Table I.,ams, ingeniería de tejidos de la piel sustitutos)
la terapia de Compresión
Médicos (Sistémica)
los antibióticos Sistémicos
Quirúrgico
Conservador, el desbridamiento cortante
Física
Presión de dispersión o descargar
presión Negativa de la terapia de la herida
oxigenoterapia Hiperbárica
Óptimo Enfoque Terapéutico para esta Enfermedad
terapéutica Adecuada elección depende de muchos factores., Las diferentes etiologías de la herida requieren diferentes enfoques de manejo para contrarrestar la causa de la úlcera.
El Pilar del tratamiento de las úlceras venosas es la terapia de compresión, que contrarresta el impacto del reflujo, reduce el diámetro y la presión de los vasos sanguíneos y disminuye la liberación de citoquinas inflamatorias y la fuga de líquido que causa edema.
la dispersión de presión es la piedra angular para el manejo de la úlcera del pie diabético, e incluye dispositivos como zapatos de descarga y colada de contacto para redistribuir el peso fuera del sitio de la úlcera.,
el manejo de las úlceras arteriales implica la revascularización del miembro afectado.
Las úlceras por presión en las piernas que normalmente se encuentran en el tobillo se pueden prevenir y tratar con apósitos de espuma protectora.
la terapia adyuvante para las úlceras en las piernas es amplia. La elección del tratamiento adecuado depende de la condición local de la herida, que puede afectar en gran medida el proceso de curación. Varias condiciones incluyen el equilibrio de humedad de la herida, la naturaleza de la base de la herida, el suministro vascular y la salud general y el estado de la enfermedad subyacente del paciente., Las condiciones locales pueden evolucionar durante el curso natural de una úlcera y/o variar significativamente entre diferentes heridas.
Existen varios principios importantes de manejo de heridas que pueden aplicarse al tratamiento de cualquier herida independientemente de su etiología: humedad y oclusión, desbridamiento, control de infecciones, compresión, dispersión de presión, presión negativa y oxígeno hiperbárico. Estos principios y las modalidades de tratamiento relacionadas se discutirán con mayor detalle en el resto de esta sección, con especial atención a su uso apropiado en diferentes tipos de heridas.,
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humedad y oclusión
es importante comprender los principios de humedad y oclusión al elegir el apósito adecuado para heridas. La humedad en una herida evita la deshidratación de nuevas células epiteliales delicadas y permite su migración y supervivencia en la herida. Si bien la humedad es esencial para la curación adecuada, la humedad excesiva en el lecho de la herida puede ser problemática.
Las heridas altamente exudativas pueden causar maceración a la piel circundante, dando como resultado un tejido que aparece suave, blanco y friable., La piel macerada tiene una tendencia a la descomposición, lo que puede retrasar la cicatrización de la herida o hacer que la herida se deteriore aún más. Además de mantener la humedad en la herida, la oclusión también funciona por otras razones: protección contra la contaminación externa y el trauma físico, estimulación de la síntesis de colágeno, creación de un entorno hipóxico para promover la angiogénesis y alivio del dolor.
los apósitos para heridas constituyen la estrategia más básica de manejo de heridas. Se utilizan para manipular el entorno local para optimizar la cicatrización de heridas. Un objetivo importante es equilibrar el contenido de humedad en la base de la herida., Además algunos apósitos se usan para la absorción de exudados superfluos, mientras que otros abastecen la humedad para la base seca de la herida.
dado que las heridas evolucionan con el tiempo, será necesario cambiar el apósito adecuado para adaptarse a la condición particular de la herida. Las principales categorías de apósitos para heridas incluyen: Gasa, Película, hidrogel, hidrocoloide, alginato y espuma., En conjunto, cremas de barrera, ungüentos y otros protectores periwound se utilizan con frecuencia porque la piel alrededor de una herida es vulnerable al daño de la inflamación asociada a la herida, el exceso de humedad, proteasas de líquido de la herida, adhesivos de apósito y reacción alérgica de contacto.
La Gasa lisa de algodón seco ha sido históricamente uno de los apósitos para heridas más populares, pero tiene varias deficiencias. La gasa seca promueve la desecación de la herida y se pegará a la base de la herida causando dolor y trauma durante los cambios de apósito., La gasa seca también tiene una capacidad limitada para proteger contra la contaminación externa, especialmente cuando el exudado de la herida ha saturado todo el grosor de la gasa.
Las películas son transparentes, adhesivas, delgadas y semioclusivas, permitiendo el intercambio de oxígeno y vapor de agua, pero no de contaminantes líquidos y bacterianos. Las películas deben reservarse para heridas con un exudado mínimo. Las películas transparentes permiten la visualización de la herida para que los cambios de apósito puedan ocurrir con menos frecuencia y solo cuando sea necesario.
los hidrogeles son los más adecuados para heridas secas o con exudado limitado., Son ideales para pacientes con heridas dolorosas, ya que se pueden aplicar y retirar con un mínimo trauma en la herida. Los pacientes a menudo experimentan alivio del dolor con hidrogel, probablemente debido a su efecto de enfriamiento. Los hidrogeles son productos a base de agua disponibles en gel amorfo y formas de lámina (por ejemplo, DuoDERM Hydroactive gel y Xcell sheet).
a diferencia de los hidrogeles que donan fluidos, los hidrocoloides mantienen un ambiente de curación húmedo mediante la absorción del exceso de exudado formando una cubierta de gel hidrófilo. Los hidrocoloides como DuoDERM CGF son ideales para heridas exudativas bajas a moderadas., Tienen un tiempo de desgaste relativamente largo y protegen contra la fuerza de corte.
Los hidrocoloides no deben usarse para heridas con demasiado exudado porque la gran cantidad de humedad hará que el apósito se separe o cause maceración periwound. Además, los hidrocoloides tienen una tendencia a producir un drenaje marrón y maloliente, que puede confundirse con infección y ser preocupante para el paciente.
los apósitos fibrosos, incluidos los alginatos y las hidrofibras, tienen una absorbencia muy alta y se utilizan para heridas con exudados pesados., Los alginatos se derivan de algas pardas y pueden soportar hasta 20 veces su peso.
los alginatos requieren humedad para funcionar, por lo que no deben usarse sobre heridas secas. Debido a una tendencia a absorber líquido a través de toda la superficie del apósito (absorción lateral), algunos alginatos pueden causar maceración periwound si se superponen con la piel normal, por lo tanto, los alginatos deben cortarse a la forma del lecho de la herida. Select Silver, que se puede cortar en tiras y usar para empacar el túnel en heridas profundas, ayuda a absorber el drenaje de las heridas., Una ventaja única de algunos apósitos fibrosos como Aquacel Ag es que son intrínsecamente hemostáticos y se pueden usar para controlar hemorragias menores.
los apósitos de espuma protegen contra la fuerza de corte, proporcionan aislamiento térmico y ofrecen diferentes niveles de absorción dependiendo de su grosor. Son particularmente útiles para prevenir y tratar las úlceras por presión en los tobillos y los talones al proteger la piel de los traumatismos repetitivos.,
Los sustitutos de la piel de ingeniería tisular son apósitos compuestos de células vivas, como fibroblastos y queratinocitos, en un armazón, o matrices extracelulares naturales o sintéticas. Los objetivos de los sustitutos de la piel incluyen la cobertura de la herida, el cierre completo de la herida, la reducción del tiempo de curación, la reducción del dolor, la reducción de la contractura postoperatoria y la mejora de la estética y las capacidades funcionales.
Los sustitutos dérmicos de la piel ayudan a prevenir la contracción de la herida y ofrecen una mayor estabilidad mecánica., Ejemplos incluyen colágeno bovino y Dermagraft, un sustituto dérmico criopreservado compuesto de fibroblastos que está indicado en el tratamiento de úlceras de pie diabético de espesor completo mayores de 6 semanas de duración.
Los sustitutos cutáneos dérmicos y epidérmicos combinados incluyen Apligraf, un sustituto cutáneo alogénico y bicapa que contiene tanto queratinocitos como fibroblastos en una matriz de colágeno I bovino., Los ensayos clínicos aleatorizados prospectivos multicéntricos han demostrado que Apligraf, junto con la terapia de compresión estándar para las úlceras venosas de las piernas y el cuidado estándar del pie diabético para las úlceras del pie diabético, es bien tolerado y más eficaz en comparación con el cuidado estándar.
Becaplermina es un factor de crecimiento humano recombinante derivado de plaquetas isoforma BB que promueve el reclutamiento quimiotáctico y la proliferación de células implicadas en la reparación de heridas. Este factor de crecimiento tópico está aprobado para el tratamiento de úlceras diabéticas neuropáticas crónicas de las extremidades inferiores.,
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desbridamiento
el desbridamiento es la eliminación de biofilm bacteriano, exudado y tejido no viable y no saludable que puede aparecer como escara o escara, del lecho de la herida. No hay duda de que el desbridamiento adecuado es necesario para mejorar la curación porque permite que el tejido normal y bien vascularizado prolifere dentro de la herida mientras reduce la carga bacteriana y el riesgo de infección de la herida. El callo, o hiperqueratosis en el borde de la herida, frecuentemente visto en úlceras neuropáticas también requiere desbridamiento.,
el desbridamiento convierte las heridas crónicas en heridas agudas, lo que mejora la perfusión del lecho ulceroso y activa la respuesta de cicatrización aguda de la herida. Hay una amplia gama de técnicas de eliminación que incluyen quirúrgico, conservador afilado, húmedo a seco, autolítico, enzimático, gusano, riego de fluido de alta presión y terapia de niebla de ultrasonido.
el desbridamiento agudo conservador es el método más rápido y preciso y se realiza utilizando una cureta, bisturí, fórceps o tijeras., El desbridamiento agudo se puede usar en úlceras venosas, diabéticas y por presión, pero se debe tener precaución con las úlceras arteriales porque el tejido isquémico tiende a secarse después del desbridamiento, lo que puede causar un aumento de la úlcera.
el desbridamiento autolítico es un proceso suave que implica rehidratar el tejido slough y necrótico en una herida para ayudar a la separación del tejido sano. Los apósitos que donan humedad o la aplicación de ungüentos o cremas bajo oclusión proporcionan un ambiente húmedo para que ocurra el desbridamiento autolítico.,
el desbridamiento enzimático utiliza ungüentos que contienen enzimas que descomponen el colágeno y la fibrina en exudados de heridas y tejido necrótico. También puede tomar varias semanas. Los ejemplos incluyen la urea y la colagenasa (Santyl). Se debe tener cuidado para evitar la aplicación en la piel normal que rodea una herida.
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Control de infecciones
los antibióticos orales se seleccionan en función de la sensibilidad de los microorganismos cultivados de la herida., Los antibióticos orales comúnmente prescritos incluyen amoxicilina para bacterias grampositivas, trimetoprim-sulfametoxazol para SARM, fluoroquinonas para Pseudomonas y metronidazol para organismos anaeróbicos. Las bacterias anaerobias suelen ser difíciles de cultivar, pero exudan un olor fétido distintivo de la herida. Corynebacterium y Staphylococcus coagulasa-negativo son flora normal de la piel y no necesitan ser tratados.
Los pacientes que presentan signos sistémicos de infección requieren ingreso hospitalario, hemocultivos y antibióticos intravenosos.,
Los limpiadores tópicos disminuyen la carga bacteriana en heridas crónicas. Los antisépticos son agentes químicos que son ampliamente tóxicos para los microbios. Las soluciones antisépticas tópicas de uso común que no deben usarse en heridas crónicas incluyen peróxido de hidrógeno y povidona yodada, ya que también son tóxicas para el tejido humano y evitan la reepitelización de la herida. Más bien, el jabón suave y el agua son suficientes para limpiar las heridas.
otras preparaciones antisépticas pueden ser beneficiosas en situaciones apropiadas. Por ejemplo, una solución modificada de Dakin en una concentración de 0.,El hipoclorito de sodio al 025% provoca efectos antimicrobianos sin dañar el tejido humano. Apósitos antisépticos también están disponibles e incluyen Mesalt y Xeroform. El mesalto es una gasa hipertónica impregnada con cloruro de sodio que es altamente absorbente y desalienta el crecimiento bacteriano, así como inhibe la formación de tejido de granulación sobreexuberante. Xeroform está impregnado con tribromofenato de bismuto al 3% en vaselina. Es menos adherente que la gasa simple.
se cree que los apósitos tópicos que contienen plata iónica son efectivos contra las bacterias en las biopelículas de las heridas., Los iones de plata tienen eficacia contra bacterias gramnegativas y organismos resistentes a antibióticos como MRSA y Enterococcus resistente a vancomicina (VRE). Las desventajas de los productos de plata incluyen irritación potencial o decoloración de los tejidos circundantes (argiria).
Cadexomer iodine es el ingrediente activo en iodosorb gel y Iodoflex. El compuesto similar a una pasta marrón se vuelve blanco, lo que corresponde con la pérdida de actividad bactericida después de un uso prolongado, lo que indica la necesidad de una nueva aplicación.,
otros compuestos antimicrobianos tópicos utilizados en el cuidado de heridas incluyen Mupirocina pomada que es particularmente eficaz contra los organismos grampositivos, incluyendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), metronidazol gel, crema o loción, que proporciona una buena cobertura anaeróbica, y plata sulfadiazina 1% crema comúnmente utilizado en heridas por quemaduras. Por lo general, la neomicina y la bacitracina se usan con poca frecuencia debido a su potencial para inducir sensibilidad de contacto.,
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terapia de compresión
La terapia de compresión se considera tratamiento de primera línea para las úlceras venosas de las piernas, y también se usa para otras heridas asociadas con la presencia de edema e inflamación. La compresión reduce el edema y la estasis al disminuir la distensión en las venas superficiales y ayudar a la bomba muscular de la pantorrilla en el retorno venoso. También estimula el tejido de granulación más saludable.
el uso de la compresión no está exento de riesgo en pacientes con enfermedad arterial, lo que puede resultar en isquemia por deterioro del riego sanguíneo., Como resultado, la insuficiencia arterial debe descartarse primero mediante la obtención de estudios vasculares para el índice arterial-braquial (ABI) o la presión del dedo gordo del pie. Un ABI normal está en el rango de 0.8 a 1.2, y una presión aceptable del dedo gordo del pie está por encima de 50 mmHg.
si un paciente siente un dolor o malestar significativo mientras está bajo compresión, le indicamos que corte el vendaje en casa. La insuficiencia cardíaca congestiva no compensada también es una contraindicación relativa a la terapia de compresión, ya que la intervención moviliza el líquido de las piernas y aumenta el volumen intravascular.,
Existen varias formas de compresión, que van desde vendajes de varias capas hasta Medias. La presión óptima para superar la hipertensión venosa y prevenir la exudación capilar generalmente se piensa que es una presión externa de 35 a 40 mmHg en el tobillo.
la bota Unna es un vendaje de compresión comúnmente utilizado, que consiste en una envoltura de gasa impregnada de óxido de zinc aplicada sobre la piel desde la base de los dedos hasta la flexión poplítea, cubierta con una capa de algodón suave y envuelta con un vendaje elástico que proporciona compresión., El óxido de zinc protege la piel periwound y se cree que también mejorar la re-epitelización de la herida y disminuir la inflamación.
Las botas de compresión generalmente se dejan en su lugar durante una semana, aunque es posible que deban cambiarse con más frecuencia si la herida es especialmente exudativa. La correcta aplicación de una bota Unna para suministrar el grado adecuado de presión requiere entrenamiento y experiencia.
la resistencia a la tracción de una herida recién cicatrizada es baja. Como resultado, es importante continuar la compresión, con frecuencia a una presión más baja con medias, durante 6 semanas adicionales., Además, el uso a largo plazo de medias de compresión ayudará a prevenir la recurrencia o la formación de nuevas úlceras. Los pacientes con enfermedad venosa requieren compresión a largo plazo, incluso después de que la úlcera se haya curado. Por lo general, Recomendamos por debajo de las medias de la rodilla de 30 mmHg de presión o por encima.
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dispersión de presión
la descarga, o dispersión de presión, funciona extendiendo las fuerzas de presión sobre un área amplia para reducir la presión sobre el área en riesgo o previamente ulcerada. Los dispositivos de descarga son importantes en la prevención y el tratamiento de las úlceras del pie diabético.,
los métodos comunes para descargar el pie incluyen los siguientes: reposacabezas, silla de ruedas, marcha asistida por muletas, escayolas de contacto total, andadores de escayola removibles, Medias zapatillas, zapatos terapéuticos, férulas personalizadas, espuma de fieltro o dispositivos de elevación del talón, cojines para sillas de ruedas y camas especiales, incluidas las camas de pérdida de aire y las camas de presión alterna.
aunque teóricamente eficaces y frecuentemente prescritas, las muletas, las sillas de ruedas y el reposo en cama rara vez funcionan en la práctica para los pacientes diabéticos. Las muletas a menudo causan que se aplique presión adicional a la extremidad contralateral, lo que la pone en riesgo de ulceración., Las sillas de ruedas son dispositivos efectivos de reducción de presión, pero para muchos pacientes con úlcera de pie diabético (DFU), sus hogares no están diseñados para acomodar el volumen de las sillas de ruedas. El cumplimiento con el reposo en cama es a menudo difícil.
el estándar de oro para lograr la redistribución de la presión para las úlceras del pie diabético es por colada de contacto total. El molde de contacto total (TCC) emplea un molde bien moldeado y mínimamente acolchado que mantiene el contacto con todo el aspecto plantar del pie y la parte inferior de la pierna., El ajuste íntimo del material fundido a la superficie plantar del pie aumenta el área de la superficie de soporte de peso plantar para ayudar a distribuir la presión plantar de una o dos áreas de distancia al pie plantar en su conjunto.
el TCC es bastante efectivo en el tratamiento de la mayoría de las DFUs plantares no infectadas y no isquémicas, con tasas de curación que varían en la tasa de éxito del 75% en el transcurso de 5 a 7 semanas.,
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Presión Negativa
La terapia de heridas de presión negativa (NPWT), o cierre asistido por vacío (VAC), los dispositivos consisten en un tubo de evacuación fenestrado incrustado en un apósito de espuma y cubierto con un apósito de película hermético. El tubo está conectado a una fuente de vacío. La presión Sub-atmosférica de -125 mmHg (con un rango de -50 a -200 mmHg dependiendo de la naturaleza de la herida) se aplica de manera continua o intermitente. Se conecta un recipiente a la bomba de vacío para recoger el exceso de líquido de la herida.,
los apósitos NPWT aceleran la cicatrización de heridas al mantener un ambiente húmedo, eliminar los exudados de la herida, reducir las cargas bacterianas, aumentar el flujo sanguíneo local y la formación de tejido de granulación, y aplicar presión mecánica para promover el cierre de la herida. Otro mecanismo potencial es que el «microestreno», o estiramiento celular, estimula la división y proliferación celular en presencia de mitógenos solubles, mientras que las células retraídas permanecen quietas.,
la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) amplió recientemente las indicaciones aprobadas para los dispositivos NPWT, que ahora incluyen heridas crónicas, agudas, traumáticas, subagudas y deshiscadas, colgajos e injertos, úlceras por presión, úlceras venosas y úlceras diabéticas.
los apósitos NPWT no son apropiados para heridas isquémicas porque pueden causar necrosis de los bordes de la herida. También están contraindicados para heridas asociadas con osteomielitis no tratada, fístulas a cavidades u órganos del cuerpo, neoplasias malignas y arterias o venas expuestas dentro del lecho ulceroso., Las heridas deben ser completamente desbridadas de todo el tejido necrótico antes de comenzar la terapia. El componente de espuma del apósito debe cambiarse cada dos días.
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oxigenoterapia hiperbárica
la oxigenoterapia hiperbárica (TOHB) se utiliza como complemento del cuidado estándar de heridas. La TOHB, que implica respirar oxígeno al 100% a presiones supra atmosféricas entre 1,5 y 3atms mientras se encuentra dentro de una cámara de compresión, se basa en la justificación de que la hipoxia tisular contribuye a que muchas heridas crónicas no cicatricen., HBOT aumenta la presión arterial de oxígeno que aumenta la entrega de oxígeno a los tejidos, así como lo que resulta en vasoconstricción y ayudar en la reducción del edema.
el plasma Hiperoxigenado mejora la angiogénesis y, en última instancia, la formación de colágeno para ayudar en la cicatrización de heridas. HBOT también se ha encontrado para ser eficaz contra las bacterias anaerobias, que sobreviven mejor en los tejidos más profundos del cuerpo. El aumento de la oxigenación de los tejidos también mejora la capacidad de los leucocitos para combatir las infecciones. Los tratamientos con oxígeno hiperbárico se administran de 1 a 2 veces al día y duran de 60 a 90 minutos.,
según se informa, Medicare reembolsa la HBOT como terapia complementaria para heridas diabéticas de las extremidades inferiores si se cumplen ciertas condiciones, incluida una úlcera diabética profunda con absceso asociado, osteomielitis o sepsis articular, y no responde a la terapia estándar de heridas durante al menos 30 días consecutivos. Medicare no continuará cubriendo los costos si no hay signos mensurables de curación dentro de un período de 30 días de tratamiento.
los beneficios de la TOHB siguen siendo controvertidos., La TOHB se asocia con varios efectos adversos potenciales, como miopía reversible, barotrauma ótico, sinusal o pulmonar, toxicidad neurológica por oxígeno y claustrofobia. Las contraindicaciones absolutas para la HBOT incluyen neumotórax no tratado, enfermedad restrictiva de las vías respiratorias y quimioterapia concomitante.
Manejo del paciente
la cicatrización de heridas es un proceso dinámico y el seguimiento cercano del paciente es importante., Después de la evaluación inicial, incluido el diagnóstico, la medición del tamaño de la herida y la selección de las modalidades de tratamiento, el paciente tendrá que ser reevaluado a intervalos regulares debido a la naturaleza evolutiva de las heridas.
las opciones locales de cuidado de heridas para apósitos tópicos, agentes antimicrobianos y desbridamiento dependerán del grado de sequedad de la humedad en la herida, los signos y síntomas de infección y la cantidad de pantorrilla y callo alrededor de la herida.,
una vez que una herida se ha curado por completo, se recomiendan las medias de compresión para evitar que el edema se acumule en las piernas, lo que las predispondría a úlceras nuevas o recurrentes, así como para proteger las piernas curadas de un trauma físico, ya que el tejido cicatricial es más débil que la piel normal.
Es necesario abordar las causas subyacentes. Por ejemplo, los pacientes con úlceras venosas o arteriales pueden requerir la intervención de un cirujano vascular para radioablación o cirugía de las venas o cirugía de bypass para insuficiencia arterial., Los diabéticos necesitan ver a su médico de atención primaria para un monitoreo y control frecuentes de sus niveles de glucosa en sangre. La prevención del trauma y la presión repetitiva en las prominencias óseas es clave en el manejo de las úlceras por presión.
escenarios clínicos inusuales a considerar en el manejo del paciente
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úlcera de Marjolin
la úlcera de Marjolin es un carcinoma de células escamosas agresivo que puede ocurrir en piel previamente traumatizada o crónicamente inflamada en una úlcera de pierna. Se propaga localmente y se asocia con un mal pronóstico., El cambio maligno de la herida ocurre lentamente, generalmente durante 10 a 25 años. Los bordes de la herida pueden aparecer amontonados o enrollados.
la biopsia en cuña es el método de diagnóstico preferido y debe realizarse tanto desde el centro como desde el margen de la lesión. La histopatología es la de un carcinoma de células escamosas bien diferenciado. El tratamiento generalmente consiste en una escisión local amplia o cirugía micrográfica de Mohs.
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Pioderma gangrenoso
Pioderma gangrenoso es principalmente un inflamatoria estéril dermatosis neutrofílica., Comienza como una pústula y crece rápidamente con el desarrollo de necrosis tisular, lo que resulta en ulceraciones recurrentes dolorosas con bordes violáceos socavados. El pioderma gangrenoso afecta desproporcionadamente el área pretibial en las mujeres. La etiología es desconocida, pero el 50% del pioderma gangrenoso está asociado con otras enfermedades como colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, hepatitis C, artritis poliarticular seronegativa, espondilitis, paraproteinemia IgA, leucemia y linfoma.,
El tratamiento implica altas dosis de esteroides para prevenir una mayor progresión de la úlcera y detener rápidamente el proceso inflamatorio. La terapia de segunda línea que también se puede combinar con el esteroide, incluye ciclosporina, dapsona, azatioprina y bloqueadores TNF-alfa. Use el cuidado local de la herida con el apósito y la compresión apropiados. Es importante tener un seguimiento continuo por parte de un médico ya que la recurrencia o el desarrollo de nuevas úlceras es común.,
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vasculitis cutánea
la vasculitis cutánea comprende un grupo de enfermedades que combinan inflamación segmentaria con necrosis de las paredes de los vasos sanguíneos. El daño vascular es causado por un mecanismo inmunológico y/o inflamatorio. La clasificación se basa tradicionalmente en el tamaño de los buques involucrados. Las lesiones cutáneas de la vasculitis son polimorfas. La púrpura Palpable se caracteriza por las lesiones clásicas. Con mayor frecuencia aparecen en las extremidades inferiores o en áreas dependientes como las nalgas y la espalda.,
las vasculitis de vasos pequeños y medianos incluyen crioglobulinemia, vasculitis por hipersensibilidad y poliarteritis nodosa. La Vasculitis se asocia con enfermedades del tejido conjuntivo como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren, así como con neoplasias malignas. Las infecciones sistémicas graves, incluidas las infecciones gonocócicas, meningocócicas y estafilocócicas y los medicamentos, también pueden precipitar la aparición aguda de vasculitis.,
una biopsia se realiza con fines diagnósticos y estudios de laboratorio que incluyen CBC con diferencial, recuento plaquetario, química, proteína sérica, electroféresis, hepatitis B y C, crioglobulinas, ANA, factor reumatoide y ANCA.
El tratamiento consiste en la eliminación del antígeno, el manejo de la comorbilidad subyacente y agentes inmunosupresores para el control de las lesiones vasculíticas cutáneas. La enfermedad ulcerante severa requerirá esteroides de alta dosis, y la adición de un agente ahorrador de esteroides mientras que el corticosteroide se está estrechando.,
la prednisolona es una terapia estándar con una dosis normal de entre 40 y 60 mg al día. Se ha demostrado que la ciclosporina, IGIV, metotrexato y azatioprina son agentes Ahorradores de esteroides efectivos. Las úlceras también necesitan ser manejadas localmente seleccionando los apósitos apropiados y / u otra modalidad basada en los principios de manejo de heridas previamente descritos.,
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Necrobiosis lipoidica
Necrobiosis lipoidica se caracteriza por placas eritematosas y nódulos en las bilateral anterior espinillas que evolucionan en aplanado de color marrón, placas amarillas atrófica centro y prominente telangiectasias. La complicación más grave es el desarrollo de ulceraciones debidas a atrofia.
aunque la etiología de la necrobiosis lipoidica no está clara, aproximadamente el 75% de los pacientes tienen diabetes. Las mujeres se ven más afectadas que los hombres. No existen directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la necrobiosis lipoidica.,
la terapia de primera línea generalmente consiste en corticosteroides tópicos, intralesionales y sistémicos, aunque esto puede promover una mayor atrofia. La pentoxifilina, la aspirina y el dipiridamol también se usan con resultados variables y se cree que aumentan el flujo arterial. Las úlceras se tratan con el apósito adecuado para heridas, compresión y agente antimicrobiano si es necesario. El tratamiento de mantenimiento después del cierre de la herida consiste en medias de compresión para controlar el edema y proteger del trauma.
¿Cuál es la Evidencia?
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