Tyde the mystery of the leaky pulmonal ventilen i en ny æra av intervensjonsradiologi kardiologi meninger som kommer til uttrykk i denne artikkelen, er ikke nødvendigvis de av Redaktørene av European Heart Journal eller av European Society of Cardiology.,

Tyde effekten av pulmonal oppgulp på høyre ventrikkel (RV) funksjon hos pasienter etter tetralogy av Fallot korreksjon og besluttes på tidspunktet for ventil erstatning virker som sprekker Da Vinci-koden. Dette spørsmålet har blitt den Hellige Gral av medfødte kardiologi i det 21. århundre. Hver bit av informasjonen bringe oss nærmere et svar basert på solid vitenskapelig data som derfor er av stor betydning. Studien av Lag et al.,,1 for å se på haemodynamic effekten av perkutan pulmonary valve implantation (PPVI) hos pasienter med hovedsakelig pulmonal oppstøt og RV volum overbelastning, gir ny innsikt i fysiologiske konsekvensene av å lindre kronisk lunge oppgulp. Den store fordelen med denne unike modellen er at man unngår forvirrende virkninger av hjerte-bypass og kardial kirurgi. Når prospektivt å studere deres pasienter med detaljert ekkokardiografi, ved magnetisk resonans imaging (MRI) og trening testing, Lag et al., det bemerkes at 3 måneder etter PPVI, RV utgangen diastolisk volum redusert, og minuttvolum i hvile økt uten en endring i trening kapasitet. Subjektivt følte pasientene bedre etter inngrepet, og New York Heart Association (NYHA) klassifisering forbedret.

Når du bestemmer om når man skal gripe inn for pulmonal oppstøt, ulike parametere, for eksempel symptomer, RV dilatasjon, RV funksjon, og arbeidskapasiteten er vanligvis tatt i betraktning.2-6 vedtaket er fortsatt gjenstand for debatt og avhenger i stor grad av sentrum preferanse og subjektive medisinsk skjønn., Noen sentre talsmann vente til pasienter er symptomatisk, men det er ingen enighet om hvordan man skal definere disse symptomene. Ved hjelp av RV dysfunksjon som et kriterium er enda mer problematisk som ingen god kvantitative teknikker er tilgjengelige for å vurdere RV funksjon i sammenheng med volum overbelastning. I løpet av de siste årene, mye oppmerksomhet var fokusert på å definere cut-off-verdi for graden av RV dilatasjon det ble funnet at funksjonell bedring ble redusert etter kirurgiske inngrep. En fersk artikkel av Buechel et al.3 foreslått en cut-off-verdi for RV utgangen diastolisk volum på 150 mL/m2., De fleste pasientene i studien ved Lag et al.1 har en BOBIL-end-diastolisk volum under denne grensen. Til tross for dette, RV funksjon ble ikke virkelig bedre etter at valve implantation når evaluert med MR-og vevs-Doppler parametere. Intervensjonsradiologi pasienter avvike fra det som er publisert kirurgiske pasienter som de fleste kirurgiske serien hovedsakelig inkluderer pasienter etter transannular patch reparasjon med viktige RV negativ skrift dilatasjon som utelukker dem fra PPVI. Oppdateringen som øker størrelsen på RV hulrom, og dessuten kan noen ganger aneurysmatically strekke., I tidligere studier, viktig RV negativ skrift dilatasjon og dysfunksjon har vist seg å være en ugunstig risikofaktor.7 Denne forskjellen i pasientens egenskaper bør tas i betraktning ved tolkning av resultatene. Til tross for dette forbeholdet, Lag et al.1 viser at graden av RV dilatasjon er sannsynligvis ikke den eneste faktor som bør tas i betraktning når de bestemmer seg for å sette inn en kompetent pulmonal ventilen.

En bemerkelsesverdig observasjon er at RV dysfunksjon synes ikke å komme i denne pasientpopulasjoner med bare en moderat grad av RV dilatasjon., Dette funnet var basert på ulike målinger: for det første var det ingen signifikant endring i ejeksjonsfraksjon målt ved MR etter PPVI. BOBIL utgangen diastolisk volum redusert, men ende-systolisk volum ble ikke endret. For det andre, echocardiographic parametere for RV systolisk funksjon, for eksempel legg-uavhengig isovolumetric akselerasjon og systolisk ringformet fart, ble redusert sammenlignet med normale verdier, og forble uendret opp til 3 måneder etter prosedyren., BOBIL funksjon synes ikke å komme i denne pasient gruppen, noe som tyder på en skadelig effekt på kronisk volum legge på RV-funksjonen, selv når ventrikkel er bare moderat dilatert. Dette er konsistent med tidligere publisert kirurgisk rapporter: Therrien et al.8 heller ikke observere en endring i ejeksjonsfraksjon i en voksen gruppe etter kirurgisk ventil innsetting, noe som tyder på at disse pasientene ble operert for sent. Vliegen et al.,9 ikke observere en endring i RV ejeksjonsfraksjon etter kirurgisk ventil erstatning, men rapporterte en forbedring i ‘korrigerte’ ejeksjonsfraksjon som korrigerer for effekten av volum lasting. Det er fortsatt uklart hva den reelle fysiologiske betydningen av dette korrigert ejeksjonsfraksjon er som det ikke har blitt godkjent med noen annen teknikk som invasive RV trykk–volum-looper. I den foreliggende studien, er det av interesse å merke seg at, til tross for økt preload, RV ejeksjonsfraksjon ble ikke økt, og selv noe redusert før PPVI., Dette sannsynliggjør forfatternes ideen om at RV fungerer på decompensatory lem av Starling kurve. Denne studien tyder på at pasientene var trolig også referert for sent for intervensjon for å få en god RV funksjonell bedring. Det viser at andre parametere enn bare RV størrelse er for å bli tatt i betraktning når de bestemmer seg da for å gripe inn. Dette krever videre utforskning ved å sammenligne virkninger av PPVI i pasientgrupper som har vært samboere med pulmonal oppgulp for ulike tidsperioder., Det kan være at noen slutten av RV ombygging og utvinning kan fortsatt skje utover 3 måneders oppfølging, slik at ytterligere data er fortsatt behov for på slutten av ombygging.

Den vedvarende RV dysfunksjon kan trolig også forklare mangelen på endring i arbeidskapasiteten til tross for den økte cardiac indeks på resten. Forfatterne forklarer dette med en redusert RV kontraktil reserve. Dette kan potensielt bli studert ved å utføre en øvelse ekkokardiografi eller trening MR før og etter PPVI., Denne studien ser ut til å motsi tidligere studier der en gunstig effekt av pulmonal ventilen erstatning på arbeidskapasiteten ble demonstrert.4 Dette kan være relatert til ulike faktorer som for eksempel en forskjell i tidspunktet for første reparasjon, forskjeller i valg av ventil reparasjon (i Eyskens’ studie av pasienter som var mye yngre), og forskjellen i tidsintervallet mellom ventil erstatning, og gjenta øvelsen studie (1 år i Eyskens’ studie). Derfor ytterligere data er nødvendig.,

Bortsett fra effekten på RV funksjon, pulmonal oppgulp også har en viktig effekt på venstre ventrikkel (LV) ytelse. Nyere studier har vist en nær sammenheng mellom RV og LV dysfunksjon hos pasienter med alvorlig lunge oppgulp.10 Videre, LV dysfunksjon virker som en viktigere risikofaktor for ugunstige utfall sammenlignet med RV dysfunksjon. To mekanismer spiller en rolle: for det første er det en redusert LV preload forårsaket av en redusert effektiv pulmonal flyt, og for det andre en ugunstig RV–LV samhandling forårsaket av RV dilatasjon., Både årsak diastolisk LV dysfunksjon og har en additiv effekt. Se på LV diastolisk funksjon og LV volumet kan derfor være en viktig faktor i å avgjøre på når du skal skifte pulmonal ventilen. Bedre innsikt er nødvendig i de mekanismer spiller en rolle i ventrikulære samhandling. Sannsynligvis den interventricular septum, som er en viktig grensesnittet mellom både ventriklene, spiller en viktig rolle. Svulmende av septum i LV hulrom og hypertrofi av septum med redusert compliance kan bidra til at effekten av RV dilatasjon på LV-funksjon., I dagens papir, forfatterne sammenligner sine data med data innhentet i pasienter etter perkutan atrial septal defekt (ASD) avslutning. Dette er også en modell av RV volum legg med den viktige forskjellen at i disse pasienter effektiv pulmonal flow er økt. Nyere studier har vist at ASD nedleggelse også resulterer i forbedret LV ytelse ved å øke LV preload.11-13 Trolig den viktigste faktoren som bidrar til forbedret LV ytelse er endringen i RV–LV samhandling forårsaket av en reduksjon i RV volum., I motsetning til Fallot pasienter, RV funksjon i ASD-pasienter fortsatt er godt bevart, og går tilbake til det normale etter ASD nedleggelse. Det er uklart hvorfor det er en forskjell mellom begge typer last volum på RV. I Fallot pasienter volumet belastningen er pålagt en hypertrophied RV myocardium som trolig også påvirket av kirurgiske inngrep. Dette kan resultere i fibrose med redusert RV samsvar. Den hypertrophied RV myocardium ser ut til å tolerere en ekstra volum legg mindre godt sammenlignet med normal RV myocardium., Denne forskjellen kan muligens også forklarer hvorfor arbeidskapasiteten er observert å bli bedre i pasienter etter ASD nedleggelse. I denne pasient gruppen, RV kontraktil reserve er mer sannsynlig å bli bevart.

studier ved Lag et al. viser at jakt etter den Hellige Gral av kvantitative parametre som kan lede oss til å bestemme optimal timing for ventil erstatning fortsetter, og basert på disse dataene, det virker mer og mer sannsynlig at vedtaket vil bli basert på å se på den samlede effekten av ulike parametere.

interessekonflikter: ingen erklært.,