Ulcers, Leg (venous stasis ulcers, arterial ulcers, diabetic neuropathic ulcers, pressure ulcers) (Français)

Table I.,ams, l’ingénierie tissulaire des substituts de peau)

thérapie de Compression Médicaux (Systémique) antibiotiques Systémiques Chirurgical Conservateur forte débridement Physique Pression de dispersion ou de déchargement la thérapie par pression Négative oxygénothérapie Hyperbare

Optimal pour cette Approche Thérapeutique de la Maladie

Appropriée le choix thérapeutique dépend de nombreux facteurs., Différentes étiologies de plaies nécessitent différentes approches de gestion pour contrer la cause de l’ulcère.

le pilier du traitement des ulcères veineux est la thérapie de compression, qui contrecarre l’impact du reflux, réduit le diamètre et la pression des vaisseaux sanguins, et diminue la libération de cytokines inflammatoires et la fuite de liquide provoquant un œdème.

la dispersion sous pression est la pierre angulaire de la prise en charge de l’ulcère du pied diabétique, et comprend des dispositifs tels que des chaussures de déchargement et un moulage par contact pour redistribuer le poids du site de l’ulcère.,

la prise en charge des ulcères artériels implique la revascularisation du membre affecté.

Les ulcères de pression sur les jambes qui sont généralement situés sur la cheville peuvent être évités et traités avec des pansements protecteurs en mousse.

la thérapie Adjuvante pour les ulcères de jambe est large. Le choix du traitement approprié dépend de l’état local de la plaie, ce qui peut grandement affecter le processus de guérison. Diverses conditions comprennent l’équilibre hydrique de la plaie, la nature de la base de la plaie, l’approvisionnement vasculaire et la santé générale et l’état de maladie sous-jacent du patient., Les conditions locales peuvent évoluer au cours de l’évolution naturelle d’un ulcère et/ou varier considérablement d’une plaie à l’autre.

plusieurs principes importants de gestion des plaies peuvent être appliqués au traitement de toute plaie, quelle que soit son étiologie: humidité et occlusion, débridement, contrôle des infections, compression, dispersion de pression, pression négative et oxygène hyperbare. Ces principes et les modalités de traitement connexes seront discutés plus en détail dans le reste de cette section, avec une attention particulière à leur utilisation appropriée dans différents types de plaies.,

• l’Humidité et de l’occlusion

Il est important de comprendre les principes de l’humidité et de l’occlusion lorsque le choix du pansement. L’humidité dans une plaie empêche la déshydratation de nouvelles cellules épithéliales délicates et permet leur migration et leur survie sur la plaie. Alors que l’humidité est essentielle pour une bonne guérison, une humidité excessive sur le lit de la plaie peut être problématique.

Les plaies très exsudatives peuvent provoquer une macération de la peau environnante, ce qui donne des tissus mous, blancs et friables., La peau macérée a tendance à se dégrader, ce qui peut retarder la cicatrisation ou la détériorer davantage. En plus de garder l’humidité dans la plaie, l’occlusion fonctionne également pour d’autres raisons: protection contre la contamination externe et les traumatismes physiques, stimulation de la synthèse du collagène, création d’un environnement hypoxique pour favoriser l’angiogenèse et soulagement de la douleur.

les pansements constituent la stratégie de gestion des plaies la plus élémentaire. Ils sont utilisés pour manipuler l’environnement local afin d’optimiser la cicatrisation des plaies. Un objectif important est d’équilibrer la teneur en humidité à la base de plaie., Ainsi, certains pansements sont utilisés pour absorber l’excès d’exsudats, tandis que d’autres fournissent de l’humidité pour une base de plaie sèche.

étant donné que les plaies évoluent avec le temps, le pansement approprié devra être changé en fonction de l’état particulier de la plaie. Les principales catégories de pansements comprennent: gaze, film, hydrogel, hydrocolloïde, alginate et mousse., En conjonction, les crèmes barrières, les onguents et autres protecteurs pervenches sont fréquemment utilisés car la peau autour d’une plaie est vulnérable aux dommages causés par l’inflammation associée à la plaie, l’excès d’humidité, les protéases liquides de la plaie, les adhésifs de pansement et les réactions allergiques de contact.

la gaze de coton sec ordinaire a toujours été l’un des pansements les plus populaires, mais elle présente plusieurs défauts. La gaze sèche favorise la dessiccation de la plaie et collera à la base de la plaie, provoquant des douleurs et des traumatismes lors des changements de pansement., La gaze sèche a également une capacité limitée à protéger contre la contamination externe, en particulier lorsque l’exsudat de la plaie a saturé toute l’épaisseur de la gaze.

Les Films sont transparents, adhésifs, minces et semi-occlusifs, permettant l’échange d’oxygène et de vapeur d’eau, mais pas de contaminants liquides et bactériens. Les Films doivent être réservés aux plaies avec un minimum d’exsudat. Les films transparents permettent la visualisation de la plaie, de sorte que les changements de pansement peuvent se produire moins fréquemment et uniquement au besoin.

les Hydrogels sont les mieux adaptés aux plaies sèches ou à l’exsudat limité., Ils sont idéaux pour les patients présentant des plaies douloureuses, car ils peuvent être appliqués et enlevés avec un traumatisme minimal à la plaie. Les Patients éprouvent souvent un soulagement de la douleur avec l’hydrogel, probablement en raison de leur effet de refroidissement. Les Hydrogels sont des produits à base d’eau disponibles sous forme de gel amorphe et de feuille (par exemple, gel Hydroactif DuoDERM et feuille Xcell).

Contrairement aux hydrogels donnant des fluides, les hydrocolloïdes maintiennent un environnement de guérison humide en absorbant l’excès d’exsudat formant un revêtement de gel hydrophile. Les hydrocolloïdes tels que DUODERM CGF sont idéaux pour les plaies exsudatives faibles à modérées., Ils ont un temps d’usure relativement long et protègent contre la force de cisaillement.

les hydrocolloïdes ne doivent pas être utilisés pour les plaies avec trop d’exsudat, car la grande quantité d’humidité entraînera la séparation du pansement ou la macération des Pervenches. En outre, les hydrocolloïdes ont tendance à produire un drainage brun et malodorant, qui peut être confondu avec une infection et être troublant pour le patient.

les pansements fibreux, y compris les alginates et les hydrofibres, ont une très grande capacité d’absorption et sont utilisés pour les plaies avec des exsudats lourds., Les Alginates sont dérivés d’algues brunes et peuvent supporter jusqu’à 20 fois leur poids.

les Alginates nécessitent de l’humidité pour fonctionner, ils ne doivent donc pas être utilisés sur des plaies sèches. En raison d’une tendance à absorber le liquide sur toute la surface du pansement (évacuation latérale), certains alginates peuvent provoquer une macération pervenche s’ils se chevauchent avec une peau normale, par conséquent, les alginates doivent être coupés à la forme du lit de la plaie. Sélectionnez L’argent, qui peut être coupé en lanières et utilisé pour emballer le tunnel dans les plaies profondes, aide à évacuer le drainage des plaies., Un avantage unique de certains pansements fibreux tels Qu’Aquacel Ag est qu’ils sont intrinsèquement hémostatiques et peuvent être utilisés pour contrôler les saignements mineurs.

les pansements en mousse protègent contre la force de cisaillement, fournissent une isolation thermique et offrent différents niveaux d’absorption en fonction de leur épaisseur. Ils sont particulièrement utiles pour prévenir et traiter les ulcères de pression sur les chevilles et les talons en protégeant la peau des traumatismes répétitifs.,

les substituts cutanés tissulaires sont des pansements composés de cellules vivantes, telles que les fibroblastes et les kératinocytes, dans un échafaudage, ou de matrices extracellulaires naturelles ou synthétiques. Les objectifs des substituts cutanés comprennent la couverture de la plaie, la fermeture complète de la plaie, la réduction du temps de guérison, la réduction de la douleur, la réduction de la contracture postopératoire et l’amélioration de l’esthétique et des capacités fonctionnelles.

les substituts cutanés aident à prévenir la contraction de la plaie et offrent une plus grande stabilité mécanique., Les exemples incluent le collagène bovin et le Dermagraft, un substitut dermique cryoconservé composé de fibroblastes qui est indiqué dans le traitement des ulcères du pied diabétique de pleine épaisseur d’une durée supérieure à 6 semaines.

les substituts cutanés cutanés et épidermiques combinés comprennent L’Apligraf, un substitut cutané allogénique à deux couches contenant à la fois des kératinocytes et des fibroblastes dans une matrice de collagène I bovin., Des essais cliniques prospectifs et randomisés multicentriques ont démontré Qu’Apligraf, associé à la thérapie de compression standard pour les ulcères de jambe veineux et aux soins standard du pied diabétique pour les ulcères de pied diabétique, est bien toléré et plus efficace que les soins standard.

la Bécaplermine est un facteur de croissance isoforme BB dérivé des plaquettes humaines recombinant qui favorise le recrutement chimiotactique et la prolifération des cellules impliquées dans la réparation des plaies. Ce facteur de croissance topique est approuvé pour le traitement des ulcères diabétiques neuropathiques chroniques des membres inférieurs.,

• débridement

le débridement est l’élimination du biofilm bactérien, de l’exsudat et des tissus non viables et malsains qui peuvent apparaître sous forme de boue ou d’eschar, du lit de la plaie. Il ne fait aucun doute qu’un débridement adéquat est nécessaire pour améliorer la guérison, car il permet aux tissus normaux et bien vascularisés de proliférer dans la plaie tout en réduisant la charge bactérienne et le risque d’infection de la plaie. Le cal, ou hyperkératose au bord de la plaie, fréquemment observé dans les ulcères neuropathiques nécessite également un débridement.,

le débridement convertit les plaies chroniques en plaies aiguës, ce qui améliore la perfusion du lit de l’ulcère et active la réponse de cicatrisation aiguë. Il existe un large éventail de techniques d’élimination qui comprennent chirurgical, conservateur sharp, humide à sec, autolytique, enzymatique, asticot, irrigation fluide à haute pression, et la thérapie par ultrasons brouillard.

le débridement tranchant conservateur est la méthode la plus rapide et la plus précise et s’effectue à l’aide d’une curette, d’un scalpel, d’une pince ou de ciseaux., Le débridement aigu peut être utilisé dans les ulcères veineux, diabétiques et de pression, mais la prudence doit être exercée avec les ulcères artériels car le tissu ischémique a tendance à se dessécher après le débridement, ce qui peut entraîner une hypertrophie de l’ulcère.

le débridement autolytique est un processus doux qui consiste à réhydrater la boue et le tissu nécrotique dans une plaie pour faciliter la séparation des tissus sains. Les pansements à Don d’humidité ou l’application d’onguents ou de crèmes sous occlusion fournissent un environnement humide pour le débridement autolytique.,

le débridement enzymatique utilise des onguents contenant des enzymes qui décomposent le collagène et la fibrine dans les exsudats des plaies et les tissus nécrotiques. Il peut également prendre plusieurs semaines. Les exemples incluent l’urée et la collagénase (Santyl). Des précautions doivent être prises pour éviter l’application sur la peau normale entourant une plaie.

• contrôle des infections

Les antibiotiques oraux sont choisis en fonction de la sensibilité des microorganismes cultivés dans la plaie., Les antibiotiques oraux couramment prescrits comprennent l’amoxicilline pour les bactéries à Gram positif, le triméthoprime-sulfaméthoxazole pour le SARM, les fluoroquinones pour les Pseudomonas et le métronidazole pour les organismes anaérobies. Les bactéries anaérobies sont généralement difficiles à cultiver, mais dégagent une odeur nauséabonde distinctive de la plaie. Le Corynebacterium et le staphylocoque à coagulase négative sont une flore cutanée normale et n’ont pas besoin d’être traités.

Les Patients présentant des signes systémiques d’infection nécessitent une hospitalisation, des hémocultures et des antibiotiques par voie intraveineuse.,

Les nettoyants topiques diminuent la charge bactérienne dans les plaies chroniques. Les antiseptiques sont des agents chimiques qui sont largement toxiques pour les microbes. Les solutions antiseptiques topiques couramment utilisées qui ne doivent pas être utilisées sur les plaies chroniques comprennent le peroxyde d’hydrogène et la povidone-iode, car elles sont également toxiques pour les tissus humains et empêchent la ré-épithélialisation de la plaie. Au contraire, du savon doux et de l’eau suffisent pour nettoyer les plaies.

D’autres préparations antiseptiques peuvent être bénéfiques dans des situations appropriées. Par exemple, une solution de Dakin modifiée à une concentration de 0.,L’hypochlorite de sodium à 025% provoque des effets antimicrobiens sans nuire aux tissus humains. Des pansements antiseptiques sont également disponibles et comprennent du Mésalt et du Xeroform. Mesalt est une gaze hypertonique imprégnée de chlorure de sodium qui est très absorbante et décourage la croissance bactérienne ainsi que inhibe la formation de tissu de granulation surexubérante. Xeroform est imprégné de 3% de tribromophénate de bismuth dans la vaseline. Il est moins adhérent que la gaze ordinaire.

on pense que les pansements topiques contenant de l’argent ionique sont efficaces contre les bactéries présentes dans les biofilms des plaies., Les ions d’argent ont une efficacité contre les bactéries à Gram négatif et les organismes résistants aux antibiotiques comme le SARM et L’entérocoque résistant à la vancomycine (ERV). Les inconvénients des produits en argent comprennent une irritation potentielle ou une décoloration des tissus environnants (argyrie).

L’iode Cadexomère est l’ingrédient actif du gel Iodosorb et de L’Iodoflex. Le composé pâteux brun devient blanc correspondant à la perte d’activité bactéricide après une utilisation prolongée, indiquant la nécessité d’une nouvelle application.,

D’autres composés antimicrobiens topiques utilisés dans le soin des plaies comprennent la pommade à la mupirocine qui est particulièrement efficace contre les organismes à Gram positif, y compris le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), le gel, la crème ou la lotion au métronidazole, qui offre une bonne couverture anaérobie, et la crème à 1% de sulfadiazine La néomycine et la bacitracine sont généralement peu utilisées en raison de leur potentiel d’induire une sensibilité au contact.,

• thérapie de Compression

La thérapie de Compression est considérée comme un traitement de première intention pour les ulcères veineux des jambes et est également utilisée pour d’autres plaies associées à la présence d’œdème et d’inflammation. La Compression réduit l’œdème et la stase en diminuant la distension dans les veines superficielles et en aidant la pompe musculaire du mollet dans le retour veineux. Il stimule également un tissu de granulation plus sain.

l’utilisation de La compression n’est pas sans risque chez les patients atteints de maladie artérielle, ce qui peut entraîner une ischémie due à une déficience de l’approvisionnement en sang., En conséquence, l’insuffisance artérielle doit d’abord être exclue en obtenant des études vasculaires pour l’indice artério-brachial (ABI) ou la pression des orteils. Un ABI normal est compris entre 0,8 et 1,2 et une pression acceptable pour les grands orteils est supérieure à 50 mmHg.

Si un patient ressent une douleur ou un inconfort important pendant la compression, nous demandons au patient de couper le pansement à la maison. L’insuffisance cardiaque congestive non compensée est également une contre-indication relative à la thérapie de compression puisque l’intervention mobilise le liquide des jambes et augmente le volume intravasculaire.,

diverses formes de compression existent, allant des bandages multicouches aux bas. La pression optimale pour surmonter l’hypertension veineuse et prévenir l’exsudation capillaire est généralement considérée comme une pression externe de 35 à 40 mmHg au niveau de la cheville.

La Botte Unna est un bandage de compression couramment utilisé, consistant en une enveloppe de gaze imprégnée d’oxyde de zinc appliquée sur la peau de la base des orteils à la flexion poplitée, recouverte d’une couche de coton doux et enveloppée d’un bandage élastique qui assure la compression., L’oxyde de zinc protège la peau pervenche et est censé également améliorer la ré-épithélialisation de la plaie et diminuer l’inflammation.

Les bottes de Compression sont généralement laissées en place pendant une semaine, mais elles peuvent devoir être changées plus fréquemment si la plaie est particulièrement exsudative. Une bonne application d’une botte Unna pour fournir le degré de pression approprié nécessite une formation et de l’expérience.

la résistance à La traction d’une nouvelle blessure guérie est faible. En conséquence, il est important de continuer la compression, fréquemment à une pression plus basse avec des bas, pendant 6 semaines supplémentaires., En outre, l’utilisation à long terme de bas de compression aidera à prévenir la récurrence ou la formation de nouveaux ulcères. Les Patients atteints de maladie veineuse nécessitent une compression à long terme même après la guérison de l’ulcère. Nous recommandons généralement au-dessous des bas du genou de 30 mmHg de pression ou plus.

• dispersion de pression

le déchargement, ou dispersion de pression, fonctionne en répartissant les forces de pression sur une large zone afin de réduire la pression sur la zone à risque ou précédemment ulcérée. Les dispositifs de déchargement sont importants dans la prévention et le traitement des ulcères du pied diabétique.,

Les méthodes courantes pour décharger le pied sont les suivantes: repose-lit, fauteuil roulant, démarche assistée par béquille, moulages à contact total, marchettes moulées amovibles, demi-chaussures, chaussures thérapeutiques, attelles personnalisées, dispositifs de levage en mousse feutrée ou au talon, coussins de fauteuil roulant et lits spécialisés, y compris les lits à perte d’air et les lits à pression alternée.

bien que théoriquement efficaces et fréquemment prescrits, les béquilles, les fauteuils roulants et le repos au lit fonctionnent rarement dans la pratique pour les patients diabétiques. Les béquilles provoquent souvent une pression supplémentaire sur le membre controlatéral, ce qui le met à risque d’ulcération., Les fauteuils roulants sont des dispositifs de réduction de pression efficaces, mais pour de nombreux patients atteints d’ulcère du pied diabétique (DFU), leurs maisons ne sont pas conçues pour accueillir l’encombrement des fauteuils roulants. Le respect du repos au lit est souvent difficile.

l’étalon-or pour atteindre la redistribution de la pression pour les ulcères du pied diabétique est par coulée de contact total. Le total contact cast (TCC) utilise un moulage bien moulé et un rembourrage minimal qui maintient le contact avec tout l’aspect plantaire du pied et du bas de la jambe., L’ajustement intime du matériau coulé à la surface plantaire du pied augmente la surface portante du poids plantaire pour aider à répartir la pression plantaire d’une ou deux zones de distance vers le pied plantaire dans son ensemble.

le TCC est très efficace dans le traitement de la majorité des UDF plantaires non infectés et non ischémiques, avec des taux de guérison allant dans le taux de succès de 75% au cours de 5 à 7 semaines.,

• pression négative

Les dispositifs de traitement des plaies par pression négative (NPWT) ou de fermeture assistée par vide (VAC) sont constitués d’un tube d’évacuation fenestré intégré dans un pansement en mousse et recouvert d’un pansement en film hermétique. Le tube est fixé à une source de vide. Une pression sous-atmosphérique de -125 mmHg (avec une plage de -50 à -200 mmHg selon la nature de la plaie) est appliquée de manière continue ou intermittente. Une cartouche est fixée à la pompe à vide pour recueillir l’excès de liquide de la plaie.,

les pansements NPWT accélèrent la cicatrisation des plaies en maintenant un environnement humide, en éliminant les exsudats des plaies, en réduisant les charges bactériennes, en augmentant le flux sanguin local et la formation de tissus de granulation et en appliquant une pression mécanique pour favoriser la fermeture des plaies. Un autre mécanisme potentiel est que le « microstrain », ou étirement cellulaire, stimule la division cellulaire et la prolifération en présence de mitogènes solubles, tandis que les cellules rétractées restent au repos.,

La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a récemment élargi les indications approuvées pour les dispositifs NPWT, qui comprennent maintenant les plaies chroniques, aiguës, traumatiques, sub-aiguës et déhiscinées, les lambeaux et les greffons, les ulcères de pression, les ulcères veineux et les ulcères diabétiques.

les pansements NPWT ne sont pas appropriés pour les plaies ischémiques car ils peuvent provoquer une nécrose des bords de la plaie. Ils sont également contre-indiqués pour les plaies associées à une ostéomyélite non traitée, des fistules aux cavités ou aux organes du corps, une malignité et des artères ou veines exposées dans le lit de l’ulcère., Les plaies doivent être soigneusement débridées de tous les tissus nécrotiques avant de commencer le traitement. Le composant en mousse du pansement doit être changé tous les deux jours.

• l’oxygène Hyperbare

l’oxygénothérapie Hyperbare (OHB) est utilisé comme un complément à la norme de soin de la plaie. L’OHB, qui consiste à respirer 100% d’oxygène à des pressions supra-atmosphériques comprises entre 1,5 et 3atms à l’intérieur d’une chambre de compression, repose sur la raison pour laquelle l’hypoxie tissulaire contribue à l’échec de nombreuses plaies chroniques à guérir., L’OHB augmente la pression artérielle en oxygène, ce qui augmente l’apport d’oxygène aux tissus et entraîne une vasoconstriction et contribue à la réduction de l’œdème.

le plasma Hyperoxygéné améliore l’angiogenèse et, en fin de compte, la formation de collagène pour faciliter la cicatrisation des plaies. L’OHB s’est également avéré efficace contre les bactéries anaérobies, qui survivent mieux dans les tissus plus profonds du corps. L’oxygénation accrue des tissus améliore également la capacité des leucocytes à combattre l’infection. Les traitements à l’oxygène hyperbare sont administrés 1 à 2 fois par jour et durent 60 à 90 minutes.,

Medicare rembourserait L’OHB en tant que traitement d’appoint pour les plaies diabétiques des membres inférieurs si certaines conditions sont remplies, y compris un ulcère diabétique profond avec abcès associé, une ostéomyélite ou une septicémie articulaire, et ne répond pas au traitement standard des plaies pendant au moins 30 jours consécutifs. Medicare ne continuera pas à couvrir les coûts s’il n’y a pas de signes mesurables de guérison au cours d’une période de traitement de 30 jours.

les avantages de L’OHB restent controversés., L’OHB est associée à plusieurs événements indésirables potentiels, y compris la myopie réversible, le barotraumatisme otique, sinusal ou pulmonaire, la toxicité neurologique de l’oxygène et la claustrophobie. Les contre-indications absolues à L’OHB comprennent le pneumothorax non traité, la maladie des voies respiratoires restrictives et la chimiothérapie concomitante.

prise en charge des patients

la cicatrisation des plaies est un processus dynamique et un suivi étroit des patients est important., Après l’évaluation initiale, y compris le diagnostic, la mesure de la taille de la plaie et la sélection des modalités de traitement, le patient devra être réévalué à intervalles réguliers en raison de la nature évolutive des plaies.

Les choix de soins locaux pour les pansements topiques, les agents antimicrobiens et le débridement dépendent du degré de sécheresse de l’humidité dans la plaie, des signes et symptômes d’infection et de la quantité de boue et de callosités autour de la plaie.,

Une fois qu’une plaie est complètement guérie, les bas de compression sont recommandés pour empêcher l’œdème de s’accumuler dans les jambes, ce qui les prédisposerait à des ulcères nouveaux ou récurrents, ainsi que pour protéger les jambes guéries des traumatismes physiques car le tissu cicatriciel est plus faible que la peau normale.

les causes sous-jacentes doivent être abordées. Par exemple, les patients présentant des ulcères veineux ou artériels peuvent nécessiter l’intervention d’un chirurgien vasculaire pour une radioablation ou une chirurgie des veines ou un pontage pour une insuffisance artérielle., Les diabétiques doivent consulter leur médecin traitant pour une surveillance et un contrôle fréquents de leur glycémie. La prévention des traumatismes et des pressions répétitives sur les protubérances osseuses est essentielle dans la prise en charge des escarres.

scénarios cliniques inhabituels à considérer dans la prise en charge des patients

• ulcère de Marjolin

l’ulcère de Marjolin est un carcinome épidermoïde agressif qui peut survenir dans une peau précédemment traumatisée ou chroniquement enflammée dans un ulcère de jambe. Il se propage localement et est associé à un mauvais pronostic., Le changement malin de la plaie se produit lentement, généralement sur 10 à 25 ans. Les bords de la plaie peuvent sembler entassés ou roulés.

la biopsie en coin est la méthode de diagnostic préférée et doit être effectuée à partir du Centre et de la marge de la lésion. L’histopathologie est celle d’un carcinome épidermoïde bien différencié. Le traitement consiste généralement en une large excision locale ou en une chirurgie micrographique de Mohs.

• le Pyoderma gangrénosum

le Pyoderma gangrénosum est principalement inflammatoire stérile dermatose neutrophilique., Il commence comme une pustule et se développe rapidement avec le développement de la nécrose tissulaire, entraînant des ulcérations récurrentes douloureuses avec des bordures violacées minées. Pyoderma gangrenosum affecte de manière disproportionnée la zone prétibiale chez les femmes. L’étiologie est inconnue, mais 50% des gangrénosums Pyodermiques sont associés à d’autres maladies telles que la colite ulcéreuse, la maladie de Crohn, l’hépatite C, l’arthrite polyarticulaire séronégative, la spondylarthrite, la paraprotéinémie IgA, la leucémie et le lymphome.,

le traitement implique des stéroïdes à haute dose pour prévenir la progression de l’ulcère et arrêter rapidement le processus inflammatoire. La thérapie de deuxième ligne qui peut également être combinée avec le stéroïde, comprend la cyclosporine, la dapsone, l’azathioprine et les inhibiteurs du TNF-alpha. Utilisez le soin local des plaies avec le pansement et la compression appropriés. Il est important d’avoir un suivi continu par un médecin car la récurrence ou le développement de nouveaux ulcères est courant.,

• la vascularite Cutanée

la vascularite Cutanée comprend un groupe de maladies qui combinent segmentaire de l’inflammation avec nécrose des parois des vaisseaux sanguins. Les lésions vasculaires sont causées par un mécanisme immunologique et/ou inflammatoire. La Classification est traditionnellement basée sur la taille des navires concernés. Les lésions cutanées de la vascularite sont polymorphes. Le purpura Palpable est caractérisé par les lésions classiques. Ils apparaissent le plus souvent dans les membres inférieurs ou les zones dépendantes telles que les fesses et le dos.,

les vascularites des petits et moyens vaisseaux comprennent la cryoglobulinémie, la vascularite d’hypersensibilité et la polyartérite nodeuse. La vascularite est associée à des maladies du tissu conjonctif telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé et le syndrome de Sjögren, ainsi qu’à des tumeurs malignes. Les infections systémiques graves, y compris les infections gonococciques, méningococciques et staphylococciques et les médicaments, peuvent également précipiter l’apparition aiguë de la vascularite.,

une biopsie est effectuée à des fins de diagnostic et d’études en laboratoire, y compris CBC avec différentiel, numération plaquettaire, chimie, protéines sériques, électrophérèse, hépatites B et C, cryoglobulines, ANA, facteur rhumatoïde et ANCA.

le traitement consiste en l’élimination de l’antigène, la gestion de la comorbidité sous-jacente et des agents immunosuppresseurs pour le contrôle des lésions vascularitiques cutanées. Une maladie ulcéreuse grave nécessitera des stéroïdes à forte dose et l’ajout d’un agent épargnant les stéroïdes pendant que le corticostéroïde est effilé.,

la Prednisolone est un traitement standard avec une dose normale comprise entre 40 et 60 mg par jour. La Cyclosporine, les IGIV, le méthotrexate et l’azathioprine se sont avérés efficaces pour épargner les stéroïdes. Les ulcères doivent également être gérés localement en sélectionnant les pansements appropriés et / ou une autre modalité basée sur les principes de gestion des plaies décrits précédemment.,

• Necrobiosis lipoidica

la nécrobiose lipoidica est caractérisée par des plaques érythémateuses et des nodules sur les tibias antérieurs bilatéraux qui évoluent en plaques brunes aplaties avec un centre atrophique jaune et des télangiectases proéminentes. La complication la plus grave est le développement d’ulcérations dues à l’atrophie.

bien que l’étiologie de necrobiosis lipoidica ne soit pas claire, environ 75% des patients souffrent de diabète. Les femmes sont plus fréquemment touchées que les hommes. Il n’existe pas de lignes directrices fondées sur des preuves pour le traitement de la nécrobiose lipoidica.,

le traitement de première intention consiste généralement en corticostéroïdes topiques, intralésionnels et systémiques, bien que cela puisse favoriser une atrophie supplémentaire. La Pentoxyphylline, l’aspirine et le dipyridamole sont également utilisés avec des résultats variables et on pense qu’ils augmentent le flux artériel. Les ulcères sont traités avec le pansement approprié, la compression et l’agent antimicrobien si nécessaire. Le traitement d’entretien après la fermeture de la plaie consiste en des bas de compression pour contrôler l’œdème et protéger contre les traumatismes.

qu’est-Ce que les éléments de Preuve?

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le Chanteur, AJ, Clark, RA. « Cicatrisation cutanée ». N Engl J Med. vol. 341. 1999. p. 738 à 46. (Cette revue traite de la biologie de la cicatrisation normale des plaies et de ses processus qui se chevauchent d’inflammation, d’épithélialisation, de formation de tissu de granulation et de néovascularisation. Il touche à la cicatrisation anormale et à la cicatrisation fœtale, ainsi qu’aux thérapies avancées utilisant des facteurs de croissance et des substituts cutanés.)

Gottrup, F, Karlsmark, T., « Ulcères de jambe: présentations peu communes”. Clin Dermatol. vol. 23. 2005. p. 601 à 11. (Cet article contient des informations sur les ulcères de jambe peu communs, y compris pyoderma gangrenosum, vascularite cutanée, nécrobiose ulcéreuse lipoidica, malignité et ceux trouvés dans les tropiques. Les présentations peu fréquentes représentent 1% à 2% des patients souffrant d’ulcères de jambe.)

Ovington, LG. « Progrès des pansements ». Clin Dermatol. vol. 25. 2007. pp. 33-8. (Cet article décrit les progrès récents dans la technologie des pansements et une nouvelle prolifération de pansements topiques qui font plus pour aider à guérir la plaie., Ces pansements peuvent contenir des matériaux qui fournissent des ingrédients actifs ou interagissent directement avec des cellules ou des produits chimiques spécifiques dans l’environnement local de la plaie.)

Han, a, Zenilman, JM, Melendez, JH, Shirtliff, ME, Agostino, a, James, G. « l’importance d’une approche multiforme pour caractériser la flore microbienne des plaies chroniques”. Réparation Des Plaies Regen.. vol. 19. 2011 Sep. p. 532 à 41. (Cet article décrit la recherche de pointe sur le biofilm microbien dans les plaies chroniques, qui fournit un mécanisme de résistance aux antibiotiques et de cicatrisation retardée., Des techniques avancées telles que l’analyse métagénomique, l’imagerie par épifluorescence, l’hybridation in situ fluorescente et l’analyse par détection du quorum sont utilisées pour étudier et caractériser la composition, la structure et le comportement du biofilm dans les plaies chroniques.)