by Jennifer Michaels, DVM, DACVIM (Neurologia)
angell.org/neurology
617-541-5140
steroidowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych-zapalenie tętnic (ang. Steroid responsive meningitis-SRMA) jest chorobą zapalną o podłożu immunologicznym, która dotyczy głównie leptomeninges i związanych z nimi tętnic. Chociaż istnieje wiele synonimów (zapalenie wielostawowe, zespół bólu beagle, aseptyczne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.), SRMA jest ustaloną i najczęściej stosowaną nomenklaturą, która również najdokładniej przedstawia patologiczne i kliniczne cechy choroby., Chociaż istnieją dwie formy choroby, Ten artykuł skupi się na ostrej postaci SRMA, ponieważ jest to najczęstsze. Ważne kliniczne, patologiczne i prognostyczne rozróżnienia dotyczące przewlekłej postaci SRMA przedstawiono na końcu artykułu.
SRMA jest najczęściej u psów w wieku od 6-18 miesięcy, chociaż zgłoszony zakres wieku jest wszędzie od 12 tygodni do 6+ lat. Podczas gdy każda rasa może mieć wpływ, w tym mieszane rasy psów, najczęściej dotknięte rasy to Bokserki, Beagle, Berneński psy górskie, i Weimaraners.,
ostra SRMA charakteryzuje się głębokim bólem szyjki macicy z ochroną szyi i zgarbioną postawą (ryc. 1-A), sztywnym chodem, letargiem, brakiem apetytu i gorączką. Co ciekawe, badanie neurologiczne jest najczęściej normalne z wyjątkiem objawów bólu. Chociaż SRMA powoduje głównie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, może występować jednocześnie z immunologicznym zapaleniem wielostawowym, co skutkuje klinicznymi objawami bólu stawów i wysięku.,
wyniki kliniczne mogą obejmować leukogram zapalny charakteryzujący się potencjalnie zaznaczoną przesunięciem neutrofili + / – w lewo, hipoalbuminemią i hiperglobulinemią. Diagnoza jest zazwyczaj potwierdzona analizą płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF). CSF może być rażąco nieprawidłowy z zmętnieniem wtórnym do znacznie podwyższonej liczby komórek jądra i / lub białka (Rysunek 1-c & D) lub różowym lub czerwonym przebarwieniem lub ksantochromią (żółtym przebarwieniem) wtórnym do ostrego lub przewlekłego krwotoku., Cytologia CSF wykazuje charakterystyczną pleocytozę neutrofilową z udziałem neutrofilów często powyżej 80%. Neutrofile są zazwyczaj nie Degenerat (Rysunek 1-B). Pleocytoza jest często oznaczana, często w kilkuset do tysięcy komórek nukleinowych / mikrolitr (normalny < 5 komórek / mikrolitr).,
chociaż MRI może być przydatna do wykluczenia innych warunków, które mogą pojawić się klinicznie podobne, takie jak inne choroby immunologiczne, takie jak ziarniniakowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (GME) lub bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, my (Angell Neurology service) często nie zalecamy MRI. Tak często, przypadki SRMA obecne „Klasyczne” sygnalizacji, objawy kliniczne, i clinicopathological (w tym CSF) nieprawidłowości. U większości pacjentów z SRMA rezonans magnetyczny jest prawidłowy lub tylko nieznacznie nieprawidłowy z łagodnym wzmocnieniem kontrastu opon mózgowo-rdzeniowych., Z tego powodu, przy spójnym obrazie klinicznym, zazwyczaj wykonuje się tap w płynie mózgowo-rdzeniowym bez równoczesnego rezonansu magnetycznego.
ostatnio w diagnostyce SRMA zastosowano pomiar stężenia białka C-reaktywnego w surowicy (CRP) oraz stężenia Iga w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym. Ocena tych markerów zapalnych może być przydatna w odróżnianiu SRMA od innych chorób, które mogą powodować podobne objawy kliniczne (takie jak GME lub bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). W szczególności CRP w surowicy może być również przydatny w monitorowaniu skuteczności leczenia i nawrotów., Jest to szczególnie korzystne dla pacjentów z SRMA, u których w przeszłości wymagana była Powtórna analiza płynu mózgowo-rdzeniowego w celu monitorowania.
Rysunek 1. A) pies o charakterystycznym wyglądzie silnego bólu szyi, typowego dla SRMA, w tym niskiego wzrostu głowy i kifozy. B) typowe wyniki cytologii CSF z ostrą SRMA, w tym wysoką gęstością komórek z>80% Nie degeneracyjnych neutrofilów. C) prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy. Zwróć uwagę na wygląd podobny do wody i możliwość czytania tekstu przez próbkę. D) CSF pobrany od młodocianego Berneńskiego psa górskiego z SRMA., Zwróć uwagę na mętny wygląd powodujący zaciemnienie tekstu w tle. Mętność jest częstym rażącym stwierdzeniem w płynie mózgowo-rdzeniowym o bardzo dużej liczbie komórek jądrzastych lub poziomie białka, takim jak w przypadku SRMA.
leczenie SRMA polega głównie na stosowaniu steroidów immunosupresyjnych, zazwyczaj prednizonu lub prednizolonu, w dawce początkowej 4 mg / kg mc. / dobę. Ponieważ leczenie jest zazwyczaj rozpoczynane w szpitalu, deksametazon fosforan sodu jest często podawany dożylnie przez pierwsze kilka dni leczenia w dawce 0.,4 mg / kg / dobę, chociaż nie jest to konieczne u pacjentów łagodniej dotkniętych, które mogą być zarządzane w warunkach ambulatoryjnych. Po 2-3 dniach (lub po poprawie objawów klinicznych) dawkę zmniejsza się do 0, 2 mg/kg mc./dobę deksametazonu (lub równoważnika prednizonu 2 mg/kg mc./dobę). Większość psów pokaże dramatyczną poprawę objawów klinicznych w ciągu 1 – 3 dni. Leczenie kortykosteroidami jest następnie kontynuowane przez co najmniej 6 miesięcy (częściej do 9-12 miesięcy) ze stopniowym zmniejszaniem dawki co 6-8 tygodni., Regularne badania kontrolne co 4-8 tygodni wraz z regularnym CBC i chemii panel monitorowania zaleca się, aby upewnić się, że pacjenci tolerują długoterminową terapię steroidową, jak również, aby umożliwić identyfikację wczesnych objawów nawrotu. SRMA jest jedną z niewielu chorób neurologicznych o podłożu immunologicznym, które często są leczone samymi sterydami. Wielu neurologów doda drugorzędne leki immunomodulujące (takie jak mykofenolan, leflunomid lub arabinozyd cytarabiny) tylko w przypadku opornej choroby lub nawrotu choroby., Jednak niektórzy neurolodzy wolą rozpocząć leczenie skojarzone na początku leczenia. Obecnie nie ma dowodów na poparcie jednego podejścia nad drugim.
wczesna diagnoza i leczenie SRMA ma kluczowe znaczenie dla skutecznego długoterminowego zarządzania. Ogólnie rzecz biorąc, prognoza dla SRMA jest uczciwa do dobrej. Większość psów (80-100%) reaguje na wstępne leczenie kortykosteroidami immunosupresyjnymi. Podczas gdy początkowy wskaźnik odpowiedzi jest doskonała, 20-32% psów będzie cierpieć co najmniej 1 nawrót w trakcie ich życia., Zwykle występuje to po przerwaniu leczenia kortykosteroidami, a objawy kliniczne powtarzają się średnio po 8-28 dniach od przerwania leczenia. Istnieją doniesienia o nawrotach psów do 1,5-2 lat po odstawieniu leczenia. Chociaż mniej powszechne, do 10-15% psów będzie cierpieć nawrót, podczas gdy nadal na leczenie kortykosteroidami. Na szczęście, duża część psów, które cierpią nawrót będzie pozytywnie reagować na ponowne rozpoczęcie terapii steroidowej + / – dodanie wtórnego leku immunomodulującego., Psy, które cierpią nawrót choroby mogą być z powodzeniem odstawione od leczenia po długotrwałej terapii; jednak wiele będzie wymagać pewnego stopnia terapii przez całe życie w celu kontrolowania ich choroby.
przeprowadzono kilka badań nad możliwymi czynnikami, w tym czynnikami demograficznymi, społecznymi, środowiskowymi i medycznymi. Rasa była jedynym znaczącym czynnikiem predysponującym (patrz rasy wymienione powyżej). Inne czynniki, w tym pora roku, Geografia, płeć, stan nijaki, choroby zakaźne i współistniejące choroby nie były znacząco skorelowane z rozwojem lub ryzykiem wystąpienia SRMA., Szczególne znaczenie w jednym z badań oceniono ryzyko związane ze szczepieniem i nie stwierdzono korelacji między typem lub czasem szczepienia a ryzykiem wystąpienia SRMA.
jak wspomniano powyżej, istnieją dwie formy SRMA. W tym artykule skupiono się na bardziej wspólnej ostrej postaci. Przewlekła SRMA, druga forma, zwykle rozwija się w wyniku dłuższego czasu do rozpoznania, nieodpowiedniego leczenia lub po nawrocie ostrej choroby., Klinicznie, pacjenci z przewlekłym SRMA często występują z deficytami neurologicznymi, takimi jak niedowład, ataksja i/lub deficyty nerwów czaszkowych oprócz bólu szyjki macicy. Wyniki kliniczne są podobne do wyników badań ostrej postaci, z wyjątkiem wyników analizy płynu mózgowo-rdzeniowego. Zmiany liczby komórek jąder z przewlekłym SRMA są zazwyczaj mniej dramatyczne z tylko łagodnym i umiarkowanym wzrostem. Ponadto, nieprawidłowości cytologiczne składają się głównie z populacji komórek jednojądrzastych lub mieszanych, co odpowiada bardziej przewlekłemu zapaleniu., MRI jest bardziej powszechnie zalecane dla psów z przewlekłą SRMA jako objawy kliniczne i clinicopathological odkrycia są mniej patognomoniczne i bardziej naśladować te z innych chorób OUN, szczególnie innych chorób immunologicznych, takich jak GME. Leczenie przewlekłej SRMA jest nadal zakorzenione w długotrwałym, immunosupresyjnym leczeniu kortykosteroidami; jednak dodanie wtórnej terapii immunomodulacyjnej jest prawie powszechnie zalecane., Opierając się na moim osobistym doświadczeniu, rokowanie z przewlekłym SRMA jest mniej korzystne przy wyższym wskaźniku oporności na leczenie, nawrotach podczas leczenia i niepowodzeniu leczenia, chociaż nie zostało to udokumentowane w literaturze.
podsumowując, SRMA jest stosunkowo częstą chorobą o podłożu immunologicznym, głównie dotykającą opon mózgowo-rdzeniowych z wynikającym z tego wyraźnym bólem szyjki macicy, letargiem i gorączką + / – innymi nieprawidłowościami klinicznymi., Sygnalizacja pacjenta oraz nieprawidłowości kliniczne i kliniczno-patologiczne są często Klasyczne, zwłaszcza w ostrej postaci SRMA, co pozwala na stosunkowo prostą diagnozę. Leczenie koncentruje się na długotrwałym leczeniu immunosupresyjnym kortykosteroidami z ogólnym dobrym rokowaniem i odpowiednim leczeniem. Wczesna identyfikacja objawów klinicznych zgodnych z SRMA z natychmiastowym skierowaniem lub konsultacją z neurologiem ma kluczowe znaczenie dla maksymalizacji skuteczności leczenia i ogólnego rokowania., Niepowodzenie odpowiedniego, wczesnego leczenia może spowodować rozwój przewlekłej postaci SRMA, która jest trudniejsza do zdiagnozowania i, moim zdaniem, leczenia.
Rose JH, Kwiatkowska M, Henderson ER, et al. Wpływ czynników demograficznych, społecznych i środowiskowych na rozwój reagującego na sterydy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych-zapalenia tętnic (SRMA) w Wielkiej Brytanii. J Vet Intern Med. (2014). 28: 1199-1202.
Tipold a, Schatzberg SJ. Aktualizacja na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych reagujących na sterydy-zapalenie tętnic. J Sm Anim Prat. (2010). 51: 150-154.