Table I.,ams, tkáňové inženýrství kůže náhražky)
Kompresní terapie
Lékařské (Systémové)
Systémová antibiotika
Chirurgické
Konzervativní ostrý debridement
Fyzikální
Tlak disperze nebo off-loading
Negativní tlak v ráně terapie
Hyperbarická kyslíková léčba
Optimální Terapeutický Přístup na tuto Nemoc
Vhodné terapeutické volba závisí na mnoha faktorech., Různé etiologie ran vyžadují různé přístupy k řízení, které působí proti příčině vředu.
základem léčby bércových vředů je kompresivní terapie, která eliminuje vliv šťáv, snižuje krevní cévy průměru a tlaku, a snižuje uvolňování zánětlivých cytokinů a úniku tekutiny, což způsobuje otok.
Tlak rozptyl je základem pro řízení diabetické nohy vředů, a zahrnuje zařízení, jako jsou off-loading boty a kontaktní casting distribuovat váhu na místě vředu.,
léčba arteriálních vředů zahrnuje revaskularizaci postižené končetiny.
tlakovým vředům na nohou, které se obvykle nacházejí na kotníku, lze zabránit a ošetřit ochrannými pěnovými obvazy.
adjuvantní léčba vředů nohou je široká. Vhodná volba léčby závisí na místním stavu rány, což může výrazně ovlivnit proces hojení. Různé stavy zahrnují rovnováhu vlhkosti rány, povahu základny rány, cévní zásobení a celkový zdravotní stav a stav základního onemocnění pacienta., Místní podmínky se mohou vyvíjet během přirozeného průběhu vředu a/nebo se významně liší mezi různými ranami.
Existuje několik důležitých zranění zásady řízení, která může být použita k léčbě jakékoliv rány bez ohledu na jeho etiologii: vlhkost a okluze, debridement, kontrolu infekce, komprese, tlak disperze, negativní tlak, a hyperbarická kyslíku. Tyto principy a související způsoby léčby budou podrobněji popsány ve zbytku této části, se zvláštním důrazem na jejich vhodné použití v různých typech ran.,
-
Vlhkost a okluze
je důležité pochopit principy vlhkosti a okluze při výběru vhodné ránu obvaz. Vlhkost v ráně zabraňuje dehydrataci jemných nových epiteliálních buněk a umožňuje jejich migraci a přežití na ráně. Zatímco vlhkost je nezbytná pro správné hojení, nadměrná vlhkost na lůžku rány může být problematická.
vysoce exsudativní rány mohou způsobit maceraci okolní kůže, což vede k tkáni, která se jeví jako měkká, bílá a drobivá., Macerovaná kůže má tendenci k rozpadu, což může zpomalit hojení ran nebo způsobit další zhoršení rány. Kromě toho, aby udržet vlhkost v ráně, okluze pracuje pro jiné důvody: ochrana před vnější kontaminací a fyzické trauma, stimulace syntézy kolagenu, tvorba hypoxické prostředí na podporu angiogeneze, a úlevu od bolesti.
obvazy na rány představují nejzákladnější strategii řízení ran. Používají se k manipulaci s místním prostředím pro optimalizaci hojení ran. Důležitým cílem je vyvážení obsahu vlhkosti na základně rány., Některé obvazy se tedy používají k absorpci přebytečných exsudátů, zatímco jiné poskytují vlhkost pro suchou základnu rány.
vzhledem k tomu, že se rány vyvíjejí v průběhu času, je třeba změnit vhodný obvaz tak, aby vyhovoval konkrétnímu stavu rány. Mezi hlavní kategorie obvazů na rány patří: gáza, film, hydrogel, hydrokoloid, alginát a pěna., Ve spojení, ochranné krémy, masti, a další periwound chránící jsou často používány, protože kůže kolem rány je náchylná k poškození z rány-spojené zánět, nadměrné vlhkosti, rána tekutiny proteázami, oblékání lepidla, a kontaktní alergické reakce.
čistá suchá Bavlněná gáza byla historicky jedním z nejoblíbenějších obvazů na rány, přesto má několik nedostatků. Suchá gáza podporuje vysychání rány a přilne k základně rány, což způsobuje bolest a trauma během změn obvazu., Suchá gáza má také omezenou schopnost chránit před vnější kontaminací, zvláště když exsudát rány nasytí celou tloušťku gázy.
fólie jsou průhledné, adhezivní, tenké a polo-okluzivní, umožňující výměnu kyslíku a vodní páry, ale ne kapalných a bakteriálních kontaminantů. Filmy by měly být vyhrazeny pro rány s minimálním exsudátem. Průhledné fólie umožňují vizualizaci rány, takže změny obvazu mohou nastat méně často a pouze podle potřeby.
hydrogely se nejlépe hodí pro suché rány nebo pro ty s omezeným exsudátem., Jsou ideální pro pacienty s bolestivými ranami, protože mohou být aplikovány a odstraněny s minimálním traumatem rány. Pacienti často pociťují úlevu od bolesti hydrogelem, pravděpodobně kvůli jejich chladícímu účinku. Hydrogely jsou výrobky na bázi vody dostupné v amorfních gelových a listových formách (např. DuoDERM Hydroactive gel a XCell sheet).
Na rozdíl od hydrogelů darujících tekutinu udržují hydrokoloidy vlhké hojivé prostředí absorpcí přebytečného exsudátu tvořícího hydrofilní gelový povlak. Hydrokoloidy, jako je DuoDERM CGF, jsou ideální pro nízké až střední exsudativní rány., Mají relativně dlouhou dobu opotřebení a chrání před smykovou silou.
hydrokoloidy by neměly být používány pro rány s příliš velkým exsudátem, protože velké množství vlhkosti způsobí, že obvaz se oddělí nebo způsobí maceraci brčál. Kromě toho mají hydrokoloidy tendenci produkovat hnědou, zhoubnou drenáž, kterou lze zaměnit za infekci a znepokojovat pacienta.
vláknité obvazy, včetně alginátů a hydrofiberů, mají velmi vysokou absorpční schopnost a používají se pro rány s těžkými exsudáty., Algináty jsou odvozeny z hnědých mořských řas a mohou pojmout až 20násobek jejich hmotnosti.
algináty vyžadují funkci vlhkosti, proto by neměly být používány přes suché rány. Vzhledem k tendenci absorbovat tekutinu po celém povrchu obvazu (boční odvod) mohou některé algináty způsobit maceraci brčál, pokud se překrývají s normální kůží, proto by algináty měly být řezány do tvaru rány. Vyberte stříbro, které lze rozřezat na proužky a použít k zabalení tunelu do hlubokých ran, pomáhá odstranit odvodnění z ran., Jedinečnou výhodou některých vláknitých obvazů, jako je Aquacel Ag, je to, že jsou neodmyslitelně hemostatické a mohou být použity ke kontrole menšího krvácení.
pěnové obvazy chrání před smykovou silou, poskytují tepelnou izolaci a nabízejí různé úrovně absorpce v závislosti na jejich tloušťce. Jsou zvláště užitečné pro prevenci a léčbu tlakových vředů na kotnících a patách tím, že chrání pokožku před opakovaným traumatem.,
tkáňové kožní náhražky jsou obvazy složené z živých buněk, jako jsou fibroblasty a keratinocyty, v lešení nebo přírodní nebo syntetické extracelulární matrice. Cíle kůže náhražky zahrnují zranění pokrytí, úplné uzavření rány, snižuje dobu hojení, snižuje bolest, snižuje pooperační kontraktura, a lepší estetiku a funkční schopnosti.
kožní kožní náhražky pomáhají předcházet kontrakci rány a nabízejí větší mechanickou stabilitu., Příklady zahrnují bovinní kolagen a Dermagraft, kryokonzervované dermální náhrada složená z fibroblastů, který je indikován v léčbě plné tloušťce diabetické vředy větší než 6 týdnů.
kombinované dermální a epidermální kožní náhražky zahrnují Apligraf, alogenní bilayerovanou náhražku kůže obsahující jak keratinocyty, tak fibroblasty v matrici bovinního kolagenu i., Multi-střed prospektivní, randomizované klinické studie prokázaly, že Apligraf, ve spojení s standardní kompresivní terapie u bércových vředů a standardní diabetické nohy péče o diabetické nohy vředů, je dobře snášen a účinnější ve srovnání s běžnou péči.
Bekaplermin je rekombinantní lidský destiček-platelet-derived growth factor izoformy BB, který podporuje chemotaktické nábor a proliferaci buněk podílejících se na hojení rány. Tento topický růstový faktor je schválen pro léčbu chronických neuropatických diabetických vředů dolních končetin.,
-
Debridement
Debridement je odstranění bakteriálního biofilmu, výpotek, a nerealizovatelnou, nezdravé tkáně, které se může jevit jako slough nebo louži, z rány postele. Není pochyb, že adekvátní debridement je nutné zlepšit hojení, protože to umožňuje normální, dobře prokrvené tkáně se množí v ráně a zároveň snižuje bakteriální zátěž a riziko infekce rány. Kalus nebo hyperkeratóza na okraji rány, často pozorovaná u neuropatických vředů, také vyžaduje debridement.,
Debridement převádí chronické rány na akutní rány, což zlepšuje perfuzi vředového lůžka a aktivuje akutní odpověď na hojení ran. Existuje široká škála technik odstraňování, které zahrnují chirurgické, konzervativní ostré, mokré až suché, autolytické, enzymatické, červí, vysokotlaké zavlažování tekutin a ultrazvukovou terapii mlhy.
konzervativní ostrý debridement je nejrychlejší a nejpřesnější metoda a provádí se pomocí kyrety, skalpelu, kleští nebo nůžek., Ostrý debridement lze použít u žilních, diabetických a tlakových vředů, ale u arteriálních vředů je třeba postupovat opatrně, protože ischemická tkáň má tendenci vysychat po debridementu, což může způsobit zvětšení vředů.
Autolytické debridement je jemný proces, který zahrnuje rehydrataci slough a nekrotické tkáně v ráně na podporu oddělení od zdravé tkáně. Vlhkost-darování obvazy nebo aplikaci mastí nebo krémů pod okluzi poskytovat vlhké prostředí pro autolytické odstranění nekrotické tkáně dochází.,
enzymatické debridement používá masti obsahující enzymy, které rozkládají kolagen a fibrin v exsudátech rány a nekrotické tkáni. Může to také trvat několik týdnů. Příklady zahrnují močovinu a kolagenázu (Santyl). Je třeba dbát na to, aby nedošlo k aplikaci na normální pokožku obklopující ránu.
-
kontrola infekce
perorální antibiotika jsou vybírána na základě citlivosti kultivovaných mikroorganismů z rány., Běžně předepsané perorální antibiotika zahrnují amoxicilin pro Gram-pozitivní bakterie, trimethoprim-sulfamethoxazol pro MRSA, fluorochinony pro Pseudomonas a Metronidazol pro anaerobní organismy. Anaerobní bakterie jsou obvykle obtížně kultivovatelné, ale vyzařují výrazný zápach z rány. Corynebacterium a koaguláza-negativní stafylokoky jsou normální kožní flórou a nemusí být léčeny.
pacienti, kteří mají systémové příznaky infekce, vyžadují hospitalizaci, krevní kultury a intravenózní antibiotika.,
Lokální čisticí prostředky snižují bakteriální zátěž chronických ran. Antiseptika jsou chemická činidla, která jsou široce toxická pro mikroby. Běžně se používá lokální antiseptické řešení, které by neměly být používány na chronické rány obsahují peroxid vodíku a povidon-jódu, neboť jsou také toxické pro lidské tkáně a zabránit re-epitelizaci rány. Spíše jemné mýdlo a voda postačují k čištění ran.
jiné antiseptické přípravky mohou být prospěšné ve vhodných situacích. Například modifikovaný roztok Dakinu v koncentraci 0.,025% chlornan sodný vyvolává antimikrobiální účinky bez poškození lidské tkáně. K dispozici jsou také antiseptické obvazy a zahrnují Mesalt a Xeroform. Mesalt je hypertonická gáza impregnovaná chloridem sodným, která je vysoce absorpční a odrazuje od růstu bakterií a také inhibuje nadměrnou tvorbu granulační tkáně. Xeroform je impregnován 3% tribromfenátem bismutu v vazelíně. Je méně přilnavý než obyčejná gáza.
Lokální obvazy, které obsahují iontové stříbro, jsou považovány za účinné proti bakteriím v biofilmech rány., Ionty stříbra mají účinnost proti gramnegativním bakteriím a antibiotikům rezistentním organismům, jako je MRSA a Enterococcus rezistentní na vankomycin (VRE). Nevýhody stříbrných výrobků zahrnují potenciální podráždění nebo změnu barvy okolních tkání (argyria).
kadexomer jod je aktivní složkou jodosorb gelu a Jodoflexu. Hnědá pastovitá sloučenina zbělá, což odpovídá ztrátě baktericidní aktivity po rozšířeném použití, což naznačuje potřebu nové aplikace.,
Další lokální antimikrobiální sloučeniny využívány v péči o rány patří mupirocin mast, která je zvláště účinný proti Gram-pozitivní organismy, včetně methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), metronidazol gel, krém nebo krém, který poskytuje dobrou anaerobní krytí, a sulfadiazin stříbra 1% krém se běžně používá na popáleniny. Neomycin a bacitracin se obvykle používají zřídka kvůli jejich potenciálu vyvolat kontaktní citlivost.,
-
Kompresní terapie
Kompresní terapie je považován za první linii léčby pro žilní bércové vředy, a je také používán pro jiné rány spojené s přítomností edému a zánětu. Komprese snižuje edém a stázi snížením distenze v povrchových žilách a pomáhá pumpě lýtkového svalu při žilním návratu. Stimuluje také zdravější granulační tkáň.
použití komprese není u pacientů s arteriálním onemocněním bez rizika, což může vést k ischemii v důsledku zhoršeného přívodu krve., Výsledkem je, že arteriální nedostatečnost musí být nejprve vyloučena získáním vaskulárních studií pro arteriální-brachiální index (ABI) nebo velký tlak na špičce. Normální ABI je v rozmezí 0,8 až 1,2 a přijatelný tlak na špičce je vyšší než 50 mmHg.
pokud pacient pocítí významnou bolest nebo nepohodlí při kompresi,instruujeme pacienta, aby obvaz doma odřízl. Nekompenzované městnavé srdeční selhání je také relativní kontraindikací kompresní terapie, protože intervence mobilizuje tekutinu z nohou a zvyšuje intravaskulární objem.,
existují různé formy komprese, od vícevrstvých obvazů po Punčochy. Optimální tlak na překonání žilní hypertenze a prevenci kapilární exsudace je obecně považován za vnější tlak 35 až 40 mmHg na kotníku.
Unna boot je běžně používané kompresní obvaz, který se skládá z oxidu zinečnatého-impregnované gázy zábal aplikován přes kůži od základny prstů na podkolenní ohybu, pokryté vrstvou z měkké bavlny, a zabalené s elastický obvaz, který dodává komprese., Oxid zinečnatý chrání periwound kůži a je myšlenka také zvýšit ránu reepitelizaci a snížení zánětu.
kompresní boty jsou obvykle ponechány na místě po dobu jednoho týdne, i když je možná nutné je častěji měnit, pokud je rána zvláště exsudativní. Správné použití boty Unna pro zajištění vhodného stupně tlaku vyžaduje školení a zkušenosti.
pevnost v tahu nově zhojené rány je nízká. V důsledku toho je důležité pokračovat v kompresi, často při nižším tlaku s punčochami, po dobu dalších 6 týdnů., Kromě toho dlouhodobé používání kompresních punčoch pomůže zabránit opakování nebo vzniku nových vředů. Pacienti s venózním onemocněním vyžadují dlouhodobou kompresi i po vyléčení vředu. Obvykle doporučujeme pod kolenní Punčochy o tlaku 30 mmHg nebo vyšším.
-
Tlak rozptyl
Vykládání, nebo tlak disperze, díla šíření tlakové síly v širokém okolí s cílem snížit tlak na ohrožené nebo již dříve postiženou oblast. Vykládací zařízení jsou důležitá při prevenci a léčbě diabetických vředů nohou.,
Společné metody pro odlehčení nohy patří následující: odpočinek, invalidní vozík, berle, asistované chůze, celkové kontakt odlitky, odnímatelné lité chodci, napůl boty, terapeutické boty, vlastní dlahy, plstěné pěny nebo pata výtah zařízení s bezbariérovým polštáře a speciální postele, včetně ztráty vzduchu postele a střídavý tlak postele.
ačkoli teoreticky efektivní a často předepsané, berle, invalidní vozíky a odpočinek na lůžku zřídka pracují v praxi u diabetických pacientů. Berle často způsobují další tlak, který má být aplikován na kontralaterální končetinu, čímž je ohrožen ulcerací., Invalidní vozíky jsou účinná zařízení pro snížení tlaku, ale pro mnoho pacientů s vředem diabetické nohy (DFU) nejsou jejich domovy navrženy tak, aby vyhovovaly objemnosti invalidních vozíků. Dodržování odpočinku v posteli je často obtížné.
zlatý standard pro dosažení přerozdělování tlaku u diabetických vředů nohou je celkovým kontaktním odlitkem. Total contact cast (TCC) používá dobře tvarovaný, minimálně polstrovaný odlitek, který udržuje kontakt s celým plantárním aspektem nohy a dolní nohy., Intimní fit z litého materiálu na povrchu plosky nohy zvyšuje plantární hmotnost nosné plochy k distribuci plantárního tlaku z jednoho nebo dvou vzdálenost oblastech do plantární nohy jako celku.
TCC je velmi účinný v léčbě většiny non-infikovaných, non-ischemické plantární DFUs, s léčivou sazby v rozmezí 75% úspěšnost v průběhu 5 až 7 týdnů.,
-
Negativní tlak,
Negativní tlak v ráně terapie (NPWT), nebo vacuum-assisted closure (VAC), zařízení se skládají z fenestrované evakuační trubice vložené do pěny oblékání a pokryté vzduchotěsné fólie oblékání. Trubka je připojena k vakuovému zdroji. Sub-atmosférický tlak -125 mmHg (s rozsahem -50 až -200 mmHg v závislosti na povaze rány) se aplikuje kontinuálním nebo přerušovaným způsobem. Kanystr je připojen k vakuové čerpadlo shromažďovat nadměrné hojení kapaliny.,
NPWT dresinky urychlit hojení ran tím, že udržuje vlhké prostředí, odstranění exsudátů rány, snížení bakteriální zátěže, zvýšení místní krevní oběh a tvorbu granulační tkáně, a použití mechanického tlaku k podpoře uzavření rány. Dalším potenciálním mechanismem je, že „mikrostrain“ nebo protahování buněk stimuluje buněčné dělení a proliferaci v přítomnosti rozpustných mitogenů, zatímco zatažené buňky zůstávají klidové.,
Spojené Státy Food and Drug Administration (FDA) v poslední době rozšířil schválené indikace pro NPWT zařízení, které nyní patří chronická, akutní, traumatické, sub-akutní, a dehisced rány, klapky a štěpů, dekubity, bércové vředy a diabetické vředy.
NPWT obvazy nejsou vhodné pro ischemické rány, protože mohou způsobit nekrózu okrajů rány. Oni jsou také kontraindikován pro zranění související s neléčenou osteomyelitidou, píštěle do tělních dutin nebo orgánů, malignity, a vystaveny tepen nebo žil ve vřed postele., Před zahájením léčby musí být rány důkladně odstraněny ze všech nekrotických tkání. Pěnová složka obvazu by měla být měněna každý druhý den.
-
Hyperbarická kyslíková terapie
Hyperbarická kyslíková terapie (HBOT) se používá jako doplněk ke standardní péči o rány. HBOT, která zahrnuje dýchání 100% kyslíku na supra-atmosférický tlak mezi 1,5 až 3ATMs zatímco uvnitř kompresní komory, je založen na principu, že tkáňové hypoxie přispívá k selhání mnoha chronické rány se hojí., HBOT zvyšuje arteriální tlak kyslíku, který zvyšuje dodávku kyslíku do tkání, což vede k vazokonstrikci a napomáhá ke snížení edému.
Hyperoxygenovaná plazma zvyšuje angiogenezi a nakonec tvorbu kolagenu na pomoc při hojení ran. Bylo také zjištěno, že HBOT je účinný proti anaerobním bakteriím, které lépe přežívají v hlubších tkáních těla. Zvýšená okysličení tkání také zvyšuje leukocyty v jejich schopnosti bojovat proti infekci. Léčba hyperbarickým kyslíkem se podává 1 až 2krát denně a trvá 60 až 90 minut.,
Medicare údajně hradí HBOT jako podpůrná léčba u diabetické rány dolních končetin, pokud jsou splněny určité podmínky, včetně hluboké diabetický vřed spojené s abscesem, osteomyelitidou, nebo společné sepse, a nereagující na standardní rány terapie po dobu alespoň 30 po sobě jdoucích dní. Medicare nebude nadále pokrývat náklady, pokud nejsou žádné měřitelné známky hojení během jakéhokoli 30denního období léčby.
výhody HBOT zůstávají kontroverzní., HBOT je spojen s několika potenciálními nežádoucími účinky, včetně reverzibilní myopie, otiku, sinusu nebo plicního barotrauma, neurologické kyslíkové toxicity a klaustrofobie. Absolutní kontraindikace HBOT zahrnují neléčený pneumotorax, restriktivní onemocnění dýchacích cest a souběžnou chemoterapii.
léčba pacientů
hojení ran je dynamický proces a pečlivé sledování pacientů je důležité., Po počátečním posouzení, včetně diagnostické práce, měření velikosti rány a výběru léčebných modalit, bude muset být pacient v pravidelných intervalech přehodnocen kvůli vyvíjející se povaze ran.
Lokální péče o ránu možností pro lokální obvazy, antimikrobiální látky, a debridement bude záviset na stupni vysušení vlhkosti v ráně, známky a příznaky infekce, a množství slough a kalusu kolem rány.,
Jakmile se rána zcela uzdravil, kompresní punčochy se doporučuje, aby se zabránilo edém hromadí v nohou, které by je předurčují k nové nebo opakující se vředy, stejně jako k ochraně uzdravil nohy od fyzické trauma, protože zjizvená tkáň je slabší, než normální pleť.
je třeba řešit základní příčiny. Například pacienti s žilními nebo arteriálními vředy mohou vyžadovat zásah cévního chirurga pro radioablaci nebo operaci žil nebo bypass pro arteriální nedostatečnost., Diabetici potřebují vidět svého lékaře primární péče pro časté sledování a kontrolu hladiny glukózy v krvi. Prevence traumatu a opakovaného tlaku na kostní prominence je klíčová při léčbě tlakových vředů.
Neobvyklé Klinické Scénáře, aby Zvážila v péči o Pacienta
-
Marjolin je vřed
Marjolin je vřed je agresivní karcinom dlaždicových buněk, které se mohou vyskytnout u dříve trauma nebo chronicky zanícené kůže v bércový vřed. Šíří se lokálně a je spojena se špatnou prognózou., Maligní změna rány se děje pomalu, obvykle po dobu 10 až 25 let. Okraje rány se mohou objevit nahromaděné nebo válcované.
klínová biopsie je preferovanou metodou diagnostiky a musí být provedena jak ze středu, tak z okraje léze. Histopatologie je histopatologie dobře diferencovaného karcinomu skvamózních buněk. Léčba se obvykle skládá z široké lokální excize nebo Mohs mikrografické chirurgie.
-
Pyoderma gangrenosum
pyoderma gangrenosum je primárně sterilní zánětlivá neutrofilní dermatóza., Začíná jako pustule a rychle roste s vývojem tkáňové nekrózy, což vede k bolestivým rekurentním vředům s podkopanými fialovými hranicemi. Pyoderma gangrenosum neúměrně ovlivňuje pretibiální oblast u žen. Etiologie je neznámá, ale 50% Pyoderma gangrenosums jsou spojeny s jiných onemocnění, jako je ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, hepatitida C, polyartikulární séronegativní artritida, spondylitida, IgA paraproteinemia, leukémie a lymfom.,
léčba zahrnuje vysoké dávky steroidů, aby se zabránilo další progresi vředu a rychle zastavit zánětlivý proces. Druhá linie terapie, která může být také v kombinaci se steroidem, zahrnuje cyklosporin, dapson, azathioprin, a blokátory TNF-alfa. Použijte místní péči o rány s příslušným obvazem a kompresí. Je důležité pokračovat v sledování lékařem, protože recidiva nebo vývoj nových vředů je častý.,
-
Kožní vaskulitida
Kožní vaskulitida zahrnuje skupinu onemocnění, které kombinují segmentální zánět s nekrózou cévních stěn. Cévní poškození je způsobeno imunologickým a/nebo zánětlivým mechanismem. Klasifikace je tradičně založena na velikosti zúčastněných plavidel. Kožní léze vaskulitidy jsou polymorfní. Hmatatelná purpura je charakterizována klasickými lézemi. Nejčastěji se objevují v dolních končetinách nebo v závislých oblastech, jako jsou hýždě a záda.,
malé a střední vaskulitidy cév zahrnují kryoglobulinemii, hypersenzitivní vaskulitidu a polyarteritidu nodosa. Vaskulitida je spojena s onemocněními pojivové tkáně, jako je revmatoidní artritida, systémový lupus erythematous a Sjögrenův syndrom, stejně jako malignity. Závažné systémové infekce včetně gonokokových, meningokokových a stafylokokových infekcí a léků mohou také vyvolat akutní nástup vaskulitidy.,
biopsie se provádí pro diagnostické účely a laboratorní studie, včetně krevní OBRAZ diferenciál, počet krevních destiček, chemie, sérové bílkoviny, electropheresis, hepatitidy B a C, cryoglobulins, ANA, revmatoidní faktor, a ANCA.
léčba spočívá v odstranění antigenu, řízení základní komorbidity a imunosupresivních látek pro kontrolu kožních vaskulitických lézí. Závažné ulcerující onemocnění bude vyžadovat vysoké dávky steroidů a přidání činidla šetřícího steroidy, zatímco kortikosteroid se zužuje.,
Prednisolon je standardní léčba s normální dávkou mezi 40 a 60 mg denně. Bylo prokázáno, že cyklosporin, IVIG, methotrexát a azathioprin jsou účinnými látkami šetřícími steroidy. Vředy musí být také řízeny lokálně výběrem vhodných obvazů a/nebo jiné modality založené na dříve popsaných principech léčby ran.,
-
Necrobiosis lipoidica
Necrobiosis lipoidica je charakterizována erytematózní plaky a uzliny na bilaterální přední holeně, které se vyvíjejí do zploštělé, hnědé desky s žlutým atrofické center a významných telangiectases. Nejzávažnější komplikací je vývoj ulcerací způsobených atrofií.
zatímco etiologie nekrobiózy lipoidica je nejasná, přibližně 75% pacientů má diabetes. Ženy jsou častěji postiženy než muži. Neexistují žádné pokyny založené na důkazech pro léčbu nekrobiózy lipoidica.,
terapie první linie se obvykle skládá z topických, intralezních a systémových kortikosteroidů, i když to může podporovat další atrofii. Pentoxyfylin, aspirin a dipyridamol se také používají s variabilními výsledky a předpokládá se, že zvyšují arteriální průtok. Vředy jsou v případě potřeby ošetřeny vhodným obvazem na rány, kompresí a antimikrobiálním činidlem. Udržovací léčba po uzavření rány se skládá z kompresních punčoch pro kontrolu edému a ochranu před traumatem.
jaké jsou důkazy?
Fonder, MA, Lazarus, GS, Cowan, DA, Aronson-Cook, B, Kohli, AR, Mamelak, AJ., „Léčba chronické rány: praktický přístup k péči o nehojící se rány a obvazy pro péči o rány“. J Am Acad Dermatol. svazek. 2. 2008. s. 185-206. (Tento CME článek popisuje relevantní aspekty historie a fyzikální vyšetření pacienta, který představuje s nonhealing rány, a poskytuje stručný přehled společných vředy, různé obvazy, a přídavků na péči o rány.)
Bryant, R, Nix, D. současné koncepty řízení akutních a chronických ran. 2007., (Tato učebnice poskytuje lékaři, kteří mají silnou znalostní základnu pro pochopení celé spektrum péče o rány, včetně struktury a funkce kůže, obecné principy wound managementu a nedávné pokroky v nemoc, etiologie, diagnostiky a léčby.)
Krasner, D, Sibbald, G, Rodeheaver, GT. Chronická péče o rány: kniha klinických zdrojů pro zdravotnické pracovníky. 2007. (Tato učebnice je napsána pro lékaře a má multidisciplinární přístup k nehojícím se ranám. Je napsán odborníky z každé subspeciality péče o rány.,)
Han, a, Lazarus, GS, Maibach, h., Gorouhi, F.. „Chronické Rány“. Dermatologie Založená Na Důkazech. 2011. (Tato kniha kapitola důkladně analyzuje údaje v publikované literatuře týkající se nejlepších diagnostických a léčebných možností pro různé typy chronických ran.)
Hermans, MH, Bolton, LL. „Vliv obvazů na náklady na léčbu ran“. Dermatol Nurs. svazek. 8. 1996. s. 93-4. (Tento článek ukazuje, že pokročilé obvazy na rány jsou nákladově efektivnější než levné gázové obvazy., Vypočítává náklady na léčbu tak, aby zahrnovala všechny aspekty ovlivňující péči o rány, včetně skutečných materiálů, práce a nelékařských nákladů pro společnost.)
Singer, AJ, Clark, RA. „Kožní hojení ran“. N Engl J Med. svazek. 341. 1999. s. 738-46. (Tento přehled pojednává o biologii normálního hojení ran a jeho překrývajících se procesech zánětu, epitelizace, tvorby granulační tkáně a neovaskularizace. Dotýká se abnormálního hojení a hojení ran plodu, stejně jako pokročilých terapií pomocí růstových faktorů a náhrad kůže.)
Gottrup, F, Karlsmark, T., „Vředy nohou: neobvyklé prezentace“. Clin Dermatol. svazek. 23. 2005. s. 601-11. (Tento článek má informace o formátu uncommon bércových vředů, včetně pyoderma gangrenosum, kožní vaskulitida, ulcerózní necrobiosis lipoidica, malignity a ty, které našel v tropech. Méně časté prezentace představují 1%-2% pacientů trpících vředy na nohou.)
Ovington, LG. „Pokroky v obvazech na rány“. Clin Dermatol. svazek. 25. 2007. s. 33-8. (Tento článek popisuje nedávné pokroky v technologii obvazů a novou proliferaci topických obvazů, které více pomáhají léčit ránu., Tyto obvazy mohou obsahovat materiály, které buď dodávají účinné látky nebo přímo interagují s buňkami nebo specifickými chemikáliemi v místním prostředí rány.)
Han, A, Zenilman, JM, Melendez, JH, Shirtliff, MI, Agostino,, James, G. „význam mnohostranný přístup k charakterizaci mikrobiální flóry z chronické rány“. Oprava Ran Regen.. svazek. 19. 2011 září. s. 532-41. (Tento článek popisuje špičkový výzkum mikrobiálního biofilmu u chronických ran, který poskytuje mechanismus pro rezistenci na antibiotika a zpožděné hojení ran., Pokročilé techniky jako je metagenomic analýzy, epifluorescence imaging, fluorescenční in-situ hybridizace a quorum sensing analýza se používá pro studium a charakterizovat biofilmu složení, strukturu a chování v chronických ran.)