Decifrare il mistero della valvola polmonare che perde in una nuova era della cardiologia interventistica Le opinioni espresse in questo articolo non sono necessariamente quelle dei Redattori dell’European Heart Journal o della European Society of Cardiology.,

Decifrare l’effetto del rigurgito polmonare sulla funzione ventricolare destra (RV) nei pazienti dopo la tetralogia della correzione di Fallot e decidere i tempi per la sostituzione della valvola sembra rompere il codice Da Vinci. Questa domanda è diventata il Santo Graal della cardiologia congenita nel 21 ° secolo. Ogni informazione che ci avvicina a una risposta basata su solidi dati scientifici è quindi di grande importanza. Lo studio di Coats et al.,, 1 guardando l’effetto emodinamico dell’impianto di valvola polmonare percutanea (PPVI) in pazienti con rigurgito prevalentemente polmonare e sovraccarico di volume RV, fornisce nuove informazioni sulle conseguenze fisiologiche di alleviare il rigurgito polmonare cronico. Il grande vantaggio di questo modello unico è che evita gli effetti confondenti del bypass cardiopolmonare e della chirurgia cardiaca. Quando si studiano prospetticamente i loro pazienti con ecocardiografia dettagliata, risonanza magnetica cardiaca (MRI) e test di esercizio, Coats et al., notato che 3 mesi dopo PPVI, il volume diastolico end-RV è diminuito e la gittata cardiaca a riposo è aumentata senza un cambiamento nella capacità di esercizio. Soggettivamente i pazienti si sono sentiti meglio dopo la procedura e la classificazione della New York Heart Association (NYHA) è migliorata.

Quando si decide quando intervenire per il rigurgito polmonare, vengono generalmente presi in considerazione diversi parametri come sintomi, dilatazione RV, funzione RV e capacità di esercizio.2-6 La decisione è ancora oggetto di dibattito e dipende in gran parte dalla preferenza del centro e dal giudizio medico soggettivo., Alcuni centri sostengono di aspettare fino a quando i pazienti sono sintomatici, ma non c’è accordo su come definire questi sintomi. L’utilizzo della disfunzione RV come criterio è ancora più problematico in quanto non sono disponibili buone tecniche quantitative per valutare la funzione RV nel contesto del sovraccarico di volume. Negli ultimi anni, molta attenzione è stata focalizzata sulla definizione di un valore di cut-off per il grado di dilatazione RV in cui è stato riscontrato che il recupero funzionale è stato diminuito dopo l’intervento chirurgico. Un recente articolo di Buechel et al.3 ha proposto un valore di cut-off per il volume diastolico finale RV di 150 mL / m2., La maggior parte dei pazienti nello studio di Coats et al.1 avere un volume diastolico end-RV al di sotto di questa soglia. Nonostante ciò, la funzione RV non è migliorata dopo l’impianto della valvola quando valutata utilizzando i parametri MRI e Doppler tissutale. I pazienti interventistici differiscono dai pazienti chirurgici pubblicati in quanto la maggior parte delle serie chirurgiche comprende prevalentemente pazienti dopo la riparazione di patch transannulari con importante dilatazione del tratto di deflusso RV che li preclude da PPVI. Il cerotto in quanto tale aumenta le dimensioni della cavità RV e, inoltre, a volte può dilatarsi aneurismaticamente., In studi precedenti, è stato dimostrato che importanti dilatazioni e disfunzioni del tratto di deflusso RV sono un fattore di rischio sfavorevole.7 Questa differenza nelle caratteristiche del paziente deve essere presa in considerazione nell’interpretazione dei risultati. Nonostante questo avvertimento, Coats et al.1 dimostrare che il grado di dilatazione RV non è probabilmente l’unico fattore che dovrebbe essere preso in considerazione quando si decide di inserire una valvola polmonare competente.

Una notevole osservazione è che la disfunzione RV non sembra recuperare in questa popolazione di pazienti con solo un moderato grado di dilatazione RV., Questo risultato è stato basato su diverse misurazioni: in primo luogo non vi è stato alcun cambiamento significativo nella frazione di eiezione misurata dalla risonanza magnetica dopo PPVI. RV volume end-diastolico è diminuito, ma il volume end-sistolico non è cambiato. In secondo luogo, i parametri ecocardiografici per la funzione sistolica RV, come l’accelerazione isovolumetrica indipendente dal carico e le velocità anulari sistoliche, sono stati ridotti rispetto ai valori normali e sono rimasti invariati fino a 3 mesi dopo la procedura., La funzione RV non sembra recuperare in questo gruppo di pazienti, suggerendo un effetto dannoso del carico di volume cronico sulla funzione RV, anche quando il ventricolo è solo moderatamente dilatato. Ciò è coerente con i rapporti chirurgici pubblicati in precedenza: Therrien et al.8 inoltre non ha osservato un cambiamento nella frazione di eiezione in un gruppo adulto dopo l’inserimento chirurgico della valvola, suggerendo che questi pazienti sono stati operati troppo tardi. Vliegen et al.,9 non ha osservato un cambiamento nella frazione di eiezione RV dopo la sostituzione chirurgica della valvola, ma ha riportato un miglioramento della frazione di eiezione “corretta” che corregge l’effetto del carico del volume. Non è ancora chiaro quale sia il vero significato fisiologico di questa frazione di eiezione corretta in quanto non è stata convalidata con nessun’altra tecnica come i loop invasivi RV pressione–volume. Nel presente studio, è interessante notare che, nonostante l’aumento del precarico, la frazione di eiezione RV non è stata aumentata e persino in qualche modo diminuita prima di PPVI., Ciò conferma l’idea degli autori che il RV funziona sull’arto scompensatorio della curva di Storno. Questo studio suggerisce che i pazienti sono stati probabilmente anche indirizzati troppo tardi per l’intervento per ottenere un buon recupero funzionale RV. Essa mostra che i parametri diversi dalla semplice dimensione RV devono essere presi in considerazione al momento di decidere quando intervenire. Ciò richiede un’ulteriore esplorazione confrontando gli effetti della PPVI in gruppi di pazienti che hanno vissuto con rigurgito polmonare per diversi periodi di tempo., Potrebbe essere che alcuni ritocchi e recuperi RV tardivi potrebbero ancora verificarsi oltre i mesi 3 di follow-up, quindi sono ancora necessari ulteriori dati sul ritocco tardivo.

La disfunzione RV persistente può probabilmente anche spiegare la mancanza di cambiamento nella capacità di esercizio nonostante l’aumento dell’indice cardiaco a riposo. Gli autori spiegano questo da una ridotta riserva contrattile RV. Questo potrebbe potenzialmente essere studiato eseguendo un esercizio di ecocardiografia o MRI esercizio prima e dopo PPVI., Questo studio sembra contraddire studi precedenti in cui è stato dimostrato un effetto benefico della sostituzione della valvola polmonare sulla capacità di esercizio.4 Ciò potrebbe essere correlato a diversi fattori come la differenza nel tempo di riparazione iniziale, le differenze nei tempi di riparazione della valvola (nello studio di Eyskens i pazienti erano molto più giovani) e la differenza nell’intervallo di tempo tra la sostituzione della valvola e lo studio di esercizio ripetuto (1 anno nello studio di Eyskens). Pertanto, sono necessari ulteriori dati.,

Oltre all’effetto sulla funzione RV, il rigurgito polmonare ha anche un effetto importante sulle prestazioni del ventricolo sinistro (LV). Studi recenti hanno dimostrato una stretta relazione tra disfunzione RV e LV in pazienti con rigurgito polmonare grave.10 Inoltre, la disfunzione ventricolare sinistra sembra un fattore di rischio più importante per un esito sfavorevole rispetto alla disfunzione RV. Due meccanismi giocano un ruolo: in primo luogo c’è un precarico LV diminuito causato da un flusso polmonare efficace diminuito e in secondo luogo un’interazione RV–LV sfavorevole causata dalla dilatazione RV., Entrambi causano disfunzione ventricolare sinistra diastolica e hanno un effetto additivo. Guardare la funzione diastolica del ventricolo sinistro e il volume del ventricolo sinistro potrebbe quindi essere un fattore importante per decidere quando sostituire la valvola polmonare. È necessaria una migliore comprensione dei meccanismi che svolgono un ruolo nell’interazione ventricolare. Probabilmente il setto interventricolare, che è un’importante interfaccia tra entrambi i ventricoli, svolge un ruolo importante. Rigonfiamento del setto nella cavità LV e ipertrofia del setto con ridotta compliance potrebbe contribuire all’effetto della dilatazione RV sulla funzione LV., Nel presente documento, gli autori confrontano i loro dati con i dati ottenuti nei pazienti dopo la chiusura del difetto del setto atriale percutaneo (ASD). Questo è anche un modello di carico di volume RV con l’importante differenza che in questi pazienti aumenta il flusso polmonare efficace. Studi recenti hanno dimostrato che la chiusura ASD si traduce anche in prestazioni LV migliorate aumentando il precarico LV.11-13 Probabilmente il fattore più importante che contribuisce al miglioramento delle prestazioni LV è il cambiamento nell’interazione RV-LV causato da una riduzione del volume RV., In contrasto con i pazienti di Fallot, la funzione RV nei pazienti con ASD rimane ben conservata e ritorna ai valori normali dopo la chiusura di ASD. Non è chiaro il motivo per cui vi è una differenza tra entrambi i tipi di carico del volume sul RV. Nei pazienti di Fallot il carico di volume è imposto su un miocardio RV ipertrofico che probabilmente è anche influenzato dall’intervento chirurgico. Ciò può causare fibrosi con ridotta conformità RV. Il miocardio RV ipertrofico sembra tollerare un carico di volume aggiuntivo meno bene rispetto al normale miocardio RV., Questa differenza forse spiega anche perché la capacità di esercizio è osservata per essere migliorata nei pazienti dopo la chiusura di ASD. In questo gruppo di pazienti, è più probabile che la riserva contrattile RV sia preservata.

Lo studio di Coats et al. dimostra che la ricerca del Santo Graal dei parametri quantitativi che possono guidarci a decidere la tempistica ottimale per la sostituzione della valvola continua e, sulla base di questi dati, sembra sempre più probabile che la decisione si baserà sul guardare l’effetto combinato di diversi parametri.

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.,