der Entschlüsselung der Rätsel des leaky Pulmonalklappe in eine neue ära der interventionellen Kardiologie Die Meinungen in diesem Artikel sind nicht notwendigerweise die der Redaktion des European Heart Journal der europäischen Gesellschaft für Kardiologie.,

Die Entschlüsselung der Wirkung von Lungenaufstoßen auf die rechtsventrikuläre Funktion (RV) bei Patienten nach Fallot-Tetralogie und die Entscheidung über den Zeitpunkt für den Klappenersatz scheint den Da Vinci-Code zu knacken. Diese Frage ist im 21. Jahrhundert zum Heiligen Gral der angeborenen Kardiologie geworden. Jede Information, die uns einer Antwort näher bringt, die auf fundierten wissenschaftlichen Daten basiert, ist daher von großer Bedeutung. Die Studie von Coats et al.,, 1 mit Blick auf die hämodynamische Wirkung der perkutanen Pulmonalklappenimplantation (PPVI) bei Patienten mit vorwiegend pulmonaler Regurgitation und RV-Volumenüberlastung gibt es neue Einblicke in die physiologischen Folgen der Linderung chronischer pulmonaler Regurgitation. Der große Vorteil dieses einzigartigen Modells ist, dass es die verwirrenden Auswirkungen von Herz-Lungen-Bypass und Herzchirurgie vermeidet. Bei der prospektiven Untersuchung ihrer Patienten mit detaillierter Echokardiographie, Herz-Magnetresonanztomographie (MRT) und Belastungstests, Coats et al., es wurde festgestellt, dass 3 Monate nach PPVI das enddiastolische Volumen abnahm und das Herzzeitvolumen in Ruhe ohne Änderung der Belastbarkeit zunahm. Subjektiv fühlten sich die Patienten nach dem Eingriff besser und die Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) verbesserte sich.

Bei der Entscheidung, wann bei Lungenaufstoßen interveniert werden soll, werden im Allgemeinen verschiedene Parameter wie Symptome, RV-Dilatation, RV-Funktion und Belastbarkeit berücksichtigt.2-6 Die Entscheidung wird noch diskutiert und hängt weitgehend von der Präferenz des Zentrums und der subjektiven medizinischen Beurteilung ab., Einige Zentren befürworten das Warten, bis die Patienten symptomatisch sind, aber es gibt keine Einigung darüber, wie diese Symptome definiert werden sollen. Die Verwendung der RV-Dysfunktion als Kriterium ist noch problematischer, da keine guten quantitativen Techniken zur Beurteilung der RV-Funktion im Zusammenhang mit Volumenüberlastung verfügbar sind. In den letzten Jahren wurde viel Aufmerksamkeit auf die Definition eines Grenzwerts für den Grad der RV-Dilatation gerichtet, bei dem festgestellt wurde, dass die funktionelle Erholung nach einem chirurgischen Eingriff verringert wurde. Ein aktuelles Papier von Buechel et al.3 schlug einen Grenzwert für das enddiastolische Volumen von 150 ml/m2 vor., Die meisten Patienten in der Studie von Coats et al.1 ein RV-enddiastolisches Volumen unterhalb dieser Schwelle haben. Trotzdem verbesserte sich die RV-Funktion nach der Klapp-Implantation nicht wirklich, wenn sie mit MRT – und Gewebe-Doppler-Parametern ausgewertet wurde. Die interventionellen Patienten unterscheiden sich von den veröffentlichten chirurgischen Patienten, da die meisten chirurgischen Serien überwiegend Patienten nach einer transannulären Pflasterreparatur mit einer wichtigen RV-Ausflusstrakt-Dilatation umfassen, die sie von PPVI ausschließt. Das Pflaster als solches vergrößert die Größe der Mundhöhle und kann sich darüber hinaus manchmal aneurysmatisch ausdehnen., In früheren Studien wurde gezeigt, dass eine wichtige RV-Abfluss-Trakt-Dilatation und-Dysfunktion ein ungünstiger Risikofaktor ist.7 Dieser Unterschied in den Patientenmerkmalen sollte bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden. Trotz dieser Einschränkung Coats et al.1 zeigen, dass der Grad der RV-Dilatation wahrscheinlich nicht der einzige Faktor ist, der bei der Entscheidung über die Einführung einer kompetenten Lungenklappe berücksichtigt werden sollte.

Eine bemerkenswerte Beobachtung ist, dass sich die RV-Dysfunktion bei dieser Patientenpopulation mit nur mäßiger RV-Dilatation nicht zu erholen scheint., Dieser Befund basierte auf verschiedenen Messungen: Zunächst gab es keine signifikante Veränderung der Ejektionsfraktion, die durch MRT nach PPVI gemessen wurde. Das end-diastolische Volumen nahm ab, aber das end-systolische Volumen änderte sich nicht. Zweitens wurden die echokardiographischen Parameter für die RV-systolische Funktion, wie die lastunabhängige isovolumetrische Beschleunigung und die systolischen Ringgeschwindigkeiten, im Vergleich zu normalen Werten verringert und blieben bis zu 3 Monate nach dem Eingriff unverändert., Die RV-Funktion scheint sich in dieser Patientengruppe nicht zu erholen, was auf eine nachteilige Wirkung der chronischen Volumenbelastung auf die RV-Funktion hindeutet, selbst wenn der Ventrikel nur mäßig erweitert ist. Dies steht im Einklang mit zuvor veröffentlichten chirurgischen Berichten: Therrien et al.8 beobachtete auch keine Veränderung der Ejektionsfraktion in einer erwachsenen Gruppe nach chirurgischer Klappeneinführung, was darauf hindeutet, dass diese Patienten zu spät operiert wurden. Vliegen et al.,9 beobachtete keine Änderung der RV-Auswurffraktion nach chirurgischem Ventilwechsel, berichtete jedoch über eine Verbesserung der „korrigierten“ Auswurffraktion, die den Effekt der Volumenbelastung korrigiert. Es ist immer noch unklar, was die tatsächliche physiologische Bedeutung dieser korrigierten Ejektionsfraktion ist, da sie mit keiner anderen Technik wie invasiven RV–Druck-Volumen-Schleifen validiert wurde. In der vorliegenden Studie ist es von Interesse festzustellen, dass trotz der erhöhten Vorspannung die Ausstoßfraktion vor PPVI nicht erhöht und sogar etwas verringert wurde., Dies untermauert die Vorstellung der Autoren, dass das RV auf dem dekompensatorischen Glied der Starling-Kurve funktioniert. Diese Studie legt nahe, dass die Patienten wahrscheinlich auch zu spät zur Intervention überwiesen wurden, um eine gute RV-funktionelle Genesung zu erhalten. Es zeigt, dass bei der Entscheidung, wann einzugreifen ist, andere Parameter als nur die RV-Größe zu berücksichtigen sind. Dies erfordert weitere Untersuchungen, indem die Auswirkungen von PPVI in Patientengruppen verglichen werden, die seit verschiedenen Zeiträumen mit Lungenaufstoßen leben., Es kann sein, dass einige späte RV Umbau und Erholung könnte noch auftreten, über 3 Monate Follow-up, so dass weitere Daten sind noch auf späten Umbau erforderlich.

Die anhaltende RV-Dysfunktion kann wahrscheinlich auch die mangelnde Veränderung der Belastbarkeit trotz des erhöhten Herzindex in Ruhe erklären. Die Autoren erklären dies durch eine reduzierte RV-kontraktile Reserve. Dies könnte möglicherweise durch Durchführung einer Übungsechokardiographie oder MRT vor und nach PPVI untersucht werden., Diese Studie scheint früheren Studien zu widersprechen, in denen eine positive Wirkung des Pulmonalklappenersatzes auf die Belastbarkeit nachgewiesen wurde.4 Dies könnte mit verschiedenen Faktoren zusammenhängen, wie z. B. einem Unterschied im Zeitpunkt der Erstreparatur, Unterschieden im Zeitpunkt der Klappenreparatur (in der Eyskens-Studie waren die Patienten viel jünger) und einem Unterschied im Zeitintervall zwischen dem Klappenersatz und der Wiederholungsübungsstudie (1 Jahr in der Eyskens-Studie). Daher sind weitere Daten erforderlich.,

Neben der Wirkung auf die RV-Funktion hat die pulmonale Regurgitation auch einen wichtigen Einfluss auf die linksventrikuläre (LV) Leistung. Jüngste Studien zeigten eine enge Beziehung zwischen RV und LV-Dysfunktion bei Patienten mit schwerer pulmonalinsuffizienz.10 Darüber hinaus scheint die LV-Dysfunktion im Vergleich zur RV-Dysfunktion ein wichtigerer Risikofaktor für ein ungünstiges Ergebnis zu sein. Zwei Mechanismen spielen eine Rolle: Erstens gibt es eine verminderte LV–Vorbelastung, die durch einen verminderten effektiven Lungenfluss verursacht wird, und zweitens eine ungünstige RV-LV-Wechselwirkung, die durch RV-Dilatation verursacht wird., Beide verursachen eine diastolische LV-Dysfunktion und haben eine additive Wirkung. Die Betrachtung der LV-diastolischen Funktion und des LV-Volumens könnte daher ein wichtiger Faktor bei der Entscheidung sein, wann die Lungenklappe ersetzt werden soll. Bessere Einblicke sind in die Mechanismen erforderlich, die eine Rolle bei der ventrikulären Interaktion spielen. Wahrscheinlich spielt das interventrikuläre Septum, das eine wichtige Schnittstelle zwischen beiden Ventrikeln darstellt, eine wichtige Rolle. Das Ausbeulen des Septums in die LV-Höhle und die Hypertrophie des Septums mit verminderter Compliance könnten zur Wirkung der RV-Dilatation auf die LV-Funktion beitragen., Im vorliegenden Papier werden die Autoren vergleichen Ihre Daten mit Daten, die bei Patienten nach perkutaner Vorhofseptumdefekt (ASD) – Verschluss. Dies ist auch ein Modell der RV-Volumenbelastung mit dem wichtigen Unterschied, dass bei diesen Patienten der effektive Lungenfluss erhöht wird. Jüngste Studien haben gezeigt, dass der ASD-Verschluss auch zu einer verbesserten LV-Leistung führt, indem die LV-Vorspannung erhöht wird.11-13 Der wahrscheinlich wichtigste Faktor, der zu einer verbesserten LV-Leistung beiträgt, ist die Änderung der RV–LV-Interaktion, die durch eine Verringerung des RV-Volumens verursacht wird., Im Gegensatz zu Fallot-Patienten bleibt die RV-Funktion bei ASD-Patienten gut erhalten und kehrt nach ASD-Verschluss zu normalen Werten zurück. Es ist unklar, warum es einen Unterschied zwischen beiden Arten der Volumenbelastung des Wohnmobils gibt. Bei Fallot-Patienten wird die Volumenbelastung auf ein hypertrophiertes RV-Myokard ausgeübt, das wahrscheinlich auch vom chirurgischen Eingriff betroffen ist. Dies kann zu Fibrose mit verminderter RV-Compliance führen. Das hypertrophierte RV-Myokard scheint eine zusätzliche Volumenbelastung im Vergleich zum normalen RV-Myokard weniger gut zu tolerieren., Dieser Unterschied erklärt möglicherweise auch, warum die Trainingskapazität bei Patienten nach ASD-Verschluss verbessert wird. In dieser Patientengruppe bleibt die kontraktile Reserve eher erhalten.

Die Studie von Coats et al. zeigt, dass die Suche nach dem Heiligen Gral quantitativer Parameter, die uns bei der Entscheidung über den optimalen Zeitpunkt für den Ventilwechsel unterstützen können, weitergeht, und basierend auf diesen Daten scheint es immer wahrscheinlicher, dass die Entscheidung auf der kombinierten Wirkung verschiedener Parameter beruht.

Interessenkonflikt: keine deklariert.,