Di Jennifer Michaels, DVM, DACVIM (Neurologia)
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La meningite-arterite reattiva steroidea (SRMA) è una malattia infiammatoria immuno-mediata che colpisce principalmente le leptomeningi e le arterie associate. Anche se ci sono una varietà di sinonimi (poliarterite, sindrome del dolore beagle, meningite suppurativa asettica, ecc.), SRMA è la nomenclatura stabilita e più ampiamente usata che inoltre rappresenta più esattamente le caratteristiche patologiche e cliniche della malattia., Sebbene ci siano due forme della malattia, questo articolo si concentrerà sulla forma acuta di SRMA in quanto è la più comune. Importanti distinzioni cliniche, patologiche e prognostiche riguardanti la forma cronica di SRMA sono presentate alla fine dell’articolo.
SRMA è più comunemente visto nei cani di età compresa tra 6-18 mesi, anche se la fascia di età riportata è ovunque da 12 settimane a 6+ anni. Mentre qualsiasi razza può essere influenzata, compresi i cani di razza mista, le razze più comunemente colpite includono pugili, Beagle, cani da montagna bernesi e Weimaraners.,
La SRMA acuta è caratterizzata da un profondo dolore cervicale con protezione del collo e postura curva (Figura 1-A), andatura rigida, letargia, inappetenza e febbre. È interessante notare che l’esame neurologico è più spesso normale tranne che per i segni di dolore. Anche se SRMA provoca principalmente meningite, può verificarsi in concomitanza con poliartrite immuno-mediata con conseguente risultati clinici di dolore articolare e versamento.,
I risultati clinici possono includere un leucogramma infiammatorio caratterizzato da una neutrofilia potenzialmente marcata + / – spostamento a sinistra, ipoalbuminemia e iperglobulinemia. La diagnosi è in genere confermata con l’analisi del liquido cerebrospinale (CSF). CSF può essere grossolanamente anormale con nuvolosità secondaria a marcatamente elevato numero di cellule nucleate e / o proteine (Figura 1-C & D) o una decolorazione rosa o rosso o xantocromia (decolorazione gialla) secondaria a emorragia acuta o cronica., La citologia del CSF mostra una caratteristica pleocitosi neutrofila con una percentuale di neutrofili spesso superiore all ‘ 80%. I neutrofili sono tipicamente non degenerati (Figura 1-B). La pleocitosi è spesso marcata, spesso nelle diverse centinaia o migliaia di cellule nucleate / microlitro (normale < 5 cellule/microlitro).,
Sebbene la risonanza magnetica possa essere utile per escludere altre condizioni che possono apparire clinicamente simili come altre malattie immuno mediate come la meningoencefalomielite granulomatosa (GME) o la meningite batterica, noi (il servizio di neurologia di Angell) spesso non raccomandiamo la risonanza magnetica. Così spesso, i casi di SRMA presentano con il signalment “classico”, i segni clinici e le anomalie clinicopathologic (compreso CSF). Nella maggior parte dei pazienti con SRMA, la risonanza magnetica è normale o solo lievemente anormale con lieve aumento del contrasto meningeo., Per questo motivo, con un quadro clinico coerente, in genere viene eseguito un tap CSF senza risonanza magnetica simultanea.
Più recentemente, la misurazione della proteina C-reattiva sierica (CRP) e dei livelli di IgA sierica e CSF è stata utilizzata per aiutare nella diagnosi di SRMA. La valutazione di questi marcatori infiammatori può essere utile per distinguere SRMA da altre malattie che possono causare segni clinici simili (come GME o meningite batterica). La PCR sierica in particolare può anche essere utile nel monitoraggio dell’efficacia del trattamento e della ricaduta., Ciò è di particolare beneficio per i pazienti con SRMA in cui, storicamente, è stata richiesta un’analisi ripetuta del CSF per il monitoraggio.
Figura 1. A) Un cane con l’aspetto caratteristico di grave dolore al collo tipico di SRMA tra cui bassa testa di trasporto e cifosi. B) Risultati tipici della citologia del CSF con SRMA acuto, inclusa alta densità cellulare con > neutrofili non degenerati all ‘ 80%. C) Liquido cerebrospinale normale. Si noti l’aspetto simile all’acqua e la capacità di leggere il testo attraverso il campione. D) CSF raccolto da un giovane cane da montagna bernese con SRMA., Notare l’aspetto nuvoloso che causa l’oscuramento del testo sullo sfondo. La torbidità è un comune risultato lordo nel CSF con un numero di cellule nucleate molto elevato o un livello proteico come quelli osservati con SRMA.
Il trattamento per SRMA ruota principalmente intorno agli steroidi immunosoppressivi, tipicamente prednisone o prednisolone, ad una dose iniziale di 4 mg/kg / die. Poiché il trattamento viene tipicamente iniziato in ospedale, il desametasone fosfato di sodio viene spesso somministrato per via endovenosa per i primi giorni di trattamento alla dose di 0.,4 mg/kg/die, anche se questo non è necessario in pazienti più lievemente colpiti che possono essere gestiti su base ambulatoriale. Dopo 2-3 giorni (o una volta che i segni clinici sono migliorati), la dose viene ridotta a 0,2 mg/kg/die di desametasone (o 2 mg/kg/die di prednisone equivalente). La maggior parte dei cani mostrerà un drammatico miglioramento dei segni clinici entro 1-3 giorni. Il trattamento con corticosteroidi viene quindi continuato per un minimo di 6 mesi (più comunemente fino a 9-12 mesi) con una graduale riduzione del dosaggio ogni 6-8 settimane., Esami regolari ricontrollare ogni 4-8 settimane con CBC regolare e pannello di chimica di monitoraggio è consiglia di garantire che i pazienti tollerano la terapia steroidea a lungo termine, nonché per consentire l’identificazione dei primi segni di recidiva. SRMA è una delle poche malattie neurologiche immuno-mediate che viene spesso trattata con steroidi da solo. Molti neurologi aggiungeranno farmaci immunomodulatori secondari (come micofenolato, leflunomide o citarabina arabinoside) solo in caso di malattia refrattaria o recidiva., Tuttavia, alcuni neurologi preferiscono iniziare la terapia di combinazione all’inizio del trattamento. Attualmente, non ci sono prove a sostegno di un approccio rispetto all’altro.
La diagnosi precoce e il trattamento di SRMA sono fondamentali per una gestione a lungo termine di successo. Nel complesso, la prognosi per SRMA è giusta al bene. La maggioranza dei cani (80-100%) risponde al trattamento iniziale con corticosteroidi immunosoppressivi. Mentre il tasso di risposta iniziale è eccellente, 20-32% dei cani subirà almeno 1 ricaduta durante la loro vita., Tipicamente, ciò si verifica dopo la cessazione della terapia con corticosteroidi con segni clinici che si ripetono una mediana di 8-28 giorni dopo la sospensione del trattamento. Ci sono segnalazioni di cani recidivanti fino a 1,5 – 2 anni dopo la sospensione del trattamento. Anche se meno comune, fino al 10-15% dei cani subirà una ricaduta mentre è ancora in terapia con corticosteroidi. Fortunatamente, una grande percentuale di cani che soffrono di una ricaduta risponderà positivamente alla ripresa della terapia steroidea + / – aggiunta di un farmaco immunomodulatore secondario., I cani che soffrono di una ricaduta possono essere svezzati con successo dal trattamento dopo una terapia a lungo termine; tuttavia, molti richiederanno un certo grado di terapia per tutta la vita per controllare la loro malattia.
Sono stati condotti diversi studi che esaminano possibili fattori scatenanti tra cui fattori demografici, sociali, ambientali e medici. La razza era l’unico fattore predisponente significativo (vedi razze sopra elencate). Altri fattori, tra cui periodo dell’anno, geografia, sesso, stato neutro, malattie infettive e malattie concomitanti, non erano significativamente correlati con lo sviluppo o il rischio di SRMA., Di particolare importanza, uno studio ha valutato specificamente il rischio associato alla vaccinazione e non ha identificato alcuna correlazione tra il tipo o la tempistica della vaccinazione e il rischio di sviluppare SRMA.
Come accennato in precedenza, ci sono due forme di SRMA. Questo articolo si è concentrato sulla forma acuta più comune. La SRMA cronica, la seconda forma, si sviluppa tipicamente come conseguenza del tempo prolungato alla diagnosi, del trattamento inadeguato, o della ricaduta seguente della malattia acuta., Clinicamente, i pazienti con SRMA cronica presentano spesso deficit neurologici come paresi, atassia e / o deficit del nervo cranico oltre al dolore cervicale. I risultati clinicopatologici sono simili alla forma acuta con l’eccezione dei risultati dell’analisi del CSF. I cambiamenti nella conta delle cellule nucleate con SRMA cronica sono in genere meno drammatici con aumenti solo lievi-moderati. Inoltre, le anomalie citologiche consistono prevalentemente in popolazioni di cellule mononucleate o miste coerenti con un’infiammazione più cronica., La risonanza magnetica è più comunemente raccomandata per i cani con SRMA cronica in quanto i segni clinici e i risultati clinici sono meno patognomonici e imitano più da vicino quelli di altre malattie del SNC, in particolare altre malattie immuno-mediate come GME. Il trattamento della SRMA cronica è ancora radicato nella terapia corticosteroidea immunosoppressiva a lungo termine; tuttavia, l’aggiunta della terapia immunomodulatoria secondaria è quasi universalmente raccomandata., Sulla base della mia esperienza personale, la prognosi con SRMA cronica è meno favorevole con un più alto tasso di malattia refrattaria, recidiva durante il trattamento e fallimento del trattamento, anche se questo non è stato documentato in letteratura.
In sintesi, la SRMA è una malattia immuno-mediata relativamente comune che colpisce principalmente le meningi con conseguente, marcato dolore cervicale, letargia e febbre + / – altre anomalie cliniche., La segnalazione del paziente e le anomalie cliniche e clinicopatologiche sono spesso classiche, specialmente nella forma acuta di SRMA, consentendo una diagnosi relativamente semplice. Il trattamento si concentra sulla terapia corticosteroidea immunosoppressiva a lungo termine con una prognosi generale buona con un trattamento appropriato. L’identificazione precoce dei segni clinici coerenti con SRMA con un tempestivo rinvio o consultazione con un neurologo è fondamentale per massimizzare l’efficacia del trattamento e la prognosi complessiva., Il fallimento di un trattamento adeguato e precoce può portare allo sviluppo della forma cronica di SRMA che è più difficile da diagnosticare e, a mio parere, da trattare.
Rose JH, Kwiatkowska M, Henderson ER, et al. L’impatto dei fattori demografici, sociali e ambientali sullo sviluppo della meningite-arterite steroide-reattiva (SRMA) nel Regno Unito. J Veterinario Stagista Med. (2014). 28: 1199-1202.
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