Jak niebezpieczne są gruczolaki ząbkowane ?

Gut. 2015 Mar 2. pii: gutjnl-2014-308603 und Gut. 2014 listopad 16., pii: gutjnl-2014-307793

kliniczne i endoskopowe predyktory dysplazji cytologicznej lub raka w prospektywnym wieloośrodkowym badaniu dużych gruczolaków/polipów ząbkowanych

Nicholas G Burgess, Maria Pellise, Kavinderjit s Nanda, Luke F Hourigan, Simon a Zanati, Gregor J Brown, Rajvinder Singh, Stephen J Williams, Spiro C Raftopoulos, Donald Ormonde, Alan Moss, Karen byth, heok p ' ng, Duncan McLeod, Michael J Bourke

objective

serrated neoplasia Pathway stanowi do 30% wszystkich sporadycznych nowotworów jelita grubego (CRC)., Gruczolaki/polipy ząbkowane (SSA / Ps) z dysplazją cytologiczną (SSA / P-D) są prekursorami CRC O WYSOKIM RYZYKU, z niewielkimi dostępnymi danymi. Naszym celem było opisanie klinicznych i endoskopowych predyktorów SSA/PD i dysplazji wysokiego stopnia (HGD) lub raka.

projekt

analizowano prospektywne dane wieloośrodkowe SSA / Ps ≥20 mm, przeznaczone do endoskopowej resekcji błony śluzowej (wrzesień 2008–lipiec 2013). Znormalizowano obrazowanie i ocenę zmian chorobowych. Wyniki histologiczne były skorelowane z wynikami klinicznymi i endoskopowymi.,

wyniki

wnioski

proste narzędzia oceny umożliwiają endoskopom przewidywanie SSA/P-D lub HGD/raka u SSA/Ps ≥20 mm. prawidłowe przewidywanie jest ograniczone brakiem rozpoznania SSA / P-D, które może naśladować konwencjonalny gruczolak. Zrozumienie pojęcia SSA / P-D i pułapek oceny SSA / P może poprawić wykrywanie, rozpoznawanie i resekcję i potencjalnie zmniejszyć raka przedziałowego.,

długoterminowe ryzyko raka jelita grubego u osób z ząbkowanymi polipami

Øyvind Holme, Michael Bretthauer, Tor J Eide, Else Marit Løberg, Krzysztof Grzyb, Magnus Løberg, Mette Kalager, Hans-Olov Adami, Øystein Kjellevold, Geir Hoff

obiektywne

chociaż ząbkowane polipy mogą być prekursorami jelita grubego rak (CRC), prospektywne dane na temat długoterminowego ryzyka CRC u osób z ząbkowanymi polipami brakuje.,

projektowanie

w Populacyjnym randomizowanym badaniu 12 955 osób w wieku 50-64 lat poddano badaniu giętką sigmoidoskopią, a 78 220 osób stanowiło ramię kontrolne. Wykorzystaliśmy modele Cox do oszacowania hrs z 95% CIs dla CRC wśród osób z ≥1 dużym ząbkowanym polipem (≥10 mm średnicy), w porównaniu z osobami z gruczolakami w badaniach przesiewowych i kontroli populacji oraz wielowymiarową regresją logistyczną w celu oceny czynników ryzyka polipów dla CRC.

wyniki

u 103 osobników stwierdzono Duże ząbkowane polipy, z których 81 uwzględniono w analizach., Gruczolaki niezabezpieczone stwierdzono u 1488 osobników, gruczolaki zaawansowane u 701. Mediana obserwacji wyniosła 10,9 roku. W porównaniu z grupą kontrolną wartość HR dla CRC wynosiła 2,5 (95% CI 0,8 do 7,8) u osób z dużymi ząbkowanymi polipami, 2,0 (95% CI 1,3 do 2,9) u osób z zaawansowanymi gruczolakami i 0,6 (95% CI 0,4 do 1,1) u osób z nie zaawansowanymi gruczolakami. Duży ząbkowany polip był niezależnym czynnikiem ryzyka CRC, dostosowanym do histologii, wielkości i mnogości gruczolaków występujących jednocześnie
(lub 3, 3; 95% przedział ufności 1, 3 do 8, 6)., Dwadzieścia trzy duże ząbkowane polipy znalezione podczas badań przesiewowych pozostawały in situ przez medianę 11,0 roku. Żaden nie rozwinął się w nowotwór złośliwy.

wnioski

u osób z dużymi ząbkowanymi polipami występuje zwiększone ryzyko wystąpienia CRC, porównywalne z
u osób z zaawansowanymi gruczolakami. Jednak ryzyko to może nie być związane ze złośliwym wzrostem ząbkowanego polipa.

co musisz wiedzieć

gruczolaki ząbkowane (SSAs) to najnowsza moda w endoskopii Gastroenterologicznej., Indywidualne badania histopatologiczne wykazały, że istnieje oddzielna droga do raka (1, 2), najwyraźniej również z indywidualnymi doniesieniami o bardzo agresywnym raku (3, 4). Dane dotyczące częstości występowania SSAs wahają się od 2,8% do 9%, w zależności od specjalizacji ośrodków i wskazań (5-7). Jednak użyte definicje są niejasne, a termin „siedzący ząbkowany gruczolak / polip” (SSA-P) jest często używany synonimicznie, ponieważ histologiczne rozróżnienie od „prawdziwego” hiperplastycznego polipa (HP), ewidentnie bez rozpoznawalnego ryzyka nowotworu złośliwego, jest trudne., Istnieje wysoki wskaźnik przełączania diagnostycznego z HP do SSA, gdy eksperci oceniają wyniki histologiczne (8, 9), ale z dużymi różnicami opinii (zmienność międzyobserver) wśród ekspertów (10-12).

jako płytkie, często słabo widoczne zmiany zlokalizowane głównie po prawej stronie, SSA są uważane za jednego z głównych sprawców raków interwałowych. Może to wynikać z jednej strony z faktu, że zmiany te są charakterystyczne bardzo płytkie, często mają „półprzezroczysty” wygląd i są często pokryte żółtawym śluzem, który wygląda jak pozostałości zabrudzenia., Z drugiej strony twierdzi się również, że zmiany są biologicznie bardziej agresywne (3, 4).

Oba pokazują, że zmiany są związane z pewnym ryzykiem, ale ryzyko jest bardzo podobne do konwencjonalnych gruczolaków.

analiza 268 gruczolaków ząbkowanych w badaniu large Australian adenoma wykazała odsetek dysplazji cytologicznej wynoszący około jednej trzeciej., Bardzo podobne kryteria endoskopowe jak te stosowane dla konwencjonalnych (płytkich) gruczolaków-mianowicie, wiek, rozmiar zmiany, i wygląd gruczolaka-jak stwierdzono, że mają pewną ilość wartości predykcyjnej.

obecność cytologicznej „dysplazji” odpowiada w przybliżeniu stopniowi dysplazji (neoplazja śródnabłonkowa niskiego i wysokiego stopnia) z konwencjonalnymi gruczolakami; bez tego typu dysplazji SSA-Ps bardziej przypomina hiperplazje., W SSA-Ps, które są 2 cm wielkości lub większe, dysplazje wysokiej jakości znajdują się w około 7% przypadków, wskaźnik podobny do konwencjonalnych gruczolaków. Charakterystycznym stwierdzeniem było zwiększenie wieku pacjentów, a także siedzące (podniesione) porcje — podobne do gruczolaków płytkich. W bardzo uproszczony sposób: im bardziej SSA-Ps wyglądają jak gruczolaki, tym bardziej są niebezpieczne.

w drugiej analizie, z dużego norweskiego badania sigmoidoskopii, przedstawiono dane długoterminowe z 10-letnią obserwacją u 81 pacjentów z większymi (≥ 1 cm) zmianami ząbkowanymi., W porównaniu z pacjentami ryzyko zachorowania na raka było tak wysokie, jak w przypadku gruczolaków w zaawansowanym stadium. Jednak 23 zmiany pozostawiono in situ, a po 11 latach żaden rak nie powstał bezpośrednio z żadnego z nich.

metodologicznie badanie jest subanalizą dużego badania sigmoidoskopowego (13) — tzn. pacjenci, u których polipy zostały wykryte podczas sigmoidoskopii, następnie poddani kolonoskopii; znalezione polipy ząbkowane pochodzą z obu badań., Wykluczono więc oczywiście pacjentów z negatywnymi wynikami w dystalnej części jelita grubego i SSA-Ps bliższym zakresowi penetracji sigmoidoskopii — potencjalnie znaczącym ograniczeniem. Mimo to badanie jest atrakcyjne, z sensacyjnie długim okresem obserwacji wynoszącym blisko 11 lat. Do badania włączono 81 ze 103 pacjentów z SSA-Ps o średnicy 1 cm lub większej. W okresie obserwacji stwierdzono podobnie wysokie ryzyko zachorowania na raka (współczynnik ryzyka 2,5), jak w przypadku zaawansowanych gruczolaków (HR 2,0)., Na podstawie równoległych ustaleń dla 23 pacjentów z większym SSA-Ps, którzy pozostawali in situ bez raka rozwijającego się nawet w jednym przypadku w średnim okresie 11 lat, autorzy wnioskują, że pacjenci byli w grupie wysokiego ryzyka, podobnie jak inni, którzy mają polipy, ale nie jest to nieuniknione, że rak rozwinie się z SSA-Ps same. Ograniczona liczba przypadków i być może przestarzałe kryteria histologiczne są oczywiście możliwymi ograniczeniami w tej retrospektywnej analizie.,

oba te badania są bardzo interesujące i nie dają żadnych dowodów na to, że ząbkowane zmiany są bardziej niebezpieczne niż konwencjonalne (płytkie) gruczolaki w codziennej praktyce klinicznej. Nie jest jeszcze jasne, czy są one łatwiej przeoczone niż gruczolaki.

staranne poszukiwanie gruczolaków ząbkowanych powinno być z pewnością nadal prowadzone w codziennej pracy klinicznej, ale szczególnie po tych dwóch ważnych opracowaniach nie należy przereklamowywać wyników — np. poprzez wyznaczanie krótszych odstępów obserwacji., Obecnie prowadzone dyskusje na temat wytycznych zmierzają do przypisania podobnych odstępów obserwacji do SSA-Ps, co do gruczolaków. Ich zmienność histopatologiczna nadal musiałaby być jednak wyjaśniona jako ” złoty standard.”

1. Ząbkowane zmiany jelita grubego: przegląd i zalecenia panelu ekspertów. Am J Gastroenterol 2012; 107:1315-29; quiz 1314, 1330.
2. Rosty C, Hewett DG, Brown IS, et al. Ząbkowane polipy jelita grubego: aktualne zrozumienie diagnozy, patogenezy i zarządzania klinicznego. J Gastroenterol 2013; 48:287-302.,
3. Kriegl L, Neumann J, Vieth M, et al. Regulacja w górę i w dół ekspresji p16(Ink4a) w mutowanych polipach/gruczolakach BRAF wskazuje na barierę starzenia w ząbkowanej drodze do raka okrężnicy. Mod Pathol 2011; 24:1015-22.
4. Kriegl L, Vieth M, Kirchner T, et al. Regulacja w górę ekspresji c-MYC i SIRT1 koreluje z przemianą złośliwą w drodze ząbkowania do raka jelita grubego. Oncotarget 2012; 3:1182-93.
5. Wysoka częstość występowania siedzących gruczolaków ząbkowanych z mutacjami BRAF: prospektywne badanie pacjentów poddawanych kolonoskopii., Gastroenterologia 2006;131: 1400-7.
6. Wysoka częstość kolonoskopii proksymalnych ząbkowanych polipów jelita grubego u mężczyzn i kobiet o średnim ryzyku. Gastroskopia 2012; 75: 515-20.
7. Hetzel JT, Huang CS, Coukos JA, et al. Zmienność w wykrywaniu ząbkowanych polipów w kohorcie przesiewowej raka jelita grubego o średnim ryzyku. Am J Gastroenterol 2010;105:2656-64.
8. Reinterpretacja histologii proksymalnych polipów jelita grubego pod nazwą hyperplastic w 2001 roku. World J. 2009; 15:3767-70.,
9. Patologiczna ponowna ocena hiperplastycznych polipów jelita grubego w praktyce patologii w całym mieście: implikacje dla zaleceń nadzoru polipów. Gastro Endosc 2012; 76: 1003-8.
10. Zgoda obserwatora w diagnostyce ząbkowanych polipów jelita grubego. Histopatologia 2009; 55: 63-6.
11. Ensari A, Bilezikci B, Carneiro F, et al. Ząbkowane polipy jelita grubego: jak powtarzalna jest ich klasyfikacja? Virchows Arch 2012; 461:495-504.
12. Glatz K, Pritt B, Glatz D, et al., Międzynarodowa, internetowa ocena zmienności obserwatorów w diagnostyce ząbkowanych polipów jelita grubego. Am J Clin Pathol 2007; 127: 938-45.
13. Holme O, Loberg M, Kalager m, et al. Wpływ elastycznych badań przesiewowych sigmoidoskopowych na częstość występowania i śmiertelność raka jelita grubego: randomizowane badanie kliniczne. Jama 2014; 312: 606-15.