Af Jennifer Michaels, DVM, DACVIM (Neurologi)
angell.org/neurology
617-541-5140
Steroid-responsiv meningitis-arteritis (SRMA) er en immun-medieret inflammatorisk sygdom, der primært påvirker de leptomeninges og tilhørende arterier. Selv om der er en række synonymer (polyarteritis, beagle smerte syndrom, aseptisk suppurativ meningitis osv.), SRMA er den etablerede og mest udbredte nomenklatur, som også mest præcist repræsenterer de patologiske og kliniske træk ved sygdommen., Selv om der er to former for sygdommen, vil denne artikel fokusere på den akutte form for SRMA, da den er den mest almindelige. Vigtige kliniske, patologiske og prognostiske sondringer vedrørende den kroniske form af SRMA er præsenteret i slutningen af artiklen.
SRMA ses oftest hos hunde i alderen 6-18 måneder, selvom det rapporterede aldersinterval er overalt fra 12 uger til 6+ år. Mens enhver race kan blive påvirket, herunder blandet race hunde, de mest almindeligt berørte racer omfatter boksere, Beagles, Berner bjerg hunde, og .eimaraners.,
akut SRMA er kendetegnet ved dyb cervikal smerte med bevogtning af nakken og hunched kropsholdning (Figur 1-a), stiv gang, sløvhed, appetitløshed og feber. Interessant nok er den neurologiske undersøgelse oftest normal bortset fra tegn på smerte. Selvom SRMA primært resulterer i meningitis, kan det forekomme samtidig med immunmedieret polyarthritis, hvilket resulterer i kliniske fund af ledsmerter og effusion.,
Klinikopatologiske fund kan omfatte et inflammatorisk leukogram, der er kendetegnet ved en potentielt markeret neutrofili + / – venstre skift, hypoalbuminæmi og hyperglobulinæmi. Diagnosen bekræftes typisk med cerebrospinalvæske (CSF) analyse. FSR kan være svært unormale med uklarhed sekundære markant forhøjet kerneholdige blodlegemer og/eller protein (Figur 1-C & D) eller en lyserød eller rød misfarvning eller xanthochromia (gul misfarvning) sekundær i forhold til akut eller kronisk blødning., CSF cytologi viser en karakteristisk neutrofil pleocytose med en neutrofil procentdel ofte over 80%. Neutrofilerne er typisk ikke-degenererede (Figur 1-b). Den pleocytosis er ofte markeret, ofte i flere hundrede til tusinder af kerneholdige celler/microliter (normal < 5 celler/microliter).,
Selv om MR-scanning kan være nyttigt for at udelukke andre tilstande, der kan vises klinisk lignende som andre immun-medierede sygdomme som granulomatøs meningoencephalomyelitis (GME) eller bakteriel meningitis, vi (Angell Neurologi service) ofte ikke anbefale MRI. Så ofte er SRMA-tilfælde til stede med” klassisk ” signalering, kliniske tegn og klinikopatologiske (inklusive CSF) abnormiteter. Hos de fleste SRMA-patienter er MR normal eller kun mildt unormal med mild meningeal kontrastforbedring., Af denne grund udføres der typisk et CSF-tryk uden samtidig MR med et konsistent klinisk billede.
for nylig er måling af serum C-reaktivt protein (CRP) og serum-og CSF IgA-niveauer blevet brugt til at hjælpe med diagnosen SRMA. Vurdering af disse inflammatoriske markører kan være nyttige til at skelne SRMA fra andre sygdomme, der kan forårsage lignende kliniske tegn (såsom GME eller bakteriel meningitis). Især Serum CRP kan også være nyttigt til overvågning af behandlingseffektivitet og tilbagefald., Dette er af særlig fordel for SRMA-patienter, hvor der historisk set var behov for gentagen CSF-analyse til overvågning.
Figur 1. A) en hund med det karakteristiske udseende af alvorlige nakkesmerter, der er typiske for SRMA, herunder lav hovedvogn og kyphos. B) typiske CSF-cytologiske fund med akut SRMA inklusive høj celletæthed med > 80% ikke-degenererede neutrofiler. C) Normal CSF. Bemærk det vandlignende udseende og evnen til at læse tekst gennem prøven. D) CSF indsamlet fra en ung Berner bjerghund med SRMA., Bemærk den overskyede udseende forårsager tilsløring af tekst i baggrunden. Turbiditet er et almindeligt bruttofund i CSF med meget højt nucleeret celletal eller proteinniveau som dem, der ses med SRMA.
behandling af SRMA drejer sig primært om immunsuppressive steroider, typisk prednison eller prednisolon, i en startdosis på 4 mg/kg / dag. Da behandling typisk indledes på hospitalet, administreres de .amethasonnatriumphosphat ofte intravenøst i de første adskillige behandlingsdage i en dosis på 0.,4 mg/kg / dag, selvom dette ikke er nødvendigt hos mere mildt berørte patienter, der kan håndteres på ambulant basis. Efter 2-3 dage (eller når kliniske tegn er forbedret) reduceres dosis til 0, 2 mg/kg/dag de .amethason (eller 2 mg/kg/dag prednisonækvivalent). De fleste hunde vil vise dramatisk forbedring i kliniske tegn inden for 1 – 3 dage. Kortikosteroidbehandling fortsættes derefter i mindst 6 måneder (mere almindeligt op til 9-12 måneder) med en gradvis aftagende dosis hver 6-8 uge., Regelmæssige kontroller igen undersøgelser hver 4-8 uger sammen med regelmæssig CBC og kemi panel overvågning anbefales at sikre, at patienter tolererer langvarig steroidbehandling samt at muliggøre identifikation af tidlige tegn på tilbagefald. SRMA er en af de få immunmedierede neurologiske sygdomme, der ofte behandles med steroider alene. Mange neurologer vil tilføje en sekundær immunmodulerende medicin (såsom mycophenolat, leflunomid eller cytarabin arabinosid) kun i tilfælde af ildfast sygdom eller tilbagefald., Nogle neurologer foretrækker imidlertid at starte kombinationsbehandling ved behandlingens begyndelse. I øjeblikket er der ingen beviser for at støtte den ene tilgang over den anden.
tidlig diagnose og behandling af SRMA er kritisk for vellykket langsigtet styring. Samlet set er prognosen for SRMA retfærdig for god. Et flertal af hunde (80-100%) reagerer på indledende behandling med immunsuppressive kortikosteroider. Mens den oprindelige responsrate er fremragende, 20-32% af hunde vil lide mindst 1 tilbagefald i løbet af deres levetid., Dette sker typisk efter ophør af kortikosteroidbehandling med kliniske tegn, der gentager en median på 8-28 dage efter seponering af behandlingen. Der er rapporter om, at hunde recidiverer op til 1, 5-2 år efter seponering af behandlingen. Selv mindre almindelige, op til 10-15% af hunde vil lide et tilbagefald, mens stadig på kortikosteroidbehandling. Heldigvis, en stor del af hunde, der lider et tilbagefald vil positivt reagere på Re-initiering af steroidbehandling + / – tilsætning af en sekundær immunmodulerende medicin., Hunde, der lider et tilbagefald med held kan fravænnes ud af behandling efter langtidsbehandling; dog, mange vil kræve en vis grad af livslang terapi til at kontrollere deres sygdom.
flere undersøgelser er blevet udført for at se på mulige triggere, herunder demografiske, sociale, miljømæssige og medicinske faktorer. Racen var den eneste signifikante prædisponerende faktor (se racer anført ovenfor). Andre faktorer, herunder årstid, geografi, køn, kastrat status, infektionssygdomme, og samtidige sygdomme var ikke signifikant korreleret med udvikling eller risiko for SRMA., Af særlig betydning vurderede en undersøgelse specifikt risikoen forbundet med vaccination og identificerede ingen sammenhæng mellem type eller tidspunkt for vaccination og risiko for at udvikle SRMA.
Som nævnt ovenfor er der to former for SRMA. Denne artikel har fokuseret på den mere almindelige akutte form. Kronisk SRMA, den anden form, typisk udvikler sig som følge af længere tid til diagnose, utilstrækkelig behandling, eller efter tilbagefald af akut sygdom., Klinisk er patienter med kronisk SRMA ofte til stede med neurologiske underskud såsom parese, ataksi og/eller kraniale nerveunderskud ud over livmoderhalssmerter. Kliniske patologiske fund ligner den akutte form med undtagelse af CSF-analysefund. Ændringer i nucleeret celletal med kronisk SRMA er typisk mindre dramatiske med kun mild-moderate stigninger. Desuden, cytologiske abnormiteter består af overvejende mononukleære eller blandede cellepopulationer i overensstemmelse med mere kronisk inflammation., MR er mere almindeligt anbefales til hunde med kronisk SRMA som de kliniske tegn og clinicopathologic resultater er mindre pathognomonic og mere tæt efterligner de andre CNS-sygdomme, især andre immun-medierede sygdomme som GME. Behandling af kronisk SRMA er stadig forankret i langvarig, immunsuppressiv kortikosteroidbehandling; tilsætningen af sekundær immunmodulerende terapi anbefales imidlertid næsten universelt., Baseret på min personlige erfaring er prognose med kronisk SRMA mindre gunstig med en højere grad af ildfast sygdom, tilbagefald under behandling og behandlingssvigt, selvom dette ikke er dokumenteret i litteraturen.
Sammenfattende er SRMA en relativt almindelig immunmedieret sygdom, der primært påvirker hjernehinderne med resulterende, markante cervikale smerter, sløvhed og feber + / -andre kliniske abnormiteter., Patientsignalering og kliniske og klinikopatologiske abnormiteter er ofte klassiske, især i den akutte form af SRMA, hvilket giver mulighed for en relativt ligetil diagnose. Behandling fokuserer på langvarig immunsuppressiv kortikosteroidbehandling med en samlet god prognose med passende behandling. Tidlig identifikation af kliniske tegn, der er i overensstemmelse med SRMA med hurtig henvisning eller konsultation med en neurolog, er kritisk for at maksimere behandlingseffektiviteten og den samlede prognose., Manglende tilstrækkelig tidlig behandling kan resultere i udviklingen af den kroniske form af SRMA, som er vanskeligere at diagnosticere og efter min mening at behandle.Rose JH, K .iatko .ska m, Henderson er, et al. Virkningen af demografiske, sociale og miljømæssige faktorer på udviklingen af steroid-responsiv meningitis-arteritis (SRMA) i Det Forenede Kongerige. J Vet Intern Med. (2014). 28: 1199-1202.
Tipold A, Schat .berg SJ. En opdatering på steroid responsive meningitis-arteritis. J Sm Anim Pract. (2010). 51: 150-154.