Alles over rectale kanker

Wat is het rectum?

het rectum is aan het einde van de dikke darm en is ongeveer 5 centimeter lang. Het rectum is normaal leeg, behalve wanneer ontlasting komt uit de bovenste dikke darm in het rectum net voorafgaand aan een stoelgang. Op dat moment is de ontlasting klaar om te worden uitgescheiden via het anale kanaal. Het anale kanaal heeft twee Gespierde “kleppen,” genaamd de interne en externe sluitspieren. Ontlasting gaat door deze sluitspieren. De sluitspieren laten ons toe om de ontlasting te behouden tot we klaar zijn voor een stoelgang., Op dit moment ontspannen de sluitspieren, waardoor de ontlasting wordt vrijgegeven.

Wat is rectale kanker?

rectale kanker is kwaadaardig (kankerachtig) weefsel dat in de wand van het rectum groeit. Tumoren beginnen vaak wanneer normaal weefsel in de rectumwand vormt een adenomateuze poliep, of pre-kankergroei, groeien op de rectale wandbekleding. Naarmate deze poliep groter wordt, wordt de tumor gevormd. Dit proces kan vele jaren duren, wat tijd biedt voor vroege detectie met screeningstests. De meeste rectale kanker is een type kanker genoemd adenocarcinoom.,

wat veroorzaakt rectale kanker en loop ik risico?

elk jaar zullen er naar schatting 44.180 nieuwe gevallen van rectale kanker worden gediagnosticeerd in de Verenigde Staten. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Dikke darm en rectale kanker zijn vaak gegroepeerd en hebben dezelfde risicofactoren. De gemiddelde leeftijd van de diagnose is 66 jaar oud en het risico neemt toe met de leeftijd. Individuen met een persoonlijke of familiegeschiedenis van colorectale kanker of poliepen, erfelijke colorectale kankersyndromen (d.w.z., Familiale adenomateuze Polyposis (FAP) en erfelijke niet-Polyposis colorectale kanker (HNPCC), en patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn hebben een hoger risico. Deze patiënten kunnen screening op een oudere leeftijd dan de algemene populatie nodig hebben. Een persoon met één eerstegraads familielid (ouder, broer of zus of kind) met darmkanker heeft 2 tot 3 keer meer kans om de kanker te ontwikkelen dan iemand die geen getroffen familielid heeft. Dit betekent echter niet dat mensen zonder familiegeschiedenis geen risico lopen., Ongeveer 80% van de nieuwe gevallen van colorectale kanker wordt gediagnosticeerd bij mensen die niet zouden worden geïdentificeerd als “hoog risico.”

Studies van gevallen van colorectale kanker toonden aan dat bepaalde leefstijlfactoren een persoon een hoger risico kunnen geven. Deze factoren zijn onder meer:

• een dieet met veel vet en rood vlees.
• een dieet met weinig fruit en groenten.
• hoge calorie-inname.
• lage niveaus van fysieke activiteit.
• obesitas.

bovendien kunnen roken en overmatig alcoholgebruik een rol spelen bij de ontwikkeling van colorectale kanker.,

ondanks het vermijden van al deze factoren, zullen sommige mensen nog steeds darm-of rectale kanker ontwikkelen. Met screening en vroege opsporing, kunnen deze patiënten in een meerderheid van de gevallen worden genezen.

Hoe kan ik rectale kanker voorkomen?

gezien de hierboven genoemde risicofactoren kan een vetarm dieet, rijk aan groenten en fruit en weinig rood vlees, regelmatige lichaamsbeweging en behoud van een gezond lichaamsgewicht helpen colon-of rectale kanker te voorkomen. U moet ook voorkomen dat roken en overmatige alcoholinname.,

De term “chemopreventie “kan worden gedefinieerd als” het gebruik van een chemische verbinding om de vorming van kanker te voorkomen, te remmen of om te keren.”Er zijn studies die kijken naar vitamine A, E, D, en C, foliumzuur, calcium, selenium, aspirine, cox-2-remmers en hormoonvervangingstherapie als potentiële chemopreventieve middelen die de vorming van poliepen en colorectale kanker kunnen voorkomen of omkeren. Deze studies waren niet overtuigend, en er zijn geen specifieke aanbevelingen gedaan voor de algemene bevolking. Sommige van deze middelen worden nog steeds getest in klinische studies.,

welke screeningstests worden gebruikt voor rectale kanker?

de enige screeningtest die specifiek is voor rectale kanker is een digitaal rectaal onderzoek (Dre). Tijdens een DRE, de provider plaatst een handschoen vinger in het rectum van de patiënt en voelt voor abnormale gezwellen of vernauwingen (vernauwing). Studies hebben niet bewezen dat screening met DRE daadwerkelijk vermindert sterfgevallen als gevolg van rectale kanker. Andere screening tests zijn hetzelfde als die worden gebruikt voor colon kanker screening, met inbegrip van fecale occult bloed testen, colonoscopie, en sigmoidoscopie. Deze tests screenen zowel de dikke darm als het rectum.,

sommige tumoren en poliepen kunnen bloeden, en dit bloed kan worden gedetecteerd in ontlasting monsters door een test genaamd fecale occult bloed testen (FOBT). Op zichzelf kan FOBT slechts ongeveer 24% van de kankers vinden. Het wordt aanbevolen door de American Cancer Society dat FOBT elk jaar worden gedaan, samen met een flexibele sigmoidoscopie elke 5 jaar, na de leeftijd van 50. Deze twee tests ontdekken ongeveer 76% van colorectal tumors. De sigmoidoscoop is een slanke, flexibele buis die de mogelijkheid heeft om het rectum en het onderste deel van de dikke darm te bekijken., Als bij deze test een poliep of tumor wordt gevonden, wordt de patiënt doorverwezen voor een volledige colonoscopie.

de colonoscoop, die gebruikt wordt tijdens een colonoscopie, is vergelijkbaar met de sigmoidoscoop, maar is langer en kan het hele rectum en de dikke darm bekijken. Als een poliep wordt gevonden, kan de arts deze verwijderen en naar een pathologisch lab sturen om te bepalen of het adenomateus (kanker) is. De American Cancer Society beveelt aan dat een colonoscopie wordt gedaan om de 10 jaar na de leeftijd van 50. Patiënten met een familie-of persoonlijke geschiedenis moeten vaker screenings hebben., Deze moeten beginnen op een leeftijd die tien jaar jonger is dan hun familielid was bij de diagnose. Patiënten met een voorgeschiedenis van colitis ulcerosa lopen ook een verhoogd risico en moeten vaker worden gescreend dan het grote publiek. Patiënten moeten met hun zorgteam praten over welke screeningmethode het beste voor hen is en hoe vaak het moet worden gedaan.

andere screeningstests die kanker kunnen detecteren zijn de fecale immuochemische test (FIT) en ontlasting DNA-tests (Cologuard®)., Deze tests bieden het gemak van thuis testen en minimale pre-test voorbereiding, maar kan niet detecteren alle tumoren en kan niet worden gedekt door de verzekering. Deze tests mogen alleen worden gebruikt door mensen met een laag risico op colorectale kanker en onder leiding van een zorgverlener.

Wat zijn de tekenen van rectale kanker?

In tegenstelling tot colonkanker veroorzaken de meeste rectale kankers symptomen., Deze omvatten: rood bloed gezien in de ontlasting, onverklaarbare constipatie afgewisseld met diarree, veranderingen in de diameter van de ontlasting (patiënten kunnen merken “potlood-dunne ontlasting”), en tenesmus, dat is een gevoel van hoeft te hebben een stoelgang wanneer u niet en/of niet in staat om het rectum te legen. Als tumoren geavanceerder zijn geworden, kunnen ze de nabijgelegen weefsels binnenvallen en blaasincontinentie (het onvermogen om uw urine vast te houden) of pijn als gevolg van druk in de billen of perineum veroorzaken.

Hoe wordt rectale kanker gediagnosticeerd?,

zodra rectale kanker is gevonden door de screening tests, zijn verdere tests nodig om de omvang van de tumor te bepalen. De tests die worden gebruikt om verspreiding van de tumor te bepalen zijn CT-aftasten, MRIs, en endoscopische echografie (EUS). EUS is een type echografie dat geluidsgolven gebruikt om de diepte van de tumor te bepalen en of de omliggende lymfeklieren betrokken zijn. Een biopsie wordt meestal gedaan tijdens een EUS, colonoscopie of proctoscopie (een test die alleen het rectale gebied bekijkt), waarmee uw zorgverlener om het type tumor te bepalen., Het niveau van het Carcinoembryonic antigeen (CEA) is een marker voor colorectal kanker die in het bloed wordt gevonden en in 95% van de gevallen wordt verhoogd. Vrouwen met gevorderde tumoren moeten ook een bekkenonderzoek om te beoordelen of de tumor is binnengevallen in de vagina of baarmoederhals.

naast de hierboven beschreven tests kan een tumormonster naar een pathologisch lab worden gestuurd. Dit kan met een biopsie specimen of een groter specimen worden gedaan, die tijdens chirurgie wordt verwijderd., De patholoog zal een pathologie rapport, dat is een geschreven rapport dat u meer details over het type tumor, grootte, en eventuele veranderingen die specifiek zijn voor uw tumor zal geven. De pathologie onthult meestal een adenocarcinoom.

het weefsel van de biopsie moet worden gecontroleerd op mutaties van vier niet-overeenkomende herstelgenen (MMR) en microsatellietinstabiliteit (MSI). Dit moet gebeuren in alle stadia van colorectale kanker. De MMR genen omvatten MSH2, MLH1, MSH6, en PSM2. Afwijkingen met MMR testen kan erop wijzen dat de tumor is opgetreden als gevolg van een erfelijke kanker syndroom., De microsatellietveranderingen komen in het rangschikken van DNA in tumorcellen voor of in het onvermogen om gemaakte fouten te herstellen wanneer DNA in de cel wordt gekopieerd. Wanneer dit gebeurt wordt het genoemd microsatelliet instabiliteit (MSI). MSI kan worden gecategoriseerd als MSI hoog (MSI-H), Microsatellite stabiel (MSS) of MSI laag (MSI-L). Deze informatie kan helpen begeleiden behandeling. Patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker moeten ook hun tumorweefsel laten genotyperen voor RAS-mutaties, waaronder kras -, NRI ‘ s-en BRAF-mutaties. Deze resultaten kunnen helpen beslissen behandelingsopties.

Hoe wordt rectale kanker gefaseerd?,

stadiëring helpt te bepalen hoe ver de kanker is gegroeid en of deze zich heeft uitgezaaid naar andere organen of lymfeklieren. Met behulp van de bovengenoemde tests, wordt een stadium bepaald om de beste behandelingsopties te kiezen. Het TNM-systeem (ook wel tumor – knooppunt – metastase systeem) beschrijft de grootte van de tumor (T), als de lymfeklieren zijn betrokken (N), en als het heeft uitgezaaid naar andere gebieden van het lichaam (M). Verder, colorectale kanker kan worden gerangschikt lage of hoge rang. Grade richt zich op hoe verschillend de kankercellen eruit zien van een normale cel., Hoogwaardige kankers hebben de neiging om sneller te groeien en te verspreiden.

het staging systeem is zeer complex en het gehele staging systeem wordt aan het einde van dit artikel beschreven. Hoewel ingewikkeld, helpt het stadiumsysteem zorgverleners de omvang van de kanker te bepalen, en op zijn beurt, behandelingsbeslissingen voor kanker van een patiënt te nemen. Het stadium van kanker, of de omvang van de ziekte, is gebaseerd op informatie verzameld door de verschillende tests gedaan als de diagnose en het werk-up van de kanker wordt uitgevoerd.

Hoe wordt rectale kanker behandeld?,

chirurgie

de afgelopen jaren zijn er significante verbeteringen opgetreden in chirurgische technieken voor de behandeling van rectale kanker. In het verleden had een meerderheid van de patiënten een colostomie nodig na een rectale kankeroperatie en hadden significante bijwerkingen (zoals incontinentie en mannelijke impotentie) van zenuwbeschadiging die vaak optrad tijdens de operatie. Het gebruik van preoperatieve chemoradiatie (combinatie van chemotherapie en bestraling) en verbeterde chirurgische technieken heeft geleid tot minder bijwerkingen en minder patiënten die colostomie nodig hebben., Bovendien kan preoperatieve chemotherapie & bestraling (neoadjuvante therapie genoemd) het succespercentage van het volledig verwijderen van de tumor verbeteren.

chirurgie is de meest voorkomende behandeling voor rectale kankers. Als de tumor klein is, kan deze worden verwijderd door een chirurgische procedure genaamd lokale excisie, die alleen het kankergebied verwijdert. Patiënten met stadium 0 en I ziekte worden meestal behandeld met chirurgie alleen.,

een grotere tumor vereist een resectie (verwijdering van de tumor en wat gezond weefsel eromheen) en anastomose (de twee tumorvrije uiteinden van de darm worden opnieuw met elkaar verbonden). Als de darmuiteinden niet opnieuw kunnen worden aangesloten, wordt een colostomie gemaakt.

de meest voorkomende operatie is de totale mesorectale excisie of TME. Deze operatie verwijdert het rectum en de mesorectum, een gebied van vetweefsel onder het rectum dat lymfeklieren bevat. Dit is de meest voorkomende ruimte voor de kanker te verspreiden. Het aantal patiënten dat een colostomie nodig heeft bij deze operatie is laag., TME, samen met neoadjuvante chemoradiatie (gegeven vóór de operatie), heeft geleid tot afname van recidieven in het rectale gebied.

chirurgen deden de resectie door de buik (abdomino-perineale resectie of APR). Tegenwoordig wordt de TME meestal uitgevoerd met een lage anterior resectie (LAR), waardoor de rectale sluitspier meestal intact blijft.

in sommige gevallen, ook al is de chirurg in staat om alle zichtbare tumor te verwijderen, kan chemotherapie en/of bestralingstherapie worden aanbevolen om te voorkomen dat de kanker terugkomt (recidief genoemd)., Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op wat de patholoog vindt wanneer het onderzoeken van de tumor onder een microscoop, met inbegrip van als de marges van het specimen vrij van tumor zijn, de tumorgrootte, en als Om het even welke bloedvaten of lymfeklieren zijn betrokken.

het normale rectum fungeert als een plaats waar de ontlasting wordt vastgehouden. Wanneer een ultra lage rectale resectie en anastomose nodig zijn, gaat het holdingsgebied verloren, wat leidt tot frequentere stoelgang en/of incontinentie. Om dit probleem te helpen, werd de colonic J-pouch ontwikkeld., Deze procedure gebruikt de resterende darm om een J-vormige zak te creëren, die dan fungeert als een nieuwe holding gebied voor de ontlasting. Het is meestal ongeveer 5-6 cm lang en vermindert het aantal stoelgang en incontinentie.

bestraling en chemotherapie

patiënten met stadium II en III hebben een hoog risico op recidief en moeten behandeld worden met chemotherapie en bestraling. Dit kan preoperatief worden gedaan (vóór de operatie, ook wel neoadjuvante therapie genoemd) of in combinatie met postoperatieve therapie (na de operatie, ook wel adjuvante therapie genoemd).,

vanwege de grote omvang van het bekken (de benige structuur waarin het rectum ligt), is het vaak moeilijk voor een chirurg om voldoende normaal omringend weefsel te verwijderen om tumorvrije marges te hebben. Dit geldt vooral voor grotere tumoren. Preoperatief chemoradiatie geven kan een tumor krimpen die niet met chirurgie zou kunnen worden verwijderd, waardoor deze patiënten kandidaten voor potentieel curatieve chirurgie. Dit staat bekend als” downstaging ” de tumor., Downstaging met chemoradiation heeft ook toegestaan patiënten met tumoren die anders zou vereisen een colostomie nu een resectie en anastomose (opnieuw aansluiten van de darm) na behandeling. Studies hebben aangetoond dat het geven van fluorouracil (5-FU) of capecitabine (5FU prodrug) in combinatie met bestralingstherapie (chemoradiatie genoemd) vóór de operatie (neoadjuvante therapie genoemd) resulteert in minder toxiciteit op korte en lange termijn en minder recidieven van de tumor in het rectale gebied. Hierdoor is neoadjuvante therapie uitgegroeid tot de standaard van zorg voor rectale kanker.,

behandeling voor gemetastaseerde ziekte (uitgezaaide kanker)

behandelingsaanbevelingen voor patiënten met gemetastaseerde ziekte hangen af van de vraag of de patiënt geschikt is voor intensieve therapie. Chemotherapie opties voor patiënten met gemetastaseerde ziekte afhankelijk van welke behandeling ze aanvankelijk ontvangen. Deelname aan klinische studies kan worden aanbevolen vóór de standaardtherapie.

patiënten met stadium IV rectale kanker kunnen resectie van de tumor (operatie), bestraling en / of chemotherapie worden aangeboden., Sommige patiënten kunnen in aanmerking komen voor chirurgische behandeling van kanker die is uitgezaaid naar andere nabijgelegen organen (bijv. lever, eierstokken). De meeste van deze behandelingen worden gedaan om symptomen te helpen, maar worden niet beschouwd als te genezen.

chemotherapie opties voor patiënten met gevorderde ziekte kunnen een combinatie van fluorouracil, capecitabine, leucovorine, irinotecan, oxaliplatine, regorafenib, trifluridine en tipiracil, bevacizumab, panitumumab, cetuximab, nivolumab, ramucirumab, ziv-aflibercept en pembrolizumab omvatten., Regimes die irinotecan of oxaliplatine gebruiken bleken bij deze patiënten effectiever te zijn dan fluorouracil en leucovorine alleen.

Bevacizumab, ramucirumab en ziv-aflibercept zijn typen anti-angiogene therapie. Deze werken door de vasculaire endotheliale groeifactorreceptor (VEGF) te blokkeren. Tumoren hebben voedingsstoffen nodig om te overleven en zijn in staat om deze voedingsstoffen te krijgen door het kweken van nieuwe bloedvaten. Dit medicijn werkt door de nieuwe bloedvaten aan te vallen die de tumor heeft gevormd — met andere woorden, door de voedselbron af te snijden. Deze middelen kunnen worden gebruikt in combinatie met chemotherapie., Regorafenib is een orale gerichte therapie die een tyrosinekinaseremmer (TKI) wordt genoemd. Een kinase is een enzym dat de celgroei bevordert. Er zijn vele types van kinases, die verschillende fasen van celgroei controleren. Regorafenib richt zich op verschillende receptoren en blokkeert tumorgroei en angiogenese (de ontwikkeling van een bloedtoevoer naar de tumor).

Trifluridine en Tipracil (Lonsurf) is een orale combinatiechemotherapie die interfereert met het DNA van tumorcellen en voorkomt dat cellen groeien., Epidermale groeifactorreceptor (EGFR) wordt abnormaal over uitgedrukt in vele kankers (met inbegrip van die van de dikke darm en het rectum). Remming van EGFR kan resulteren in een afname van tumorcelgroei en een verminderde productie van andere factoren die verantwoordelijk zijn voor metastase (tumoruitbreiding). Patiënten zonder KRAS-mutaties (kras wild-type) lijken het beste op deze therapie te reageren en hebben daarom extra behandelingsopties met anti-EGFR-middelen., Cetuximab (Erbitux) en panitumumab (Vectibix) zijn soorten monoklonale antilichamen die specifiek op kankercellen gericht zijn, de normale cellen sparen en daarom verschillende bijwerkingen veroorzaken dan traditionele chemotherapie. Panitumumab en cetuximab werken door de binding van de epidermale groeifactor aan EGFR te blokkeren, waardoor de epidermale groeifactor niet werkt en de kankergroei wordt vertraagd of gestopt.

Nivolumab en Pembolizumab zijn soorten monoklonale antilichamen die het immuunsysteem stimuleren kankercellen te vernietigen., T-cellen zijn een type witte bloedcellen die zeer belangrijk zijn voor de normale werking van het immuunsysteem. Deze medicijnen werken als een vorm van immunotherapie door te binden aan de “geprogrammeerde dood receptor” (Pd1) gevonden op T-cellen om het immuunsysteem te stimuleren om kankercellen te vinden en te doden. Deze agenten worden gebruikt in tumoren die deficiëntie in de mismatch reparatie (MMR) genen (dMMR) of tumoren die hoge uitdrukking van microsatellite instabiliteit (MSI-H) hebben getoond.

klinische studies

Er zijn klinische studies voor de meeste soorten kanker en voor elk stadium van de ziekte., Klinische studies zijn ontworpen om de waarde van specifieke behandelingen te bepalen. De proeven zijn vaak ontworpen om een bepaald stadium van kanker te behandelen, hetzij als eerste vorm van behandeling aangeboden, of als een optie voor behandeling nadat andere behandelingen niet hebben gewerkt. Ze kunnen worden gebruikt om medicijnen of behandelingen te evalueren om kanker te voorkomen, het eerder te detecteren of bijwerkingen te helpen beheren. Klinische proeven zijn uiterst belangrijk in het bevorderen van onze kennis van deze ziekte. Het is door middel van klinische proeven dat we weten wat we vandaag doen, en veel spannende nieuwe therapieën worden momenteel getest., Praat met uw provider over deelname aan klinische trials in uw regio. U kunt momenteel open klinische studies ook verkennen met behulp van de Oncolink Clinical Trials Matching Service.

Follow-upzorg en overlevingspensioen

zodra een patiënt de behandeling heeft voltooid, zullen ze nauwlettend worden gevolgd op recidief., Follow-up aanbevelingen na behandeling voor rectale kanker omvatten een fysiek onderzoek (met inbegrip van digitale rectale onderzoek) elke 3 maanden gedurende 2 jaar, dan elke 6 maanden gedurende 3 jaar; cea niveau gecontroleerd (indien verhoogd bij diagnose) elke 3 maanden gedurende 2 jaar, dan elke 6 maanden gedurende 3 jaar; en colonoscopie in 1 jaar, met een herhaling in 1 jaar als abnormaal, of elke 2-3 jaar als er geen poliepen worden gevonden. Een bekken CT-scan wordt aanbevolen om de 6-12 maanden bij patiënten met meer gelokaliseerde ziekte., Een CT-scan van de borst, buik en bekken wordt jaarlijks aanbevolen voor patiënten met een hoog risico op herhaling van darmkanker. Voor patiënten die de behandeling voor stadium IV ziekte hebben voltooid, wordt een bekken CT aanbevolen om de 3-6 maanden gedurende de eerste 2 jaar.

angst voor herhaling, financiële gevolgen van kankerbehandeling, werkgelegenheidskwesties en copingstrategieën zijn gemeenschappelijke emotionele en praktische kwesties die worden ervaren door rectale kankeroverlevenden. Uw zorgteam kan middelen identificeren voor ondersteuning en beheer van deze praktische en emotionele uitdagingen tijdens en na kanker.,

Kankeroverlevenschap is een relatief nieuwe focus van de oncologische zorg. Met meer dan 15 miljoen kankeroverlevenden in de V. S. Alleen, is er een behoefte om patiënten te helpen overgang van actieve behandeling naar survivorship. Wat gebeurt er nu, hoe word je weer normaal, wat moet je weten en doen om gezond te leven in de toekomst? Een survivorship care plan kan een eerste stap zijn in het opleiden van jezelf over het navigeren van het leven na kanker en u helpen met kennis van zaken te communiceren met uw zorgverleners. Maak vandaag nog een overlevingsplan op OncoLink.,

bronnen voor meer informatie

Colon Cancer Alliance

De Colon Cancer Alliance brengt de stem van overlevenden in de strijd tegen colorectale kanker door patiëntenondersteuning, onderwijs, onderzoek en belangenbehartiging.

bestrijding van colorectale kanker

biedt belangenbehartiging, educatie en ondersteuning.

Chris 4 Life Colon Cancer Foundation

biedt onderwijs, ondersteuning en financiering van onderzoek.

De Colon Club

bevordert onderwijs en bewustzijn op interessante en out of the box manieren.,

American Society of Colon and Rectal Surgeons

Society for colon and rectal surgeons en andere chirurgen gewijd aan de behandeling van patiënten met ziekten en aandoeningen van de dikke darm, het rectum en de anus.

Colon-Rectal.com

artsen met tientallen jaren ervaring en gespecialiseerde training in de zorg voor dit soort problemen hebben tekst en afbeeldingen bijgedragen aan deze website.

Appendix: Complete rectale kanker Staging

American Joint Committee on Cancer (3.,>

Regional Lymph Nodes (N)	Description
NX	Regional lymph nodes cannot be assessed
N0	No regional lymph node metastasis
N1	One to three regional lymph nodes are positive (tumor in lymph nodes measuring ≥0.,e positive
N2a	Four to six regional lymph nodes are positive
N2b	Seven or more regional lymph nodes are positive

Distant Metastasis (M)	Description
M0	No distant metastasis by imaging, etc.,stasis is identified
M1a	Metastasis to one site or organ is identified without peritoneal metastasis
M1b	Metastasis to two or more sites or organs is identified without peritoneal metastasis
M1c	Metastasis to the peritoneal surface is identified alone or with other site or organ metastases