ontcijferen van het mysterie van de lekkende longklep in een nieuw tijdperk van interventionele cardiologie de meningen die in dit artikel worden geuit zijn niet noodzakelijk die van de redacteuren van de European Heart Journal of Van de European Society of Cardiology.,

Het ontcijferen van het effect van pulmonale regurgitatie op de rechterventrikelfunctie (RV) bij patiënten na tetralogie van Fallot-correctie en het beslissen over de timing voor klepvervanging lijkt op het kraken van de Da Vinci-code. Deze vraag is in de 21e eeuw de Heilige Graal van de aangeboren cardiologie geworden. Elke informatie die ons dichter bij een antwoord brengt op basis van gedegen wetenschappelijke gegevens is daarom van groot belang. De studie van Coats et al.,, 1 kijkend naar het hemodynamische effect van percutane pulmonale ventielimplantatie (ppvi) bij patiënten met overwegend pulmonale regurgitatie en volumeoverbelasting van de RV, geeft nieuw inzicht in de fysiologische gevolgen van het verlichten van chronische pulmonale regurgitatie. Het grote voordeel van dit unieke model is dat het de verstorende effecten van cardiopulmonale bypass en cardiale chirurgie vermijdt. Bij prospectief bestuderen van hun patiënten met gedetailleerde echocardiografie, cardiale magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en oefening testen, Coats et al., merkte op dat 3 maanden na PPVI, RV einddiastolisch volume daalde, en cardiale output in rust steeg zonder een verandering in de inspanningscapaciteit. Subjectief voelden de patiënten zich beter na de procedure, en de New York Heart Association (NYHA) classificatie verbeterde.

bij de beslissing om in te grijpen bij pulmonale regurgitatie wordt in het algemeen rekening gehouden met verschillende parameters zoals symptomen, RV-dilatatie, RV-functie en inspanningscapaciteit.2-6 de beslissing is nog steeds onderwerp van discussie en grotendeels afhankelijk van de voorkeur van het centrum en subjectieve medische beoordeling., Sommige centra pleiten voor wachten tot de patiënten symptomatisch zijn, maar er is geen overeenstemming over hoe deze symptomen te definiëren. Het gebruik van RV disfunctie als criterium is nog problematischer omdat er geen goede kwantitatieve technieken beschikbaar zijn voor het beoordelen van RV functie in de context van volumeoverbelasting. In de afgelopen jaren werd veel aandacht besteed aan het definiëren van een cut-off waarde voor de mate van RV dilatatie waarbij werd vastgesteld dat functioneel herstel na chirurgische ingreep werd verminderd. Een recent artikel van Buechel et al.3 stelde een cut-off waarde voor RV end-diastolic volume van 150 mL/m2., De meeste patiënten in de studie van Coats et al.1 hebben een RV end-diastolic volume onder deze drempel. Ondanks dit, RV functie niet echt verbeteren na ventielimplantatie bij evaluatie met behulp van MRI en weefsel Doppler parameters. De interventionele patiënten verschillen van de gepubliceerde chirurgische patiënten aangezien de meeste chirurgische series voornamelijk patiënten omvatten na herstel van transannulaire patches met belangrijke verwijding van de RV-uitstroomkanaal waardoor ze geen PVI kunnen krijgen. De patch als zodanig verhoogt de grootte van de RV holte en, bovendien, kan soms aneurysmatisch verwijden., In eerdere studies is aangetoond dat belangrijke verwijding en disfunctie van de RV-afvoerkanaal een ongunstige risicofactor zijn.Met dit verschil in patiëntkenmerken moet rekening worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten. Ondanks dit voorbehoud, Coats et al.1 dat de mate van verwijding van de RV waarschijnlijk niet de enige factor is waarmee rekening moet worden gehouden bij de beslissing om een bevoegde longklep in te brengen.

een opmerkelijke observatie is dat RV disfunctie niet lijkt te herstellen in deze patiëntenpopulatie met slechts een matige mate van RV dilatatie., Deze bevinding was gebaseerd op verschillende metingen: eerst was er geen significante verandering in de ejectiefractie gemeten met MRI na PPVI. Het end-diastolisch volume van de RV nam af, maar het end-systolisch volume veranderde niet. Ten tweede waren de echocardiografische parameters voor de systolische functie van RV, zoals de belastingonafhankelijke isovolumetrische acceleratie en de systolische ringsnelheden, verlaagd ten opzichte van de normale waarden en bleven tot 3 maanden na de procedure ongewijzigd., De RV-functie lijkt niet te herstellen in deze patiëntengroep, wat wijst op een schadelijk effect van chronische volumelading op de RV-functie, zelfs wanneer de ventrikel slechts matig is verwijd. Dit komt overeen met eerder gepubliceerde chirurgische rapporten: Therrien et al.8 ook geen verandering in de ejectiefractie waargenomen in een volwassen groep na chirurgische klep insertie, wat suggereert dat deze patiënten werden geopereerd te laat. Vliegen et al.,9 geen verandering in RV-ejectiefractie waargenomen na chirurgische klepvervanging, maar een verbetering in ‘gecorrigeerde’ ejectiefractie gemeld die corrigeert voor het effect van volumelading. Het is nog steeds onduidelijk wat de werkelijke fysiologische betekenis van deze gecorrigeerde ejectiefractie is, aangezien deze niet is gevalideerd met een andere techniek zoals invasieve RV Druk–volume lussen. In dit onderzoek is het van belang op te merken dat, ondanks de verhoogde voorspanning, de RV-ejectiefractie vóór PPVI niet was verhoogd en zelfs enigszins was afgenomen., Dit onderbouwt het idee van de auteurs dat de RV functioneert op het decompensatoire onderdeel van de Spreeuwkromme. Deze studie suggereert dat de patiënten waarschijnlijk ook te laat werden doorverwezen voor interventie om een goede RV functioneel herstel te verkrijgen. Hieruit blijkt dat bij de beslissing om in te grijpen rekening moet worden gehouden met andere parameters dan alleen de grootte van de RV. Dit vereist verder onderzoek door de effecten van PPVI te vergelijken bij patiëntengroepen die gedurende verschillende perioden met pulmonale regurgitatie hebben geleefd., Het zou kunnen zijn dat sommige late RV remodellering en herstel kan nog steeds voorkomen dan 3 maanden van follow-up, dus verdere gegevens zijn nog steeds nodig op late remodellering.

de aanhoudende RV disfunctie kan waarschijnlijk ook het gebrek aan verandering in inspanningscapaciteit verklaren ondanks de verhoogde cardiale index in rust. De auteurs verklaren dit door een verminderde RV contractiele reserve. Dit kan mogelijk worden onderzocht door een exercitie-echocardiografie of exercitie MRI uit te voeren voor en na PPVI., Deze studie lijkt in tegenspraak met eerdere studies waar een gunstig effect van pulmonale klepvervanging op de inspanningscapaciteit werd aangetoond.4 Dit kan verband houden met verschillende factoren, zoals een verschil in tijd van initiële reparatie, verschillen in timing van de klepherstel (in Eyskens’ studie waren de patiënten veel jonger), en verschil in tijdsinterval tussen de klepvervanging en de herhalingsstudie (1 jaar in Eyskens’ studie). Daarom zijn verdere gegevens vereist.,

behalve het effect op de RV-functie, heeft pulmonale regurgitatie ook een belangrijk effect op de prestaties van de linkerventrikel (LV). Recente studies toonden een nauwe relatie aan tussen RV en LV disfunctie bij patiënten met ernstige pulmonale regurgitatie.Bovendien lijkt een LV-disfunctie een belangrijkere risicofactor voor een ongunstige uitkomst dan een RV-disfunctie. Twee mechanismen spelen een rol: ten eerste is er een verminderde LV preload veroorzaakt door een verminderde effectieve pulmonale flow, en ten tweede een ongunstige RV–LV interactie veroorzaakt door RV dilatatie., Beide veroorzaken diastolische LV disfunctie en hebben een additief effect. Kijkend naar LV diastolische functie en LV volume zou daarom een belangrijke factor kunnen zijn bij het beslissen wanneer de longklep moet worden vervangen. Er is meer inzicht nodig in de mechanismen die een rol spelen in de ventriculaire interactie. Waarschijnlijk speelt het interventriculaire septum, dat een belangrijke interface is tussen beide ventrikels, een belangrijke rol. Bolling van het septum in de LV-holte en hypertrofie van het septum met verminderde naleving kan bijdragen aan het effect van RV-dilatatie op LV-functie., In dit artikel vergelijken de auteurs hun gegevens met gegevens verkregen bij patiënten na sluiting van het percutane atriumseptumdefect (ASD). Dit is ook een model van RV volume load met het belangrijke verschil dat bij deze patiënten effectieve pulmonale flow wordt verhoogd. Recente studies hebben aangetoond dat ASD sluiting ook resulteert in verbeterde LV prestaties door het verhogen van LV preload.11-13 waarschijnlijk de belangrijkste factor die bijdraagt aan verbeterde LV prestaties is de verandering in RV–LV interactie veroorzaakt door een vermindering van RV volume., In tegenstelling tot Fallot-patiënten blijft de RV-functie bij ASD-patiënten goed bewaard en keert deze terug naar normale waarden na sluiting van de ASD. Het is onduidelijk waarom er een verschil is tussen beide soorten volumebelasting op de RV. Bij Fallot-patiënten wordt de volumelading opgelegd aan een hypertrofisch RV-myocardium dat waarschijnlijk ook wordt beïnvloed door de chirurgische ingreep. Dit kan resulteren in fibrose met verminderde RV compliance. Het hypertrofische RV myocardium lijkt een extra volumelast minder goed te verdragen in vergelijking met normale RV myocardium., Dit verschil verklaart mogelijk ook waarom de inspanningscapaciteit bij patiënten na sluiting van de ASD wordt verbeterd. Bij deze patiëntengroep is de kans groter dat de RV contractiele reserve behouden blijft.

het onderzoek door Coats et al. toont aan dat het zoeken naar de Heilige Graal van kwantitatieve parameters die ons kunnen leiden om te beslissen over de optimale timing voor klepvervanging doorgaat en, op basis van deze gegevens, lijkt het meer en meer waarschijnlijk dat de beslissing zal worden gebaseerd op het kijken naar het gecombineerde effect van verschillende parameters.

belangenconflict: geen gedeclareerd.,