Rozluštění tajemství děravé plicní chlopeň novou éru intervenční kardiologie názory vyjádřené v tomto článku nejsou nutně ty z Redakce European Heart Journal nebo Evropské Kardiologické Společnosti.,

dešifrování účinku plicní regurgitace na funkci pravé komory (RV) u pacientů po tetralogii korekce Fallotu a rozhodování o načasování výměny chlopně se zdá jako praskání kódu Da Vinci. Tato otázka se stala svatým grálem vrozené kardiologie v 21. století. Každá informace, která nás přibližuje k odpovědi založené na zdravých vědeckých údajích, má proto velký význam. Studie Coats et al.,,1. při pohledu na hemodynamický efekt perkutánní implantace pulmonální chlopně (PPVI) u pacientů s převážně plicní regurgitace a RV objem přetížení, poskytuje nový vhled do fyziologické důsledky zmírňuje chronické plicní regurgitace. Velkou výhodou tohoto unikátního modelu je, že se vyhýbá zkreslujících účinků mimotělního oběhu a srdeční chirurgie. Při prospektivním studiu svých pacientů s podrobnou echokardiografií, zobrazením srdeční magnetické rezonance (MRI) a cvičením, Coats et al., poznamenal, že 3 měsíce po PPVI se end-diastolický objem RV snížil a srdeční výdej v klidu se zvýšil bez změny cvičební kapacity. Subjektivně se pacienti po zákroku cítili lépe a klasifikace New York Heart Association (NYHA) se zlepšila.

Při rozhodování o tom, kdy zasáhnout pro plicní regurgitace, různé parametry, jako jsou příznaky, RV dilatace, RV funkce, a cvičení kapacity jsou obvykle brány v úvahu.2-6 rozhodnutí je stále předmětem diskuse a do značné míry závisí na preferenci centra a subjektivním lékařském úsudku., Některá centra obhajují čekání, dokud nebudou pacienti symptomatičtí, ale neexistuje dohoda o tom, jak tyto příznaky definovat. Použití dysfunkce RV jako kritéria je ještě problematičtější, protože pro hodnocení funkce RV v souvislosti s přetížením objemu nejsou k dispozici žádné dobré kvantitativní techniky. Během posledních let byla velká pozornost zaměřena na definování mezní hodnoty stupně dilatace RV, při které bylo zjištěno, že funkční zotavení bylo po chirurgickém zákroku sníženo. Nedávný dokument Buechel et al.3 navrhl mezní hodnotu pro RV end-diastolický objem 150 mL / m2., Většina pacientů ve studii Coats et al.1 mají RV end-diastolický objem pod tímto prahem. Navzdory tomu se funkce RV po implantaci chlopně při hodnocení pomocí parametrů MRI a tkáňového Doppleru opravdu nezlepšila. Intervenční pacientů se liší od publikovaných chirurgických pacientů, jako většina z chirurgické série jsou především pacienti po transannular patch opravy s důležitými RV odliv traktu, dilatace, které jim brání v PPVI. Náplast jako taková zvyšuje velikost dutiny RV a navíc může někdy aneuryzmaticky dilatovat., V předchozích studiích byla prokázána důležitá dilatace a dysfunkce odtokového traktu RV jako nepříznivý rizikový faktor.7 tento rozdíl v charakteristikách pacienta je třeba vzít v úvahu při interpretaci výsledků. Navzdory této námitce, Coats et al.1 Dokažte, že stupeň dilatace RV pravděpodobně není jediným faktorem, který je třeba vzít v úvahu při rozhodování o vložení příslušné plicní chlopně.

pozoruhodné pozorování je, že se zdá, že dysfunkce RV se u této populace pacientů nezotavuje pouze s mírným stupněm dilatace RV., Toto zjištění bylo založeno na různých měřeních: nejprve nedošlo k žádné významné změně ejekční frakce měřené MRI po PPVI. Koncový diastolický objem RV se snížil, ale koncový systolický objem se nezměnil. Za druhé, echokardiografické parametry pro systolickou funkci RV, jako je izovolumetrické zrychlení nezávislé na zatížení a systolické prstencové rychlosti, byly sníženy ve srovnání s normálními hodnotami a zůstaly nezměněny až 3 měsíce po zákroku., RV funkci nezdá se, zotavit se u této skupiny pacientů, což naznačuje negativní vliv chronické objem zatížení na RV funkci, i když komora je jen mírně rozšířené. To je v souladu s dříve publikovanými chirurgickými zprávami: Therrien et al.8 také nezaznamenal změnu ejekční frakce u dospělé skupiny po vložení chirurgické chlopně, což naznačuje, že tito pacienti byli operováni příliš pozdě. Vliegen et al.,9 nepozorovali změnu v RV ejekční frakce po operaci chlopně, ale hlášeny zlepšení v ‚opraven‘ ejekční frakce, která opravuje o vliv objemu zatížení. Stále není jasné, jaký je skutečný fyziologický význam této korigované ejekční frakce, protože nebyla ověřena žádnou jinou technikou, jako jsou invazivní smyčky RV s objemem tlaku. V této studii je zajímavé poznamenat, že navzdory zvýšenému předpětí nebyla ejekční frakce RV zvýšena a dokonce se před PPVI poněkud snížila., To dokládá myšlenku autorů, že RV funguje na dekompenzační končetině Špačkové křivky. Tato studie naznačuje, že pacienti byli pravděpodobně také odkázáni příliš pozdě na intervenci, aby získali dobré funkční zotavení RV. Ukazuje, že při rozhodování o tom, kdy zasáhnout, je třeba vzít v úvahu jiné parametry než pouze velikost RV. To vyžaduje další průzkum porovnáním účinků PPVI u skupin pacientů, kteří žijí s plicní regurgitací po různá časová období., Mohlo by se stát, že některé pozdní přestavby a zotavení RV by se mohly objevit i po 3 měsících sledování, takže další údaje jsou stále potřeba při pozdní přestavbě.

přetrvávající dysfunkce RV může pravděpodobně také vysvětlit nedostatek změny cvičební kapacity navzdory zvýšenému srdečnímu indexu v klidu. Autoři to vysvětlují sníženou kontraktilní rezervou RV. To by mohlo být potenciálně studováno provedením echokardiografie cvičení nebo MRI cvičení před a po PPVI., Zdá se, že tato studie je v rozporu s předchozími studiemi, kde byl prokázán příznivý účinek výměny plicní chlopně na cvičební kapacitu.4 by To mohlo souviset s různými faktory, jako je například rozdíl v době počáteční opravy, rozdíly v načasování chlopně (v Eyskens studii byli pacienti mnohem mladší), a rozdíl v časovém intervalu mezi náhradní ventil a opakujte cvičení studium (1 rok v Eyskens studie). Proto jsou vyžadovány další údaje.,

kromě účinku na funkci RV má plicní regurgitace také důležitý účinek na výkon levé komory (LV). Nedávné studie prokázaly úzký vztah mezi dysfunkcí RV a LV u pacientů s těžkou plicní regurgitací.10 navíc, dysfunkce LV se zdá být důležitějším rizikovým faktorem pro nepříznivý výsledek ve srovnání s dysfunkcí RV. Hrají roli dva mechanismy: nejprve je sníženo předpětí LV způsobené sníženým účinným plicním průtokem a za druhé nepříznivá interakce RV–LV způsobená dilatací RV., Oba způsobují diastolickou dysfunkci LV a mají aditivní účinek. Při pohledu na diastolickou funkci LV a objem LV by proto mohl být důležitým faktorem při rozhodování o tom, kdy vyměnit plicní ventil. Lepší přehled je vyžadován v mechanismech, které hrají roli ve ventrikulární interakci. Pravděpodobně hraje důležitou roli interventrikulární septa, která je důležitým rozhraním mezi oběma komorami. Vyboulení septa do dutiny LV a hypertrofie septa se sníženým dodržováním by mohlo přispět k účinku dilatace RV na funkci LV., V tomto článku autoři porovnávají svá data s údaji získanými u pacientů po uzavření perkutánní defekty síňového septa (ASD). Jedná se také o model objemového zatížení RV s důležitým rozdílem, že u těchto pacientů se zvyšuje účinný plicní průtok. Nedávné studie prokázaly, že uzavření ASD také vede ke zlepšení výkonu LV zvýšením předpětí LV.11-13 pravděpodobně nejdůležitějším faktorem přispívajícím ke zlepšení výkonu LV je změna interakce RV-LV způsobená snížením objemu RV., Na rozdíl od Fallotových pacientů zůstává funkce RV u pacientů s ASD dobře zachována a po uzavření ASD se vrací k normálním hodnotám. Není jasné, proč existuje rozdíl mezi oběma typy objemového zatížení RV. V Tetralogie pacientů, objem zatížení je uložena na zbytnělé RV myokardu, která je pravděpodobně ovlivněna také chirurgická intervence. To může mít za následek fibrózu se sníženou shodou RV. Zdá se, že hypertrofovaný RV myokard toleruje další objemové zatížení méně dobře ve srovnání s normálním RV myokardem., Tento rozdíl možná také vysvětluje, proč je u pacientů po uzavření ASD pozorována zlepšení cvičební kapacity. V této skupině pacientů je pravděpodobnější zachování kontraktilní rezervy RV.

studie Coats et al. ukazuje, že hledáš Svatý Grál kvantitativní parametry, které nás může vést rozhodnout o optimální načasování pro ventil náhradní pokračuje a na základě těchto údajů, zdá se, stále více a více pravděpodobné, že rozhodnutí bude založeno na pohledu na kombinovaný účinek různých parametrů.

střet zájmů: Žádný deklarován.,