiotiques. Cependant, ils ne peuvent surveiller l’utilisation d’antibiotiques que chez l’homme. L’utilisation desantibiotiques dans l’agriculture n’a pas été réglementée. Les animaux destinés à l’alimentation reçoivent entre 40% et 80% des antimicrobiens aux États-Unis chaque année. Beaucoup de cesantibiotiques sont identiques ou similaires aux antibiotiques utilisés chez l’homme.La plupart de ces antibiotiques, cependant, ne sont pas utilisés pour traiter la maladie., Santé les animaux reçoivent de faibles doses d’agents antimicrobiens dans leur alimentation pendant des périodes prolongées pour favoriser la croissance, augmenter l’efficacité alimentaire et prévenir la maladie. Parce que les gènes de résistance sont élevés et transférés dans des réservoirs environnementaux contenant des bactéries et des agents antibactériens à des concentrations inférieures à celles des bactéries, cette utilisation non thérapeutique d’antibiotiques est susceptible de sélectionner des organismes dotés de gènes conférant une résistance à ces antibiotiques.,L’exposition à de faibles doses d’antibiotiques sur de longues périodes de temps crée une pression sélective pour que les organismes mutent, développent des gènes de résistance et transfèrent ces gènes horizontalement à d’autres organismes.17,18

alors que les bactéries propagent des gènes de résistance aux antibiotiques à d’autres bactéries,les humains diffusent des souches de bactéries résistantes aux antibiotiques à l’échelle internationale.Les voyages mondiaux augmentent la biodiversité des organismes., Lorsque les bactéries sont introduites dans une région où elles étaient auparavant absentes, une sélection naturelle réduite entraîne une dérive génétique accrue et augmente le nombre et la variété de souches qui se développent à partir de cette espèce de bactéries. Certaines souches d’OFS aureus étaient déjà résistantes à la méthicilline avant que la méthicilline ne soit utilisée comme antibiotique. Ces souches ont augmenté en nombre etdiversité. Les nouvelles souches peuvent d’abord être uniques à une région géographique jusqu’à ce que le contact de personne à personne propage ces souches d’un pays à l’autre et à travers les océans.,19,20
résistance bactérienne aux Fluoroquinolones
parce que les fluoroquinolones sont généralement le traitement initial de la conjonctivite bactérienne avant que les résultats des cultures ne soient obtenus (si les conjonctivesdes tampons pour les cultures sont, en fait, obtenus), la prévention du développement de la résistance aux fluoroquinolones et l’augmentation de l’activité des fluoroquinolones sont des objectifs importants. Le mécanisme d’action de toutes les nouvelles fluoroquinolones est2 fois: elles ciblent L’ADN gyrase et la topoisomérase IV. la probabilité qu’un organisme développe 2 mutations résistantes simultanées est extrêmement faible.,21 en outre, les fluoroquinolones topiques peuvent éradiquer rapidement les bactéries de l’œil à la concentration et aux doses dans lesquelles elles sont prescrites, ce qui réduit considérablement la possibilité de mutations.22 études ont montré que les fluoroquinolones plus récentes n’ont pascontribué à la résistance des isolats de la conjonctive, du nez, de la gorge, des orcheeks.22,23 Cependant, en raison du niveau élevé de résistance au SARM in vitro, l’étude de confiance oculaire suggère d’envisager des solutions de rechange aux fluoroquinolones lorsque le SARM est un agent pathogène probable (Tableau 2).,15

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En résumé, la conjonctivite peut avoir une bactérien, viral, ou allergicetiology. Les bactéries sont la cause la plus fréquente de conjonctivite chez les enfants, maisla possibilité de conjonctivite chez les adolescents et les enfants plus âgés ne devrait pasêtre exclue. Les cliniciens doivent être conscients de la source probable deconjonctivite au moment de décider comment traiter leurs patients.

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