Von Jennifer Michaels, DVM, DACVIM (Neurology)
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Steroid-responsive meningitis-Arteriitis (SRMA) ist eine immunvermittelte entzündliche Erkrankung, die in Erster Linie Auswirkungen auf die leptomeninges und die zugehörigen Arterien. Obwohl es eine Vielzahl von Synonymen gibt (Polyarteriitis, Beagle-Schmerzsyndrom, aseptische eitrige Meningitis usw.), SRMA ist die etablierte und am weitesten verbreitete Nomenklatur, die auch die pathologischen und klinischen Merkmale der Krankheit am genauesten darstellt., Obwohl es zwei Formen der Krankheit gibt, konzentriert sich dieser Artikel auf die akute Form der SRMA, da sie am häufigsten auftritt. Wichtige klinische, pathologische und prognostische Unterschiede in Bezug auf die chronische Form von SRMA werden am Ende des Artikels vorgestellt.
SRMA wird am häufigsten bei Hunden im Alter zwischen 6 und 18 Monaten beobachtet, obwohl der gemeldete Altersbereich zwischen 12 Wochen und 6+ Jahren liegt. Während jede Rasse betroffen sein kann, einschließlich Mischlingshunde, Zu den am häufigsten betroffenen Rassen gehören Boxer, Beagles, Berner Berghunde und Weimaraner.,
Akute SRMA ist gekennzeichnet durch tiefe zervikale Schmerzen mit Nackenschutz und gebeugter Haltung (Abbildung 1-A), steifer Gangart, Lethargie, Unappetanz und Fieber. Interessanterweise ist die neurologische Untersuchung meistens normal, außer bei Anzeichen von Schmerzen. Obwohl SRMA in erster Linie zu Meningitis führt, kann es gleichzeitig mit immunvermittelter Polyarthritis auftreten, was zu klinischen Befunden von Gelenkschmerzen und Erguss führt.,
Klinischpathologische Befunde können ein entzündliches Leukogramm umfassen, das durch eine potenziell ausgeprägte Neutrophilie +/- Linksverschiebung, Hypoalbuminämie und Hyperglobulinämie gekennzeichnet ist. Die Diagnose wird typischerweise durch Liquoranalyse (Liquor Cerebrospinalis) bestätigt. CSF kann grob abnormal mit Trübung sekundär zu deutlich erhöhten Keimzellzahl und/oder Protein (Abbildung 1-C & D) oder eine rosa oder rote Verfärbung oder Xanthochromie (gelbe Verfärbung) sekundär zu akuten oder chronischen Blutungen., Die CSF-Zytologie zeigt eine charakteristische neutrophile Pleozytose mit einem Neutrophilenanteil von oft über 80%. Die Neutrophilen sind typischerweise nicht degeneriert (Abbildung 1-B). Die Pleozytose ist häufig markiert, oft in den mehreren hundert bis Tausenden von Kernzellen / Mikrolitern (normal < 5 Zellen/Mikroliter).,
Obwohl die MRT nützlich sein kann, um andere klinisch ähnliche Zustände auszuschließen, wie andere immunvermittelte Erkrankungen wie granulomatöse Meningoenzephalomyelitis (GME) oder bakterielle Meningitis, empfehlen wir (der Angell Neurology Service) oft keine MRT. So oft sind SRMA-Fälle mit „klassischen“ Signalstörungen, klinischen Anzeichen und klinisch-pathologischen (einschließlich CSF) Anomalien verbunden. Bei den meisten SRMA-Patienten ist die MRT normal oder nur leicht abnormal mit leichter meningealer Kontrastverstärkung., Aus diesem Grund wird bei einem konsistenten Krankheitsbild typischerweise ein Liquor-Tap ohne gleichzeitige MRT durchgeführt.
In jüngerer Zeit wurde die Messung des Serum-C-reaktiven Proteins (CRP) sowie der Serum-und CSF-IgA-Spiegel verwendet, um die Diagnose von SRMA zu unterstützen. Die Beurteilung dieser Entzündungsmarker kann nützlich sein, um SRMA von anderen Krankheiten zu unterscheiden, die ähnliche klinische Symptome verursachen können (wie GME oder bakterielle Meningitis). Insbesondere Serum-CRP kann auch zur Überwachung der Wirksamkeit und des Rückfalls der Behandlung nützlich sein., Dies ist von besonderem Nutzen für SRMA-Patienten, bei denen historisch gesehen eine wiederholte CSF-Analyse zur Überwachung erforderlich war.
Abbildung 1. A) Ein Hund mit dem charakteristischen Auftreten von starken Nackenschmerzen, die typisch für SRMA sind, einschließlich niedriger Kopfschmerzen und Kyphose. B) Typische CSF-zytologische Befunde mit akutem SRMA einschließlich hoher Zelldichte mit > 80% nicht degenerierten Neutrophilen. C) Normales CSF. Beachten Sie das wasserähnliche Aussehen und die Fähigkeit, Text durch die Probe zu lesen. D) CSF gesammelt von einem jugendlichen Berner Berghund mit SRMA., Beachten Sie die trübe Erscheinung verursacht Verschleierung von Text im Hintergrund. Trübung ist ein häufiger grober Befund bei Liquor mit sehr hoher keimbelasteter Zellzahl oder Proteingehalt, wie er bei SRMA beobachtet wird.
Die Behandlung von SRMA dreht sich hauptsächlich um immunsuppressive Steroide, typischerweise Prednison oder Prednisolon, bei einer Anfangsdosis von 4 mg/kg/Tag. Da die Behandlung typischerweise im Krankenhaus eingeleitet wird, wird Dexamethason-Natriumphosphat häufig intravenös für die ersten Behandlungstage in einer Dosis von 0 verabreicht.,4 mg / kg / Tag, obwohl dies bei leichter betroffenen Patienten, die ambulant behandelt werden können, nicht erforderlich ist. Nach 2-3 Tagen (oder sobald sich die klinischen Symptome verbessert haben) wird die Dosis auf 0,2 mg/kg/Tag Dexamethason (oder 2 mg/kg/Tag Prednisonäquivalent) verringert. Die meisten Hunde zeigen innerhalb von 1 – 3 Tagen eine dramatische Verbesserung der klinischen Symptome. Die Kortikosteroidbehandlung wird dann für mindestens 6 Monate (häufiger bis zu 9-12 Monaten) mit einer allmählichen Verjüngung der Dosierung alle 6-8 Wochen fortgesetzt., Regelmäßige Überprüfung Untersuchungen alle 4-8 Wochen zusammen mit regelmäßigen CBC und Chemie-Panel-Überwachung wird empfohlen, um sicherzustellen, dass die Patienten langfristige Steroidtherapie tolerieren sowie für die Identifizierung von frühen Anzeichen eines Rückfalls zu ermöglichen. SRMA ist eine der wenigen immunvermittelten neurologischen Erkrankungen, die häufig allein mit Steroiden behandelt wird. Viele Neurologen fügen sekundäre immunmodulatorische Medikamente (wie Mycophenolat, Leflunomid oder Cytarabin-Arabinosid) nur bei refraktären Erkrankungen oder Rückfällen hinzu., Einige Neurologen ziehen es jedoch vor, zu Beginn der Behandlung eine Kombinationstherapie einzuleiten. Derzeit gibt es keine Beweise, die einen Ansatz gegenüber dem anderen unterstützen.
Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von SRMA ist entscheidend für ein erfolgreiches Langzeitmanagement. Insgesamt ist die Prognose für SRMA fair bis gut. Eine Mehrheit der Hunde (80-100%) spricht auf die Erstbehandlung mit immunsuppressiven Kortikosteroiden an. Während die anfängliche Ansprechrate ausgezeichnet ist,leiden 20-32% der Hunde mindestens 1 Rückfall während ihres Lebens., Typischerweise tritt dies nach Beendigung der Kortikosteroidtherapie mit klinischen Symptomen in einem Median von 8-28 Tagen nach Absetzen der Behandlung auf. Es gibt Berichte über Hunde, die bis zu 1,5 – 2 Jahre nach Absetzen der Behandlung zurückfallen. Obwohl weniger häufig, leiden bis zu 10-15% der Hunde einen Rückfall, während sie noch auf Kortikosteroid-Therapie. Glücklicherweise reagiert ein großer Teil der Hunde, die einen Rückfall erleiden, positiv auf die erneute Einleitung einer Steroidtherapie + / -Zugabe eines sekundären immunmodulatorischen Medikaments., Hunde, die einen Rückfall erleiden, können nach einer Langzeittherapie erfolgreich von der Behandlung entwöhnt werden; Viele benötigen jedoch ein gewisses Maß an lebenslanger Therapie, um ihre Krankheit zu kontrollieren.
Es wurden mehrere Studien durchgeführt, in denen mögliche Auslöser untersucht wurden, einschließlich demografischer, sozialer, ökologischer und medizinischer Faktoren. Rasse war der einzige signifikante prädisponierende Faktor (siehe Rassen oben aufgeführt). Andere Faktoren wie Jahreszeit, Geographie, Geschlecht, Kastraenstatus, Infektionskrankheiten und gleichzeitige Erkrankungen korrelierten nicht signifikant mit der Entwicklung oder dem SRMA-Risiko., Von besonderer Bedeutung war eine Studie, die speziell das mit der Impfung verbundene Risiko bewertete und keine Korrelation zwischen Art oder Zeitpunkt der Impfung und dem Risiko der Entwicklung von SRMA feststellte.
Wie oben erwähnt, gibt es zwei Formen von SRMA. Dieser Artikel hat sich auf die häufigere akute Form konzentriert. Chronische SRMA, die zweite Form, entwickelt sich typischerweise als Folge einer längeren Zeit bis zur Diagnose, unzureichender Behandlung oder nach einem Rückfall der akuten Erkrankung., Klinisch weisen Patienten mit chronischem SRMA neben zervikalen Schmerzen häufig auch neurologische Defizite wie Parese, Ataxie und/oder Hirnnervendefizite auf. Klinopathologische Befunde ähneln der akuten Form mit Ausnahme der CSF-Analyseergebnisse. Veränderungen der Kernzellzahl bei chronischer SRMA sind typischerweise weniger dramatisch mit nur leicht-moderaten Anstiegen. Darüber hinaus bestehen zytologische Anomalien aus überwiegend mononukleären oder gemischten Zellpopulationen, die mit chronischeren Entzündungen konsistent sind., Die MRT wird häufiger für Hunde mit chronischem SRMA empfohlen, da die klinischen Anzeichen und klinischpathologischen Befunde weniger pathognomonisch sind und die anderer ZNS-Erkrankungen, insbesondere anderer immunvermittelter Erkrankungen wie GME, genauer nachahmen. Die Behandlung von chronischem SRMA wurzelt immer noch in einer langfristigen immunsuppressiven Kortikosteroidtherapie; Der Zusatz einer sekundären immunmodulatorischen Therapie wird jedoch fast allgemein empfohlen., Aufgrund meiner persönlichen Erfahrung ist die Prognose mit chronischem SRMA mit einer höheren Rate an refraktären Erkrankungen, Rückfällen während der Behandlung und Behandlungsversagen weniger günstig, obwohl dies in der Literatur nicht dokumentiert wurde.
Zusammenfassend ist SRMA eine relativ häufige immunvermittelte Erkrankung, die in erster Linie die Hirnhäute mit daraus resultierenden, ausgeprägten zervikalen Schmerzen, Lethargie und Fieber +/- anderen klinischen Anomalien betrifft., Patientensignalisierung und klinische und klinischepathologische Anomalien sind oft klassisch, insbesondere in der akuten Form von SRMA, was eine relativ einfache Diagnose ermöglicht. Die Behandlung konzentriert sich auf eine langfristige immunsuppressive Kortikosteroidtherapie mit einer insgesamt guten Prognose bei entsprechender Behandlung. Eine frühzeitige Identifizierung klinischer Anzeichen im Einklang mit SRMA mit sofortiger Überweisung oder Konsultation eines Neurologen ist entscheidend für die Maximierung der Wirksamkeit der Behandlung und der Gesamtprognose., Das Versagen einer adäquaten, frühzeitigen Behandlung kann zur Entwicklung der chronischen Form von SRMA führen, die meiner Meinung nach schwieriger zu diagnostizieren und zu behandeln ist.
Rose JH, Kwiatkowska M, Henderson CR, et al. Die Auswirkungen des demographischen, sozialen und ökologischen Faktoren auf die Entwicklung von steroid-responsive meningitis-Arteriitis (SRMA) im Vereinigten Königreich. J Vet Intern Med. (2014). 28: 1199-1202.
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