celem leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną jest podawanie najniższej skutecznej dawki leku w celu utrzymania docelowego międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR). Warfaryna, antagonista witaminy K, jest doustnym lekiem przeciwzakrzepowym wskazanym w zapobieganiu i leczeniu zakrzepicy żylnej i jej przedłużenia oraz w zapobieganiu i leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z migotaniem przedsionków., Warfaryna była również stosowana w zapobieganiu nawracającym przemijającym napadom niedokrwiennym oraz w celu zmniejszenia ryzyka nawracającego zawału mięśnia sercowego, jednak dane potwierdzające te wskazania są obecnie niejednoznaczne (1).
warfaryna hamuje syntezę czynników krzepnięcia II, VII, IX I X, a także naturalnie występujących endogennych białek przeciwzakrzepowych C i S (2). Działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe warfaryny zależy od klirensu czynnościowych czynników krzepnięcia z krążenia ogólnoustrojowego po podaniu leku (2, 3)., Najwcześniejsze zmiany INR są zwykle obserwowane 24 do 36 godzin po podaniu dawki. Przeciwzakrzepowe działanie warfaryny występuje dopiero około piątego dnia leczenia, co zależy od klirensu protrombiny (1, 2).
rozpoczęcie leczenia warfaryną jest trudne, ponieważ odpowiedź farmakodynamiczna jest opóźniona i trudna do przewidzenia. Ponieważ okres półtrwania protrombiny wynosi około 50 godzin, dawki nasycające warfaryny mają ograniczoną wartość (4). W praktyce klinicznej dawki obciążające (np. 7.,5 mg lub więcej na dobę) warfaryny może zwiększać ryzyko powikłań krwawienia we wczesnym okresie leczenia poprzez wyeliminowanie wytwarzania czynnościowego czynnika VII (2, 5). Podanie dawek obciążających może spowodować, że pacjent znajdzie się w stanie nadkrzepliwości z powodu znacznego wyczerpania białka C (2). Podanie dawki nasycającej jest możliwym źródłem długotrwałej hospitalizacji, wtórnej do dramatycznego wzrostu wartości INR, który może wymagać podania witaminy K (5)., Jeśli konieczne jest szybkie działanie przeciwzakrzepowe, należy zastosować początkową dawkę heparyny lub heparyny niskocząsteczkowej i nałożyć ją na warfarynę przez około 4 do 5 dni. Po podaniu INR przez co najmniej 2 dni można przerwać leczenie uzupełniające przeciwzakrzepowe (1, 4, 5).
Bezpieczeństwo i skuteczność leczenia warfaryną zależą od utrzymania INR w zakresie docelowym dla wskazań (tabela (Table11)., W przypadku rozpoczynania leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, monitorowanie INR należy wykonywać codziennie, aż INR osiągnie zakres terapeutyczny przez co najmniej 2 kolejne dni. Nieoczekiwane wahania INR u stabilnego pacjenta mogą być spowodowane zmianą diety, złym przestrzeganiem przepisów, nieujawnionym zażywaniem narkotyków, spożyciem alkoholu lub samoleczeniem (2). Błąd laboratoryjny powinien być również brany pod uwagę w przypadku nieoczekiwanych wartości.,
Tabela 1
Zalecany zakres terapeutyczny dla doustnej terapii przeciwzakrzepowej*
| wskazanie | wskazanie | =”1″>INR |
| leczenie zakrzepicy żylnej | 2.0–3.0 | |
| Leczenie zatorowości płucnej | 2.0–3.,0 | |
| profilaktyka zakrzepicy żylnej (operacja wysokiego ryzyka) | 2.0–3.0 | |
| Zapobieganie zatorowości układowej | 2.0–3.0 | |
| Tissue heart valves | 2.0–3.0 | |
| AMI (aby zapobiec zatorowi systemowemu)† | 2.0–3.0 | |
| Choroby zastawkowe serca | 2.0–3.,0 | |
| migotanie przedsionków | 2.0–3.0 | |
| Bileaflet zawór mechaniczny w pozycji aorty | 2.0–3.0 | |
| mechaniczne Zawory protetyczne (wysokiego ryzyka) | 2.5–3.5 | |
| systemic recurrent emboli | 2.5–3.5 |
*,
†Jeśli wybrano doustne leczenie przeciwzakrzepowe, aby zapobiec nawrotowi zawału mięśnia sercowego, zaleca się INR od 2, 5 do 3, 5, zgodnie z zaleceniami Food and Drug Administration.
AMI wskazuje na ostry zawał mięśnia sercowego; INR, Międzynarodowy znormalizowany współczynnik.
jednym z głównych zagrożeń związanych z leczeniem warfaryną jest krwawienie, które dobrze koreluje z wartościami INR., Piąta Konferencja Konsensusowa American College of Chest Physicians (ACCP) dotycząca terapii przeciwzakrzepowej opublikowała wytyczne dotyczące postępowania pacjentów z wysokimi wartościami INR z krwawieniem lub bez krwawienia (tabela (Tabela22).
tabela 2
Zarządzanie wartościami INR supraterapeutycznych*
| INR | sytuacja pacjenta | akcja |
| 3.,1-5.0 | brak krwawienia lub konieczność szybkiego odwrócenia (tj. brak konieczności operacji) | Pomiń kilka następnych dawek warfaryny i/lub uruchom ponownie mniejszą dawkę, gdy INR zbliża się do pożądanego zakresu. Jeśli INR jest tylko minimalnie powyżej zakresu, nie może być konieczne zmniejszenie dawki. |
| 5.1–9.,0 | brak krwawienia lub konieczność szybkiego odwrócenia | Pomiń kolejne 1-2 dawki, monitoruj INR częściej i uruchom ponownie mniejszą dawkę, gdy INR zbliży się do docelowego zakresu lub Pomiń dawkę i podaj doustnie 1-2, 5 mg witaminy K1 (użyj tego, jeśli pacjent ma czynnik ryzyka krwawienia)., |
| brak krwawienia, ale odwrócenie potrzebne do zabiegu chirurgicznego lub ekstrakcji zębów w ciągu 24 godzin | witamina K1 2-4 mg doustnie (oczekiwane odwrócenie w ciągu 24 godzin); podać dodatkowe 1-2 mg, jeśli INR pozostaje wysoki w ciągu 24 godzin. | |
| 9.1–20.0 | brak krwawienia | przerwać warfarynę; podać witaminę K1 3-5 mg doustnie; ściśle przestrzegać INR; w razie potrzeby powtórzyć witaminę K1., Ponowna ocena potrzeby i dawki warfaryny, gdy INR zbliża się do pożądanego zakresu. | wymagane szybkie odwrócenie (>20.0) | Ciężkie krwawienie lub duże przedawkowanie warfaryny | przerwać warfarynę; podać 10 mg witaminy K1 w powolnym wlewie dożylnym. Może powtarzać witaminę K1 co 12 godzin i w razie potrzeby podawać świeżą transfuzję osocza lub koncentrat kompleksu protrombiny. W razie potrzeby heparynę można podawać do czasu, aż pacjent zareaguje na warfarynę., |
| zagrażające życiu krwawienie | zastąpić koncentrat kompleksu protrombiny i podać 10 mg witaminy K1 w infuzji. W razie potrzeby może powtórzyć czynność. |
*od numeru 1.