por Jennifer Michaels, DVM, DACVIM (Neurología)
angell.org/neurology 617-541-5140
la meningitis-arteritis con respuesta a esteroides (SRMA) es una enfermedad inflamatoria mediada por el sistema inmunitario que afecta principalmente a las leptomeninges y arterias asociadas. Aunque hay una variedad de sinónimos(poliarteritis, síndrome de dolor de beagle, meningitis supurativa aséptica, etc.), SRMA es la nomenclatura establecida y más ampliamente utilizada que también representa con mayor precisión las características patológicas y clínicas de la enfermedad., Aunque hay dos formas de la enfermedad, este artículo se centrará en la forma aguda de SRMA, ya que es la más común. Al final del artículo se presentan importantes distinciones clínicas, patológicas y pronósticas con respecto a la forma crónica de SRMA.
SRMA se ve más comúnmente en perros entre las edades de 6-18 meses, aunque el rango de edad reportado es de 12 semanas a 6+ años. Si bien cualquier raza puede verse afectada, incluidos los perros de raza mixta, las razas más comúnmente afectadas incluyen boxeadores, Beagles, perros de montaña berneses y Weimaraners.,
la SRMA aguda se caracteriza por dolor cervical profundo con protección del cuello y postura encorvada (Figura 1-A), marcha rígida, letargo, inapetencia y fiebre. Curiosamente, el examen neurológico es más a menudo normal, excepto por signos de dolor. Aunque SRMA resulta principalmente en meningitis, puede ocurrir simultáneamente con poliartritis mediada por el sistema inmunitario que resulta en hallazgos clínicos de dolor articular y derrame.,
los hallazgos Clinicopatológicos pueden incluir un leucograma inflamatorio caracterizado por una neutrofilia potencialmente marcada + / – desplazamiento izquierdo, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia. El diagnóstico generalmente se confirma con el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR puede ser extremadamente anormal con nubosidad secundaria a un recuento de células nucleadas y/o proteínas marcadamente elevados (Figura 1-C & D) o una decoloración rosada o roja o xantocromia (decoloración amarilla) secundaria a hemorragia aguda o crónica., La citología del LCR muestra una pleocitosis neutrófila característica con un porcentaje de neutrófilos a menudo superior al 80%. Los neutrófilos son típicamente no degenerados (Figura 1-B). La pleocitosis es a menudo marcada, a menudo en los varios cientos a miles de células nucleadas / microlitro (normal < 5 células / microlitro).,
aunque la RMN puede ser útil para descartar otras afecciones que pueden parecer clínicamente similares, como otras enfermedades mediadas por el sistema inmunitario, como la meningoencefalomielitis granulomatosa (EMG) o la meningitis bacteriana, nosotros (el servicio de Neurología de Angell) a menudo no recomendamos la RMN. Muy a menudo, los casos de SRMA se presentan con señales «clásicas», signos clínicos y anomalías clinicopatológicas (incluido el LCR). En la mayoría de los pacientes con SRMA, la RMN es normal o solo ligeramente anormal con un aumento leve del contraste meníngeo., Por esta razón, con un cuadro clínico consistente, por lo general se realiza un tap en LCR sin IRM concurrente.
más recientemente, la medición de la proteína C reactiva (PCR) sérica y los niveles de IgA en suero y LCR se han utilizado para ayudar en el diagnóstico de SRMA. La evaluación de estos marcadores inflamatorios puede ser útil para distinguir SRMA de otras enfermedades que pueden causar signos clínicos similares (como GME o meningitis bacteriana). La PCR sérica en particular también puede ser útil en la monitorización de la eficacia del tratamiento y la recaída., Esto es especialmente beneficioso para los pacientes con SRMA en los que, históricamente, se requería repetir el análisis del LCR para la monitorización.
Figura 1. A) un perro con la apariencia característica de dolor de cuello severo típico de SRMA incluyendo el transporte de cabeza baja y cifosis. B) hallazgos citológicos típicos del LCR con SRMA agudo incluyendo alta densidad celular con> 80% neutrófilos no degenerados. C) LCR Normal. Tenga en cuenta el aspecto similar al agua y la capacidad de leer texto a través de la muestra. D) LCR recolectado de un joven perro de montaña bernés con SRMA., Nota: la apariencia turbia causar oscurecimiento de texto en el fondo. La turbidez es un hallazgo macroscópico común en el LCR con un recuento de células nucleadas o un nivel de proteínas muy alto, como los observados con SRMA.
El tratamiento para SRMA gira principalmente alrededor de esteroides inmunosupresores, típicamente prednisona o prednisolona, a una dosis inicial de 4 mg / kg / día. Como el tratamiento se inicia típicamente en el hospital, El fosfato sódico de dexametasona se administra a menudo por vía intravenosa durante los primeros días de tratamiento a una dosis de 0.,4 mg / kg / día, aunque esto no es necesario en pacientes más afectados que pueden ser manejados en forma ambulatoria. Después de 2-3 días (o una vez que los signos clínicos han mejorado), la dosis se reduce a 0,2 mg/kg/día de dexametasona (o 2 mg/kg/día equivalente a prednisona). La mayoría de los perros mostrarán una mejora dramática en los signos clínicos dentro de 1 – 3 días. El tratamiento con corticosteroides se continúa durante un mínimo de 6 meses (más comúnmente hasta 9-12 meses) con una disminución gradual de la dosis cada 6-8 semanas., Se recomiendan exámenes regulares de nuevo control cada 4-8 semanas junto con la monitorización regular del CBC y del panel químico para asegurar que los pacientes toleren la terapia con esteroides a largo plazo, así como para permitir la identificación de signos tempranos de recaída. SRMA es una de las pocas enfermedades neurológicas inmunomediadas que a menudo se trata con esteroides solos. Muchos neurólogos agregarán medicamentos inmunomoduladores secundarios (como micofenolato, leflunomida o arabinósido de citarabina) solo en casos de enfermedad refractaria o recaída., Sin embargo, algunos neurólogos prefieren iniciar la terapia combinada al inicio del tratamiento. Actualmente, no hay pruebas que apoyen un enfoque sobre el otro.
el diagnóstico y el tratamiento tempranos de SRMA son críticos para el manejo exitoso a largo plazo. En general, el pronóstico para SRMA es de justo a bueno. La mayoría de los perros (80-100%) responden al tratamiento inicial con corticosteroides inmunosupresores. Mientras que la tasa de respuesta inicial es excelente, 20-32% de los perros sufrirán al menos 1 recaída durante su vida., Por lo general, esto ocurre después de la interrupción del tratamiento con corticosteroides con signos clínicos recurrentes una mediana de 8-28 días después de la interrupción del tratamiento. Hay informes de perros que recaen hasta 1,5-2 años después de la interrupción del tratamiento. Aunque menos común, hasta 10-15% de los perros sufrirán una recaída, mientras que todavía en la terapia con corticosteroides. Afortunadamente, una gran proporción de perros que sufren una recaída responderá positivamente al reinicio de la terapia con esteroides +/- adición de un medicamento inmunomodulador secundario., Los perros que sufren una recaída pueden ser destetados con éxito fuera del tratamiento después de la terapia a largo plazo; sin embargo, muchos requerirán algún grado de terapia de por vida para controlar su enfermedad.
Se han realizado varios estudios que analizan posibles desencadenantes, incluidos factores demográficos, sociales, ambientales y médicos. La raza fue el único factor predisponente significativo (ver razas enumeradas anteriormente). Otros factores como la época del año, la geografía, el sexo, el estado neutro, las enfermedades infecciosas y las enfermedades concurrentes no se correlacionaron significativamente con el desarrollo o el riesgo de SRMA., De particular importancia, un estudio evaluó específicamente el riesgo asociado con la vacunación y no identificó correlación entre el tipo o el momento de la vacunación y el riesgo de desarrollar SRMA.
como se mencionó anteriormente, hay dos formas de SRMA. Este artículo se ha centrado en la forma aguda más común. La SRMA crónica, la segunda forma, se desarrolla típicamente como resultado del tiempo prolongado hasta el diagnóstico, el tratamiento inadecuado o después de la recaída de la enfermedad aguda., Clínicamente, los pacientes con SRMA crónico a menudo presentan déficits neurológicos como paresia, ataxia y/o déficits de los nervios craneales, además de dolor cervical. Los hallazgos clinicopatológicos son similares a la forma aguda con la excepción de los hallazgos del análisis de LCR. Los cambios en el recuento de células nucleadas con SRMA crónico son típicamente menos dramáticos con solo aumentos leves a moderados. Además, las anomalías citológicas consisten en poblaciones predominantemente mononucleares o de células mixtas consistentes con una inflamación más crónica., La RMN se recomienda más comúnmente para perros con SRMA crónica, ya que los signos clínicos y los hallazgos clinicopatológicos son menos patognomónicos y se asemejan más a los de otras enfermedades del SNC, en particular otras enfermedades mediadas por el sistema inmunitario, como la EMG. El tratamiento de la SRMA crónica todavía está arraigado en la terapia de corticosteroides inmunosupresores a largo plazo; sin embargo, la adición de la terapia inmunomoduladora secundaria se recomienda casi universalmente., Con base en mi experiencia personal, el pronóstico con SRMA crónica es menos favorable con una mayor tasa de enfermedad refractaria, recaída durante el tratamiento y fracaso del tratamiento, aunque esto no se ha documentado en la literatura.
En resumen, SRMA es una enfermedad inmunomediada relativamente común que afecta principalmente a las meninges con el resultado, dolor cervical marcado, letargo y fiebre +/- otras anomalías clínicas., La señal del paciente y las anomalías clínicas y clinicopatológicas son a menudo clásicas, especialmente en la forma aguda de SRMA, lo que permite un diagnóstico relativamente sencillo. El tratamiento se centra en la terapia corticosteroide inmunosupresora a largo plazo con un buen pronóstico general con el tratamiento adecuado. La identificación temprana de signos clínicos consistentes con SRMA con una derivación o consulta inmediata con un neurólogo es fundamental para maximizar la eficacia del tratamiento y el pronóstico general., El fracaso del tratamiento adecuado y temprano puede resultar en el desarrollo de la forma crónica de SRMA que es más difícil de diagnosticar y, en mi opinión, de tratar.
Rose JH, Kwiatkowska M, Henderson ER, et al. The impact of demographic, social, and environmental factors on the development of steroid-responsive meningitis-arteritis (SRMA) in the United Kingdom. J Vet Intern Med. (2014). 28: 1199-1202.
Tipold a, Schatzberg SJ. Una actualización sobre la respuesta a los esteroides meningitis-arteritis. J Sm Anim Pract. (2010). 51: 150-154.