av Jennifer Michaels, DVM, DACVIM (neurologi)
angell.org/neurology
617-541-5140
Steroid responsive meningit-arterit (SRMA) är en immunmedierad inflammatorisk sjukdom som främst påverkar leptomeningerna och associerade artärer. Även om det finns en mängd olika synonymer (polyarterit, Beagle smärtsyndrom, aseptisk suppurativ meningit etc.), SRMA är den etablerade och mest använda nomenklaturen som också mest exakt representerar sjukdomens patologiska och kliniska egenskaper., Även om det finns två former av sjukdomen, kommer denna artikel att fokusera på den akuta formen av SRMA eftersom det är den vanligaste. Viktiga kliniska, patologiska och prognostiska skillnader avseende den kroniska formen av SRMA presenteras i slutet av artikeln.
SRMA ses oftast hos hundar i åldern 6-18 månader, även om det rapporterade åldersintervallet är någonstans från 12 veckor till 6+ år. Medan någon ras kan påverkas, inklusive blandrashundar, de vanligaste drabbade raserna inkluderar boxare, Beagles, Berner Mountain Dogs och Weimaraners.,
akut SRMA kännetecknas av djup cervikal smärta med bevakning av nacken och hunched hållning (Figur 1-a), styv gång, slöhet, oförmåga och feber. Intressant är den neurologiska undersökningen oftast normal förutom tecken på smärta. Även om SRMA främst resulterar i meningit, kan det förekomma samtidigt med immunmedierad polyartrit vilket resulterar i kliniska fynd av ledvärk och effusion.,
Klinikopatologiska fynd kan innefatta ett inflammatoriskt leukogram som kännetecknas av ett potentiellt märkt neutrofili + / – vänster skift, hypoalbuminemi och hyperglobulinemi. Diagnos bekräftas vanligtvis med cerebrospinalvätska (CSF) analys. CSF kan vara grovt onormalt med grumlighet sekundär till markant förhöjd nukleär cellantal och / eller protein (Figur 1-c & D) eller en rosa eller röd missfärgning eller xanthochromia (gul missfärgning) sekundär till akut eller kronisk blödning., CSF cytologi visar en karakteristisk neutrofil pleocytos med en neutrofil procentsats ofta över 80%. Neutrofilerna är vanligtvis icke-degenererade (Figur 1-B). Pleocytos är ofta märkt, ofta i flera hundra till tusentals nukleerade celler / mikroliter (normal < 5 celler/mikroliter).,
även om MR kan vara användbart för att utesluta andra tillstånd som kan visas kliniskt liknande som andra immunmedierade sjukdomar som granulomatös meningoencephalomyelit (GME) eller bakteriell meningit, rekommenderar vi (Angell Neurology service) ofta inte MR. Så ofta förekommer SRMA-fall med ”klassisk” signalering, kliniska tecken och klinikopatologiska (inklusive CSF) abnormiteter. Hos de flesta SRMA-patienter är Mr normal eller endast mildt onormal med mild meningeal kontrastförbättring., Av denna anledning, med en konsekvent klinisk bild, utförs vanligtvis en CSF-kran utan samtidig Mr.
Mer nyligen, mätning av serum C-reaktivt protein (CRP) och serum och CSF-IgA nivåer har använts för att underlätta diagnos av SRMA. Bedömning av dessa inflammatoriska markörer kan vara användbar för att skilja SRMA från andra sjukdomar som kan orsaka liknande kliniska tecken (såsom GME eller bakteriell meningit). CRP i synnerhet i Serum kan också vara användbart vid övervakning för behandlingseffektivitet och återfall., Detta är särskilt fördelaktigt för SRMA-patienter där historiskt sett upprepad CSF-analys krävdes för övervakning.
Figur 1. A) en hund med det karakteristiska utseendet av svår nacksmärta som är typisk för SRMA inklusive låg huvudvagn och kyphos. B) typiska CSF cytologi fynd med akut SRMA inklusive hög celldensitet med > 80% icke-degenererade neutrofiler. C) Normal CSF. Notera det vattenliknande utseendet och möjligheten att läsa text genom provet. D) CSF samlas in från en juvenil Bernese Mountain dog med SRMA., Notera det molniga utseendet som orsakar skymning av text i bakgrunden. Grumlighet är ett vanligt brutto fynd i CSF med mycket hög nukleär cellantal eller proteinnivå som de som ses med SRMA.
behandling för SRMA kretsar främst kring immunosuppressiva steroider, vanligtvis prednison eller Prednisolon, vid en startdos på 4 mg/kg / dag. Eftersom behandling vanligtvis initieras på sjukhus, administreras dexametasonnatriumfosfat ofta intravenöst under de första behandlingsdagarna i en dos av 0.,4 mg/kg / dag, även om detta inte är nödvändigt hos mer mildt drabbade patienter som kan hanteras på polikliniska baser. Efter 2-3 dagar (eller när kliniska tecken har förbättrats) reduceras dosen till 0, 2 mg/kg/dag av dexametason (eller 2 mg/kg/dag prednisonekvivalent). De flesta hundar kommer att visa dramatisk förbättring av kliniska tecken inom 1-3 dagar. Kortikosteroidbehandling fortsätter sedan i minst 6 månader (vanligen upp till 9-12 månader) med en gradvis avsmalnande dosering var 6-8 veckor., Regelbundna omprövning undersökningar var 4-8 veckor tillsammans med regelbunden CBC och kemi panel övervakning rekommenderas att säkerställa att patienter tolererar långvarig steroidbehandling samt att möjliggöra identifiering av tidiga tecken på återfall. SRMA är en av de få immunmedierade neurologiska sjukdomar som ofta behandlas med steroider ensam. Många neurologer kommer att lägga till en sekundär immunmodulerande läkemedel (såsom mykofenolat, leflunomid, eller cytarabin arabinosid) endast i fall av eldfast sjukdom eller återfall., Vissa neurologer föredrar dock att initiera kombinationsbehandling vid behandlingens början. För närvarande finns det inga bevis för att stödja ett tillvägagångssätt framför det andra.
tidig diagnos och behandling av SRMA är avgörande för framgångsrik långsiktig förvaltning. Sammantaget är prognosen för SRMA rättvis till bra. De flesta hundar (80-100%) svarar på initial behandling med immunosuppressiva kortikosteroider. Medan den initiala svarsfrekvensen är utmärkt, kommer 20-32% av hundarna att drabbas av minst 1 återfall under sin livstid., Vanligtvis inträffar detta efter avslutad kortikosteroidbehandling med kliniska tecken som återkommer i median 8-28 dagar efter avslutad behandling. Det finns rapporter om att hundar återkommer upp till 1, 5-2 år efter avslutad behandling. Även om det är mindre vanligt, kommer upp till 10-15% av hundarna att drabbas av ett återfall medan de fortfarande är på kortikosteroidbehandling. Lyckligtvis kommer en stor del av hundar som lider av återfall positivt att reagera på återupptagande av steroidterapi + / – tillägg av en sekundär immunmodulerande medicinering., Hundar som lider av ett återfall kan framgångsrikt avvänjas av behandling efter långtidsbehandling; men många kommer att kräva en viss grad av livslång terapi för att kontrollera sin sjukdom.
flera studier har utförts där man tittat på möjliga utlösare, inklusive demografiska, sociala, miljömässiga och medicinska faktorer. Ras var den enda signifikanta predisponeringsfaktorn (se raser som anges ovan). Andra faktorer, inklusive årstid, geografi, kön, neutrstatus, infektionssjukdomar och samtidiga sjukdomar, var inte signifikant korrelerade med utveckling eller risk för SRMA., Av särskild betydelse, en studie som särskilt utvärderade risken i samband med vaccination och identifierade ingen korrelation mellan typ eller tidpunkt för vaccination och risk för att utveckla SRMA.
som nämnts ovan finns det två former av SRMA. Denna artikel har fokuserat på den vanligaste akuta formen. Kronisk SRMA, den andra formen, utvecklas typiskt som ett resultat av långvarig tid till diagnos, otillräcklig behandling eller efter återfall av akut sjukdom., Kliniskt förekommer patienter med kronisk SRMA ofta med neurologiska underskott som pares, ataxi och/eller kranialnervunderskott utöver cervikal smärta. Klinikopatologiska fynd liknar den akuta formen med undantag för CSF-analysfynd. Förändringar i antalet nukleerade celler med kronisk SRMA är vanligtvis mindre dramatiska med endast milda – måttliga ökningar. Dessutom består cytologiska abnormiteter huvudsakligen av mononukleära eller blandade cellpopulationer som överensstämmer med mer kronisk inflammation., MRI rekommenderas oftare för hundar med kronisk SRMA eftersom de kliniska tecknen och kliniska fynden är mindre patognomoniska och närmare efterliknar andra CNS-sjukdomar, särskilt andra immunmedierade sjukdomar som GME. Behandling av kronisk SRMA är fortfarande rotad i långvarig immunosuppressiv kortikosteroidbehandling; tillägg av sekundär immunmodulerande terapi rekommenderas emellertid nästan universellt., Baserat på min personliga erfarenhet är prognosen med kronisk SRMA mindre gynnsam med en högre grad av eldfast sjukdom, återfall under behandlingen och behandlingssvikt, även om detta inte har dokumenterats i litteraturen.
Sammanfattningsvis är SRMA en relativt vanlig immunmedierad sjukdom som främst påverkar meninges med resulterande, markerade cervikal smärta, letargi och feber +/- andra kliniska abnormiteter., Patientens signalering och kliniska och klinikopatologiska abnormiteter är ofta klassiska, särskilt i den akuta formen av SRMA, vilket möjliggör en relativt rak framåtriktad diagnos. Behandlingscentra på långvarig immunosuppressiv kortikosteroidbehandling med en övergripande god prognos med lämplig behandling. Tidig identifiering av kliniska tecken som överensstämmer med SRMA med snabb remiss eller samråd med en neurolog är avgörande för att maximera behandlingseffekten och övergripande prognos., Fel på adekvat, tidig behandling kan leda till utveckling av den kroniska formen av SRMA som är svårare att diagnostisera och, enligt min mening, att behandla.
Ökade JH, Kwiatkowska M, Henderson ER, et al. Effekterna av demografiska, sociala och miljömässiga faktorer på utvecklingen av steroid-responsive meningit-arterit (SRMA) i Storbritannien. J Vet Praktikant Med. (2014). 28: 1199-1202.
Tipold a, Schatzberg sj. En uppdatering på steroid responsive meningit-arterit. J-Sm Anim Pract. (2010). 51: 150-154.