Ulcers, Leg (venous stasis ulcers, arterial ulcers, diabetic neuropathic ulcers, pressure ulcers) (Italiano)

Table I.,ams, tessutale sostituti cutanei)

pressoterapia Medico (Sistemica) antibiotici Sistemici Chirurgici Conservativo debridement chirurgico Fisica Pressione di dispersione o off-loading terapia a pressione Negativa l’ossigeno terapia Iperbarica

Ottimale Approccio Terapeutico per questa Malattia

Adeguata scelta terapeutica dipende da molti fattori., Diverse eziologie della ferita richiedono diversi approcci di gestione per contrastare la causa dell’ulcera.

Il pilastro del trattamento delle ulcere venose è la terapia compressiva, che contrasta l’impatto del reflusso, riduce il diametro e la pressione dei vasi sanguigni e diminuisce il rilascio di citochine infiammatorie e la perdita di liquido che causa edema.

La dispersione di pressione è la pietra angolare per la gestione dell’ulcera del piede diabetico e comprende dispositivi come le scarpe di scarico e la colata a contatto per ridistribuire il peso dal sito dell’ulcera.,

La gestione delle ulcere arteriose comporta la rivascolarizzazione dell’arto interessato.

Le ulcere da pressione sulle gambe che si trovano tipicamente sulla caviglia possono essere prevenute e trattate con medicazioni protettive in schiuma.

La terapia adiuvante per le ulcere alle gambe è di ampia portata. La scelta appropriata del trattamento dipende dallo stato locale della ferita, che può notevolmente urtare il processo healing. Varie condizioni includono l’equilibrio di umidità della ferita, la natura della base della ferita, la fornitura vascolare e la salute generale e lo stato di malattia di base del paziente., Le condizioni locali possono evolvere durante il corso naturale di un’ulcera e/o variare significativamente tra le diverse ferite.

Esistono diversi importanti principi di gestione delle ferite che possono essere applicati al trattamento di qualsiasi ferita indipendentemente dalla sua eziologia: umidità e occlusione, sbrigliamento, controllo delle infezioni, compressione, dispersione della pressione, pressione negativa e ossigeno iperbarico. Questi principi e le relative modalità di trattamento saranno discussi in modo più dettagliato nel resto di questa sezione, con particolare attenzione al loro uso appropriato in diversi tipi di ferite.,

• Umidità e occlusione

È importante comprendere i principi di umidità e occlusione quando si sceglie la medicazione appropriata. L’umidità in una ferita impedisce la disidratazione di nuove cellule epiteliali delicate e consente la loro migrazione e sopravvivenza sulla ferita. Mentre l’umidità è essenziale per una corretta guarigione, l’eccessiva umidità sul letto della ferita può essere problematica.

Ferite altamente essudative possono causare macerazione sulla pelle circostante, con conseguente tessuto che appare morbido, bianco e friabile., La pelle macerata ha una tendenza alla rottura, che può ritardare la guarigione della ferita o rendere la ferita deteriorarsi ulteriormente. Oltre a mantenere l’umidità nella ferita, l’occlusione funziona anche per altri motivi: protezione dalla contaminazione esterna e dal trauma fisico, stimolazione della sintesi del collagene, creazione di un ambiente ipossico per promuovere l’angiogenesi e sollievo dal dolore.

Le medicazioni per ferite costituiscono la strategia di gestione delle ferite più basilare. Sono usati per manipolare l’ambiente locale per ottimizzare la guarigione delle ferite. Un obiettivo importante è bilanciare il contenuto di umidità alla base della ferita., Pertanto, alcune medicazioni vengono utilizzate per l’assorbimento degli essudati in eccesso, mentre altre forniscono umidità per una base di ferita secca.

Poiché le ferite si evolvono nel tempo, la medicazione appropriata dovrà essere cambiata per adattarsi alla particolare condizione della ferita. Le principali categorie di medicazioni per ferite includono: garza, film, idrogel, idrocolloide, alginato e schiuma., In combinazione, creme barriera, unguenti e altri protettori periwound sono frequentemente utilizzati perché la pelle intorno a una ferita è vulnerabile ai danni da infiammazione associata alla ferita, umidità in eccesso, proteasi fluido ferita, adesivi medicazione e contatto reazione allergica.

La garza di cotone a secco semplice è stata storicamente una delle medicazioni per ferite più popolari, ma ha diverse carenze. La garza secca favorisce l’essiccamento della ferita e si attacca alla base della ferita causando dolore e traumi durante i cambi di medicazione., La garza secca ha anche una capacità limitata di proteggere dalla contaminazione esterna, specialmente quando l’essudato della ferita ha saturato l’intero spessore della garza.

I film sono trasparenti, adesivi, sottili e semi-occlusivi, consentendo lo scambio di ossigeno e vapore acqueo, ma non di contaminanti liquidi e batterici. I film dovrebbero essere riservati alle ferite con essudato minimo. Le pellicole trasparenti consentono la visualizzazione della ferita, quindi i cambiamenti di medicazione possono verificarsi meno frequentemente e solo se necessario.

Gli idrogel sono più adatti per ferite secche o quelle con essudato limitato., Sono ideali per i pazienti con ferite dolorose, poiché possono essere applicati e rimossi con un trauma minimo alla ferita. I pazienti spesso sperimentano sollievo dal dolore con idrogel, probabilmente a causa del loro effetto di raffreddamento. Gli idrogel sono prodotti a base d’acqua disponibili in gel amorfo e in fogli (ad esempio DuoDERM Hydroactive gel e Xcell sheet).

In contrasto con gli idrogel che donano liquidi, gli idrocolloidi mantengono un ambiente di guarigione umido assorbendo l’eccesso di essudato formando una copertura di gel idrofilo. Idrocolloidi come DuoDERM CGF sono ideali per ferite essudative da basse a moderate., Hanno un tempo di usura relativamente lungo e proteggono dalla forza di taglio.

Gli idrocolloidi non devono essere utilizzati per ferite con troppo essudato perché la grande quantità di umidità causerà la separazione della medicazione o la macerazione perversa. Inoltre, gli idrocolloidi hanno la tendenza a produrre un drenaggio marrone e maleodorante, che può essere scambiato per infezione ed essere preoccupante per il paziente.

Le medicazioni fibrose, compresi alginati e idrofibre, hanno un’assorbenza molto elevata e vengono utilizzate per ferite con essudati pesanti., Gli alginati sono derivati da alghe brune e possono contenere fino a 20 volte il loro peso.

Gli alginati richiedono umidità per funzionare, quindi non dovrebbero essere usati su ferite asciutte. A causa della tendenza ad assorbire il fluido su tutta la superficie della medicazione (assorbimento laterale), alcuni alginati possono causare macerazione periwound se si sovrappongono alla pelle normale, quindi gli alginati devono essere tagliati alla forma del letto della ferita. Selezionare argento, che può essere tagliato a strisce e utilizzato per imballare il tunnel in ferite profonde, aiuta a stoppino il drenaggio delle ferite., Un vantaggio unico di alcune medicazioni fibrose come Aquacel Ag è che sono intrinsecamente emostatiche e possono essere utilizzate per controllare il sanguinamento minore.

Le medicazioni in schiuma proteggono dalla forza di taglio, forniscono isolamento termico e offrono diversi livelli di assorbimento a seconda del loro spessore. Sono particolarmente utili per prevenire e curare le ulcere da pressione su caviglie e talloni proteggendo la pelle da traumi ripetitivi.,

I sostituti della pelle ingegnerizzati per tessuti sono medicazioni composte da cellule viventi, come fibroblasti e cheratinociti, in un’impalcatura o matrici extracellulari naturali o sintetiche. Gli obiettivi dei sostituti della pelle includono la copertura della ferita, la chiusura completa della ferita, il tempo di guarigione ridotto, il dolore ridotto, la contrattura post-operatoria ridotta e l’estetica e le capacità funzionali migliorate.

I sostituti cutanei dermici aiutano a prevenire la contrazione della ferita e offrono una maggiore stabilità meccanica., Gli esempi includono collagene bovino e Dermagraft, un sostituto dermico crioconservato composto da fibroblasti che è indicato nel trattamento delle ulcere del piede diabetico a pieno spessore superiori alla durata di 6 settimane.

I sostituti cutanei dermici ed epidermici combinati includono Apligraf, un sostituto cutaneo bilayered allogenico contenente sia cheratinociti che fibroblasti in una matrice bovina di collagene I., Studi clinici multicentrici prospettici e randomizzati hanno dimostrato che Apligraf, in combinazione con la terapia compressiva standard per le ulcere venose delle gambe e la cura del piede diabetico standard per le ulcere del piede diabetico, è ben tollerato e più efficace rispetto allo standard di cura.

La becaplermina è un fattore di crescita umano ricombinante derivato dalle piastrine isoforma BB che promuove il reclutamento chemiotattico e la proliferazione delle cellule coinvolte nella riparazione della ferita. Questo fattore di crescita attuale è approvato per il trattamento delle ulcere diabetiche neuropatiche croniche dell’estremità inferiore.,

• Debridement

Debridement è la rimozione di biofilm batterico, essudato e tessuto non vitale e malsano che può apparire come slough o escar, dal letto della ferita. Non c’è dubbio che un adeguato debridement sia necessario per migliorare la guarigione perché consente al tessuto normale e ben vascolarizzato di proliferare all’interno della ferita riducendo il carico batterico e il rischio di infezione della ferita. Il callo, o ipercheratosi sul bordo della ferita, spesso visto nelle ulcere neuropatiche richiede anche lo sbrigliamento.,

Debridement converte ferite croniche in ferite acute che migliora la perfusione letto ulcera e attiva la risposta di guarigione della ferita acuta. Ci sono una vasta gamma di tecniche di rimozione che includono chirurgico, conservatore sharp, wet-to-dry, autolitico, enzimatico, maggot, irrigazione fluido ad alta pressione, e ultrasuoni mist therapy.

Lo sbrigliamento conservativo è il metodo più rapido e preciso e viene eseguito utilizzando curette, bisturi, pinze o forbici., Sharp debridement può essere utilizzato nelle ulcere venose, diabetiche e da pressione, ma si deve usare cautela con le ulcere arteriose perché il tessuto ischemico tende ad essiccare dopo lo debridement, causando potenzialmente l’allargamento dell’ulcera.

Il debridement autolitico è un processo delicato che comprende reidratare la slough ed il tessuto necrotico in una ferita per aiutare la separazione dal tessuto sano. Le medicazioni che donano umidità o l’applicazione di unguenti o creme sotto occlusione forniscono un ambiente umido per il debridement autolitico.,

Il debridement enzimatico utilizza unguenti contenenti enzimi che scompongono il collagene e la fibrina negli essudati della ferita e nel tessuto necrotico. Potrebbe anche richiedere diverse settimane. Esempi includono urea e collagenasi (Santil). Prestare attenzione per evitare l’applicazione sulla pelle normale che circonda una ferita.

• Controllo delle infezioni

Gli antibiotici orali vengono selezionati in base alla sensibilità dei microrganismi coltivati dalla ferita., Gli antibiotici orali comunemente prescritti includono amoxicillina per i batteri Gram-positivi, trimetoprim-sulfametossazolo per MRSA, fluorochinoni per Pseudomonas e metronidazolo per gli organismi anaerobici. I batteri anaerobici sono in genere difficili da coltivare, ma emanano un odore sgradevole distintivo dalla ferita. Corynebacterium e Staphylococcus coagulasi-negativi sono normali flora della pelle e non hanno bisogno di essere trattati.

I pazienti che hanno segni sistemici di infezione richiedono ricovero ospedaliero, emocolture e antibiotici per via endovenosa.,

I detergenti topici riducono il carico batterico nelle ferite croniche. Gli antisettici sono agenti chimici che sono ampiamente tossici per i microbi. Le soluzioni antisettiche topiche comunemente usate che non dovrebbero essere utilizzate su ferite croniche includono perossido di idrogeno e povidone-iodio, in quanto sono anche tossiche per il tessuto umano e impediscono la riepitelizzazione della ferita. Piuttosto, sapone e acqua delicati sono sufficienti per pulire le ferite.

Altre preparazioni antisettiche possono essere utili in situazioni appropriate. Ad esempio, una soluzione di Dakin modificata ad una concentrazione di 0.,025% ipoclorito di sodio suscita effetti antimicrobici senza danneggiare il tessuto umano. Sono disponibili anche medicazioni antisettiche e includono Mesalt e Xeroform. Mesalt è una garza ipertonica impregnata di cloruro di sodio che è altamente assorbente e scoraggia la crescita batterica e inibisce la formazione di tessuti di granulazione sovraesuberanti. Xeroform è impregnato con tribromofenato di bismuto al 3% in vaselina. È meno aderente della garza normale.

Le medicazioni topiche che contengono argento ionico sono ritenute efficaci contro i batteri nei biofilm della ferita., Gli ioni d’argento hanno efficacia contro i batteri Gram-negativi e gli organismi resistenti agli antibiotici come l’MRSA e l’enterococco resistente alla vancomicina (VRE). Gli svantaggi dei prodotti in argento includono potenziale irritazione o scolorimento dei tessuti circostanti (argiria).

Cadexomer iodio è il principio attivo di Iodosorb gel e Iodoflex. Il composto marrone pastoso diventa bianco corrispondente alla perdita di attività battericida dopo un uso prolungato, indicando la necessità di una nuova applicazione.,

Altri composti antimicrobici topici utilizzati nella cura delle ferite includono mupirocina unguento che è particolarmente efficace contro gli organismi Gram-positivi, tra cui meticillina-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), metronidazolo gel, crema o lozione, che fornisce una buona copertura anaerobica, e argento sulfadiazina 1% crema comunemente usato su ustioni. Neomicina e bacitracina sono in genere raramente utilizzati a causa del loro potenziale per indurre la sensibilità al contatto.,

• Terapia di compressione

La terapia di compressione è considerata un trattamento di prima linea per le ulcere venose delle gambe e viene anche utilizzata per altre ferite associate alla presenza di edema e infiammazione. La compressione riduce l’edema e la stasi diminuendo la distensione nelle vene superficiali e aiutando la pompa muscolare del polpaccio nel ritorno venoso. Stimola anche il tessuto di granulazione più sano.

L’uso della compressione non è privo di rischi nei pazienti con malattia arteriosa, che può causare ischemia a causa di compromissione dell’afflusso di sangue., Di conseguenza, l’insufficienza arteriosa deve prima essere esclusa ottenendo studi vascolari per l’indice arterioso-brachiale (ABI) o la pressione dell’alluce. Un ABI normale è nell’intervallo da 0,8 a 1,2 e una pressione di punta accettabile è superiore a 50 mmHg.

Se un paziente avverte dolore o disagio significativo durante la compressione, istruiamo il paziente a tagliare la benda a casa. L’insufficienza cardiaca congestizia non compensata è anche una controindicazione relativa alla terapia compressiva poiché l’intervento mobilita il fluido dalle gambe e aumenta il volume intravascolare.,

Esistono varie forme di compressione, che vanno dalle bende multistrato alle calze. La pressione ottimale per superare l’ipertensione venosa e prevenire l’essudazione capillare è generalmente considerata una pressione esterna da 35 a 40 mmHg alla caviglia.

Lo stivale Unna è un bendaggio compressivo comunemente usato, costituito da un involucro di garza impregnato di ossido di zinco applicato sulla pelle dalla base delle dita dei piedi alla flessione poplitea, ricoperto da uno strato di cotone morbido e avvolto con una benda elastica che fornisce compressione., L’ossido di zinco protegge la pelle perversa e si pensa che anche migliorare la ferita riepitelizzazione e diminuire l’infiammazione.

Gli stivali di compressione vengono in genere lasciati in posizione per una settimana, anche se potrebbe essere necessario cambiarli più frequentemente se la ferita è particolarmente essudativa. Una corretta applicazione di uno stivale Unna per fornire il grado appropriato di pressione richiede formazione ed esperienza.

La resistenza alla trazione di una ferita appena guarita è bassa. Di conseguenza, è importante continuare la compressione, spesso a una pressione più bassa con le calze, per altre 6 settimane., Inoltre, l’uso a lungo termine di calze a compressione aiuterà a prevenire la recidiva o la formazione di nuove ulcere. I pazienti con malattia venosa richiedono una compressione a lungo termine anche dopo che l’ulcera è guarita. Di solito raccomandiamo sotto le calze al ginocchio di pressione 30 mmHg o superiore.

• Dispersione di pressione

Lo scarico, o dispersione di pressione, funziona diffondendo le forze di pressione su un’ampia area al fine di ridurre la pressione sull’area a rischio o precedentemente ulcerata. I dispositivi di scarico sono importanti nella prevenzione e nel trattamento delle ulcere del piede diabetico.,

I metodi comuni per scaricare il piede includono quanto segue: poggiapiedi, sedia a rotelle, andatura assistita da stampella, calchi a contatto totale, camminatori rimovibili, mezze scarpe, scarpe terapeutiche, stecche personalizzate, schiuma infeltrita o dispositivi di sollevamento del tallone, cuscini per sedie a rotelle e letti speciali tra cui letti a perdita d’aria e letti a pressione alternata.

Sebbene teoricamente efficaci e frequentemente prescritti, stampelle, sedie a rotelle e riposo a letto raramente funzionano nella pratica per i pazienti diabetici. Le stampelle spesso causano un’ulteriore pressione da applicare all’arto controlaterale, mettendolo così a rischio di ulcerazione., Le sedie a rotelle sono efficaci dispositivi di riduzione della pressione, ma per molti pazienti con ulcera del piede diabetico (DFU), le loro case non sono progettate per accogliere l’ingombro delle sedie a rotelle. Il rispetto del riposo a letto è spesso difficile.

Il gold standard per raggiungere la ridistribuzione della pressione per le ulcere del piede diabetico è per colata totale del contatto. Il total contact cast (TCC) impiega un cast ben modellato, minimamente imbottito che mantiene il contatto con l’intero aspetto plantare del piede e della parte inferiore della gamba., L’adattamento intimo del materiale fuso alla superficie plantare del piede aumenta la superficie del cuscinetto plantare per aiutare a distribuire la pressione plantare da una o due aree di distanza al piede plantare nel suo complesso.

Il TCC è abbastanza efficace nel trattamento della maggior parte delle DFU plantari non infette e non ischemiche, con tassi di guarigione che variano nel tasso di successo del 75% nel corso di 5-7 settimane.,

• Pressione negativa

Terapia della ferita a pressione negativa (NPWT), o chiusura assistita dal vuoto (VAC), i dispositivi sono costituiti da un tubo di evacuazione fenestrato incorporato in una medicazione in schiuma e coperto con una medicazione a film ermetico. Il tubo è collegato a una fonte di vuoto. La pressione sub-atmosferica di -125 mmHg (con un intervallo da -50 a -200 mmHg a seconda della natura della ferita) viene applicata in modo continuo o intermittente. Un contenitore è collegato alla pompa del vuoto per raccogliere il liquido della ferita in eccesso.,

Le medicazioni NPWT accelerano la guarigione delle ferite mantenendo un ambiente umido, rimuovendo gli essudati della ferita, riducendo le cariche batteriche, aumentando il flusso sanguigno locale e la formazione di tessuti di granulazione e applicando una pressione meccanica per promuovere la chiusura della ferita. Un altro potenziale meccanismo è che “microstrain”, o stiramento cellulare, stimola la divisione cellulare e la proliferazione in presenza di mitogeni solubili, mentre le cellule retratte rimangono quiescenti.,

La Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha recentemente ampliato le indicazioni approvate per i dispositivi NPWT, che ora includono ferite croniche, acute, traumatiche, sub-acute e dehisced, lembi e innesti, ulcere da pressione, ulcere venose e ulcere diabetiche.

Le medicazioni NPWT non sono appropriate per le ferite ischemiche perché possono causare necrosi dei bordi della ferita. Sono inoltre controindicati per le ferite associate a osteomielite non trattata, fistole a cavità o organi del corpo, malignità e arterie o vene esposte all’interno del letto dell’ulcera., Le ferite devono essere accuratamente debrided di tutto il tessuto necrotico prima di iniziare la terapia. Il componente in schiuma della medicazione deve essere cambiato a giorni alterni.

• Ossigenoterapia iperbarica

L’ossigenoterapia iperbarica (HBOT) viene utilizzata in aggiunta alla cura delle ferite standard. HBOT, che coinvolge la respirazione 100% di ossigeno a pressioni sopra-atmosferiche tra 1,5 a 3 ATMS mentre all’interno di una camera di compressione, si basa sulla logica che l’ipossia tissutale contribuisce al fallimento di molte ferite croniche per guarire., HBOT aumenta la pressione arteriosa dell’ossigeno che aumenta la consegna dell’ossigeno ai tessuti come pure con conseguente vasocostrizione ed aiutando nella riduzione di edema.

Il plasma iperossigenato migliora l’angiogenesi e, in definitiva, la formazione di collagene per aiutare nella guarigione delle ferite. HBOT inoltre è stato trovato per essere efficace contro i batteri anaerobici, che sopravvivono meglio nei tessuti più profondi del corpo. L’aumento dell’ossigenazione dei tessuti migliora anche i leucociti nella loro capacità di combattere le infezioni. I trattamenti con ossigeno iperbarico vengono somministrati da 1 a 2 volte al giorno e durano da 60 a 90 minuti.,

Medicare rimborsa riferito HBOT come terapia aggiuntiva per le ferite diabetiche degli arti inferiori se sono soddisfatte determinate condizioni, tra cui un’ulcera diabetica profonda con ascesso associato, osteomielite o sepsi articolare e non risponde alla terapia della ferita standard per almeno 30 giorni consecutivi. Medicare non continuerà a coprire i costi se non ci sono segni misurabili di guarigione entro qualsiasi periodo di 30 giorni di trattamento.

I vantaggi di HBOT rimangono controversi., HBOT è associato a diversi potenziali eventi avversi, tra cui miopia reversibile, barotrauma otico, sinusale o polmonare, tossicità neurologica dell’ossigeno e claustrofobia. Le controindicazioni assolute a HBOT includono il pneumotorace non trattato, la malattia restrittiva delle vie aeree e la chemioterapia concomitante.

Gestione del paziente

La guarigione delle ferite è un processo dinamico e un attento follow-up del paziente è importante., Dopo la valutazione iniziale, incluso il lavoro diagnostico, la misurazione della dimensione della ferita e la selezione delle modalità di trattamento, il paziente dovrà essere rivalutato a intervalli regolari a causa della natura in evoluzione delle ferite.

Le scelte locali di cura della ferita per medicazioni topiche, agenti antimicrobici e sbrigliamento dipenderanno dal grado di secchezza dell’umidità nella ferita, dai segni e dai sintomi dell’infezione e dalla quantità di slough e callo intorno alla ferita.,

Una volta che una ferita è completamente guarita, le calze a compressione sono raccomandate per prevenire l’accumulo di edema nelle gambe, che le predisporrebbe a ulcere nuove o ricorrenti, nonché per proteggere le gambe guarite da traumi fisici poiché il tessuto cicatriziale è più debole della pelle normale.

Le cause sottostanti devono essere affrontate. Ad esempio, i pazienti con ulcere venose o arteriose possono richiedere l’intervento di un chirurgo vascolare per radioablazione o chirurgia delle vene o chirurgia di bypass per insufficienza arteriosa., I diabetici hanno bisogno di vedere il loro medico di base per il monitoraggio frequente e il controllo dei loro livelli di glucosio nel sangue. La prevenzione del trauma e della pressione ripetitiva alle protuberanze ossee è fondamentale nella gestione delle ulcere da pressione.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

• Ulcera di Marjolin

L’ulcera di Marjolin è un carcinoma a cellule squamose aggressivo che può verificarsi in pelle precedentemente traumatizzata o cronicamente infiammata in un’ulcera alle gambe. Si diffonde localmente ed è associato a una prognosi infausta., Il cambiamento maligno della ferita avviene lentamente, di solito da 10 a 25 anni. I bordi della ferita possono apparire ammucchiati o arrotolati.

La biopsia a cuneo è il metodo di diagnosi preferito e deve essere eseguita sia dal centro che dal margine della lesione. L’istopatologia è quella di un carcinoma a cellule squamose ben differenziato. Il trattamento di solito consiste in un’ampia escissione locale o chirurgia micrografica di Mohs.

• Pioderma gangrenosum

Il pioderma gangrenoso è principalmente una dermatosi neutrofila infiammatoria sterile., Inizia come una pustola e cresce rapidamente con lo sviluppo di necrosi tissutale, con conseguente ulcerazioni ricorrenti dolorose con bordi violacei minati. Pioderma gangrenoso colpisce in modo sproporzionato l’area pretibiale nelle donne. L’eziologia è sconosciuta, ma il 50% dei gangrenosi della piodermite è associato ad altre malattie come la colite ulcerosa, il morbo di Crohn, l’epatite C, l’artrite poliarticolare sieronegativa, la spondilite, la paraproteinemia IgA, la leucemia e il linfoma.,

Il trattamento prevede steroidi ad alte dosi per prevenire un’ulteriore progressione dell’ulcera e per interrompere rapidamente il processo infiammatorio. Terapia di seconda linea che può anche essere combinato con lo steroide, comprende ciclosporina, dapsone, azatioprina, e TNF-alfa bloccanti. Utilizzare la cura locale della ferita con la medicazione e la compressione appropriate. È importante avere continuato il follow-up da un medico come recidiva o lo sviluppo di nuove ulcere è comune.,

• Vasculite cutanea

La vasculite cutanea comprende un gruppo di malattie che combinano l’infiammazione segmentale con la necrosi delle pareti dei vasi sanguigni. Il danno vascolare è causato da un meccanismo immunologico e/o infiammatorio. La classificazione è tradizionalmente basata sulle dimensioni delle navi coinvolte. Le lesioni cutanee della vasculite sono polimorfe. La porpora palpabile è caratterizzata dalle lesioni classiche. Appaiono più spesso negli arti inferiori o nelle aree dipendenti come i glutei e la schiena.,

Le vasculiti dei vasi piccoli e medi comprendono crioglobulinemia, vasculite da ipersensibilità e poliarterite nodosa. La vasculite è associata a malattie del tessuto connettivo come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la sindrome di Sjögren, così come i tumori maligni. Gravi infezioni sistemiche tra cui infezioni gonococciche, meningococciche e stafilococciche e farmaci possono anche precipitare l’insorgenza acuta della vasculite.,

Una biopsia viene eseguita per scopi diagnostici e studi di laboratorio tra cui CBC con differenziale, conta piastrinica, chimica, proteine del siero, elettroferesi, epatite B e C, crioglobuline, ANA, fattore reumatoide e ANCA.

Il trattamento consiste nella rimozione dell’antigene, nella gestione della comorbilità sottostante e negli agenti immunosoppressivi per il controllo delle lesioni vasculitiche cutanee. La malattia ulcerosa severa richiederà gli steroidi ad alto dosaggio e l’aggiunta di un agente steroide-risparmiatore mentre il corticosteroide sta affusolando.,

Il prednisolone è una terapia standard con dosaggio normale tra 40 e 60 mg al giorno. Ciclosporina, IVIG, metotrexato e azatioprina hanno dimostrato di essere efficaci agenti risparmiatori di steroidi. Le ulcere devono anche essere gestite localmente selezionando le medicazioni appropriate e / o altre modalità in base ai principi di gestione delle ferite precedentemente descritti.,

• Necrobiosi lipoidica

La necrobiosi lipoidica è caratterizzata da placche eritematose e noduli sugli stinchi anteriori bilaterali che si evolvono in placche marroni appiattite con un centro atrofico giallo e telangiectasi prominenti. La complicanza più grave è lo sviluppo di ulcerazioni dovute all’atrofia.

Mentre l’eziologia della necrobiosi lipoidica non è chiara, circa il 75% dei pazienti ha il diabete. Le donne sono più frequentemente colpite rispetto agli uomini. Non esistono linee guida basate sull’evidenza per il trattamento della necrobiosi lipoidica.,

La terapia di prima linea di solito consiste in corticosteroidi topici, intralesionali e sistemici, sebbene ciò possa promuovere un’ulteriore atrofia. Pentossifillina, aspirina e dipiridamolo sono utilizzati anche con risultati variabili e pensato per aumentare il flusso arterioso. Le ulcere sono trattate con la medicazione, la compressione e l’agente antimicrobico appropriati, se necessario. Il trattamento di mantenimento dopo la chiusura della ferita consiste in calze a compressione per controllare l’edema e proteggere dal trauma.

Qual è la prova?

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