Av Jennifer Michaels, DVM, DACVIM (Nevrologi)
angell.org/neurology
617-541-5140
Steroid responsiv meningitt-arteritt (SRMA) er en immun-mediert inflammatorisk sykdom som først og fremst påvirker leptomeninges og tilhørende arterier. Selv om det finnes en rekke synonymer (polyarteritis, beagle smerte syndrom, steril purulent meningitt, etc.), SRMA er etablerte og mest brukte nomenklatur som også i størst grad representerer patologisk og kliniske trekk ved sykdommen., Selv om det er to former av sykdommen, denne artikkelen vil fokusere på den akutte formen for SRMA som det er den mest vanlige. Viktige kliniske, patologisk, og prognostiske forskjeller vedrørende den kroniske formen av SRMA er presentert på slutten av artikkelen.
SRMA er vanligvis sett i hunder i alderen 6-18 måneder, selv om de rapporterte aldersgruppe er alt fra 12 uker til 6+ år. Mens noen rasen kan bli berørt, inkludert blandet rase hundene, de mest berørte raser inkluderer Boksere, Beagles, Berner Mountain Hunder, og Weimaraners.,
Akutt SRMA er preget av dyp cervical smerte med vokter av halsen og lutet holdning (Figur 1-A), stivt ganglag, apati, inappetance, og feber. Det er interessant at den nevrologiske undersøkelse er oftest normal, bortsett fra for tegn på smerte. Selv om SRMA først og fremst resulterer i meningitt, kan det oppstå samtidig med immun-mediert polyartritt resulterer i kliniske funn av felles smerte og effusjon.,
Clinicopathologic funn kan omfatte en inflammatorisk leukogram preget av en potensielt merket neutrophilia +/- venstre shift, hypoalbuminemia, og hyperglobulinemia. Diagnosen er vanligvis bekreftet med cerebrospinalvæsken (CSF) analyse. CSF kan være grovt unormale med uklarhet sekundært til markant forhøyet nucleated blodceller og/eller protein (Figur 1-C & D) eller en rosa eller rød misfarging eller xanthochromia (gul misfarging) sekundær akutt eller kronisk blødning., CSF cytologi viser en karakteristisk nøytrofil pleocytosis med en nøytrofile prosentandel ofte over 80%. Den neutrofiler er vanligvis ikke-degenerert (Figur 1-B). Den pleocytosis er ofte merket, ofte i flere hundre til tusenvis av nucleated celler/microliter (normalt < 5 celler/microliter).,
Selv om MR kan være nyttig for å utelukke andre tilstander som kan vises klinisk lignende som andre immun-mediert sykdommer som granulomatous meningoencephalomyelitis (GME) eller bakteriell meningitt, vi (den Angell Nevrologi service) ofte ikke anbefale MR-undersøkelse. Så ofte, SRMA saker til stede med «klassisk» signalment, kliniske tegn, og clinicopathologic (inkludert CSF) abnormiteter. I de fleste SRMA pasienter, MR er normal eller bare mildt unormale med mild meningeal kontrast ekstrautstyr., For denne grunn, med en konsekvent kliniske bildet, vanligvis en CSF trykk uten samtidig bruk av MR-undersøkelse er utført.
Mer nylig, måling av serum-C-reaktivt protein (CRP) og serum og CSF IgA nivåer har blitt brukt til hjelp i diagnostisering av SRMA. Vurdering av disse inflammatoriske markører kan være nyttig å skille SRMA fra andre sykdommer som kan fremkalle lignende kliniske tegn (for eksempel GME-eller bakteriell meningitt). Serum CRP i særdeleshet kan også være nyttig i overvåking for behandling effekt og tilbakefall., Dette er av særlig nytte for SRMA pasienter der, historisk, gjenta CSF analyse var nødvendig for overvåking.
Figur 1. A) En hund med den karakteristiske utseendet av alvorlige nakke typisk for SRMA inkludert lav hodet transport og kyfose. B) Typisk CSF cytologi funn med akutt SRMA inkludert høy-celle tetthet med > 80% ikke-degenerert neutrofiler. C) Normal CSF. Merk vann-lignende utseende og evnen til å lese tekst gjennom prøven. D) CSF samlet inn fra en juvenil Berner mountain hunder med SRMA., Merk skyet utseende forårsaker tilsløring av teksten i bakgrunnen. Turbiditet er et felles brutto å finne i CSF med svært høy nucleated celletall eller protein nivå som de sett med SRMA.
Behandling for SRMA dreier seg først og fremst rundt immunsuppressiv steroider, er vanligvis prednison eller prednisolon, på en startdose på 4 mg/kg/dag. Som behandling er vanligvis initiert i sykehus, dexamethasone natriumfosfat er ofte intravenøst for det første flere dager med behandling i en dose på 0.,4 mg/kg/dag, selv om dette er ikke nødvendig i mer mildt berørte pasienter som kan håndteres på en poliklinisk baser. Etter 2-3 dager (eller en gang i kliniske tegn har forbedret), dosen er redusert til 0,2 mg/kg/dag av deksametason (eller 2 mg/kg/dag prednisone tilsvarende). De fleste hunder vil vise en dramatisk forbedring i kliniske tegn i løpet av 1 – 3 dager. Behandling med kortikosteroider er så fortsatte i minst 6 måneder (mer vanlig opp til 9-12 måneder) med en gradvis nedtrapping av dosen hver 6-8 uker., Regelmessige kontroller eksamen hver 4-8 uker sammen med vanlig CBC og kjemi panelet overvåking anbefales for å sikre at pasientene er tolerer langsiktig steroid terapi, så vel som å tillate for identifisering av tidlige tegn på tilbakefall. SRMA er en av de få immun-mediert nevrologiske sykdommer som ofte behandles med steroider alene. Mange nevrologer vil legge til en sekundær immunmodulerende medisiner (som mycophenolate, leflunomide, eller cytarabine arabinoside) bare i tilfeller av refraktær sykdom eller tilbakefall., Imidlertid, noen nevrologer foretrekker å starte kombinasjon terapi i begynnelsen av behandlingen. For øyeblikket er det ingen bevis for å støtte en tilnærming over den andre.
Tidlig diagnose og behandling av SRMA er avgjørende for en vellykket langsiktig forvaltning. Samlet prognose for SRMA er virkelig god. Et flertall av hundene (80-100%) svarer til innledende behandling med immundempende kortikosteroider. Mens den første svarprosent er utmerket, 20-32% av hunder vil lide minst 1 tilbakefall i løpet av sin levetid., Dette er vanligvis oppstår etter seponering av kortikosteroidbehandling med kliniske tegn tilbakevendende en median i 8-28 dager etter seponering av behandlingen. Det er rapporter om hunder relapsing opp til 1,5 – 2 år etter seponering av behandlingen. Selv om mindre vanlige, opp til 10-15% av hunder vil lide et tilbakefall mens du fremdeles på kortikosteroidbehandling. Heldigvis, kan en stor andel av hunder som lider et tilbakefall vil svare positivt å re-initiering av steroid terapi +/- tillegg av en sekundær immunmodulerende medisiner., Hunder som lider et tilbakefall kan være vellykket avvent av behandling etter langvarig terapi, men mange vil kreve en viss grad av livslang behandling for å kontrollere sykdommen.
Flere studier har vært utført for å se på mulige triggere inkluderer demografiske, sosiale, miljømessige, og medisinske faktorer. Rasen var den eneste signifikante disponerende faktor (se rasene nevnt ovenfor). Andre faktorer som tid på året, geografi, kjønn, intetkjønn status, smittsomme sykdommer, og samtidige sykdommer var ikke signifikant korrelert med utviklingen eller risiko for SRMA., Av særlig betydning, er det en undersøkelse som er spesielt vurdert risiko forbundet med vaksinering og identifisert ingen sammenheng mellom type eller timing av vaksinasjon og risikoen for å utvikle SRMA.
Som nevnt ovenfor, er det to former for SRMA. Denne artikkelen har fokusert på de mer vanlige akutte formen. Kronisk SRMA, den andre formen, som vanligvis utvikler seg som et resultat av lengre tid til å diagnose, utilstrekkelig behandling, eller som følge av tilbakefall av akutt sykdom., Klinisk, pasienter med kroniske SRMA ofte til stede med nevrologiske skader som pareser, ataksi og/eller kraniale nerve underskudd i tillegg til cervical smerte. Clinicopathologic funn er lik den akutte formen med unntak av CSF analyse av funn. Endringer i nucleated celletall med kronisk SRMA er vanligvis mindre dramatisk med bare mild – moderat økning. I tillegg, cytologic misdannelser består hovedsakelig av mononukleære eller blandet celle bestander i overensstemmelse med mer kronisk betennelse., MR er mer vanlig anbefalt for hunder med kroniske SRMA som den kliniske tegn og clinicopathologic funn er mindre pathognomonic og mer tett etterligne de andre CNS sykdommer, spesielt andre immunmedierte sykdommer som GME. Behandling av kronisk SRMA er fortsatt forankret i langsiktige, immunsuppressive kortikosteroidbehandling, men tillegg av sekundær immunmodulerende terapi er nesten universelt anbefales., Basert på mine personlige erfaringer, prognose med kronisk SRMA er mindre gunstig med en høyere rate av refraktær sykdom, tilbakefall under behandling, og behandlingen feil, selv om dette ikke har vært dokumentert i litteraturen.
I sammendraget, SRMA er en relativt vanlig immun-mediert sykdom som først og fremst påvirker hjernehinnene, med resulterende, merket cervical smerte, slapphet og feber +/- andre kliniske forandringer., Pasienten signalment og kliniske og clinicopathologic avvik er ofte klassisk, spesielt i den akutte formen for SRMA, noe som åpner for en relativt rett frem diagnose. Behandling sentre på lang sikt immunsuppressiv kortikosteroidbehandling med en generell god prognose med riktig behandling. Tidlig identifisering av kliniske tegn forenlig med SRMA med rask henvisning eller konsultasjon med nevrolog er avgjørende for å maksimere behandling effekt og samlet prognose., Svikt i tilstrekkelig, tidlig behandling kan resultere i utvikling av den kroniske formen for SRMA som er vanskeligere å diagnostisere og, etter min mening, til å behandle.
Rose JH, Kwiatkowska M, Henderson ER, et al. Effekten av demografiske, sosiale og miljømessige faktorer på utvikling av steroid responsiv meningitt-arteritt (SRMA) i Storbritannia. J Vet Med Interne. (2014). 28: 1199-1202.
Tipold En, Schatzberg SJ. En oppdatering på steroid responsiv meningitt-arteritt. J Sm Anim Pract. (2010). 51: 150-154.