Table I.,ams, substytuty skóry inżynierii tkankowej)
Terapia kompresyjna
Medycyna (ogólnoustrojowa)
antybiotyki ogólnoustrojowe
chirurgiczna
fizyczna
dyspersja ciśnienia lub off-loading
leczenie podciśnieniowe rany
leczenie tlenem hiperbarycznym
optymalne podejście terapeutyczne w tej chorobie
odpowiedni wybór terapeutyczny zależy od wielu czynników., Różne etiologie ran wymagają różnych metod zarządzania, aby przeciwdziałać przyczynie wrzodu.
podstawą leczenia owrzodzeń żylnych jest terapia uciskowa, która przeciwdziała wpływowi refluksu, zmniejsza średnicę i ciśnienie naczyń krwionośnych oraz zmniejsza uwalnianie cytokin zapalnych i wyciek płynu powodującego obrzęki.
dyspersja ciśnienia jest podstawą leczenia wrzodu stopy cukrzycowej i obejmuje urządzenia, takie jak buty odciążające i odlewanie kontaktowe w celu redystrybucji ciężaru z miejsca owrzodzenia.,
Postępowanie w owrzodzeniach tętnic polega na rewaskularyzacji chorej kończyny.
owrzodzenia uciskowe na nogach, które zazwyczaj znajdują się na kostce, można zapobiegać i leczyć ochronnymi opatrunkami piankowymi.
leczenie uzupełniające owrzodzeń nóg jest szeroko zakrojone. Odpowiedni dobór leczenia zależy od miejscowego stanu rany, co może znacznie wpłynąć na proces gojenia. Różne warunki obejmują równowagę wilgoci rany, charakter podstawy rany, zaopatrzenie naczyniowe oraz ogólny stan zdrowia i stan choroby podstawowej pacjenta., Warunki lokalne mogą ewoluować podczas naturalnego przebiegu choroby wrzodowej i / lub znacznie różnić się między różnymi ranami.
istnieje kilka ważnych zasad zarządzania ranami, które można zastosować w leczeniu każdej rany, niezależnie od jej etiologii: wilgoć i okluzja, oczyszczenie, Kontrola infekcji, kompresja, dyspersja ciśnienia, podciśnienie i tlen hiperbaryczny. Zasady te i związane z nimi sposoby leczenia zostaną omówione bardziej szczegółowo w pozostałej części niniejszej sekcji, ze szczególnym uwzględnieniem ich właściwego stosowania w różnych rodzajach ran.,
-
wilgoć i okluzja
przy wyborze odpowiedniego opatrunku należy rozumieć zasady wilgoci i okluzji. Wilgoć w ranie zapobiega odwodnieniu delikatnych nowych komórek nabłonkowych i umożliwia ich migrację i przetrwanie na ranie. Podczas gdy wilgoć jest niezbędna do prawidłowego gojenia, nadmierna wilgotność na łóżku rany może być problematyczna.
silnie wysiękowe rany mogą powodować macerację otaczającej skóry, w wyniku czego tkanka wydaje się miękka, biała i krucha., Macerowana skóra ma tendencję do rozpadu, co może opóźnić gojenie się rany lub spowodować jej dalsze pogorszenie. Poza utrzymywaniem wilgoci w ranie, okluzja działa również z innych powodów: ochrona przed zewnętrznymi zanieczyszczeniami i urazami fizycznymi, stymulacja syntezy kolagenu, tworzenie środowiska niedotlenienia w celu promowania angiogenezy i łagodzenia bólu.
opatrunki stanowią najbardziej podstawową strategię leczenia ran. Są one używane do manipulowania lokalnym środowiskiem w celu optymalizacji gojenia się ran. Ważnym celem jest zrównoważenie zawartości wilgoci u podstawy rany., Tak więc niektóre opatrunki są używane do wchłaniania nadmiaru wysięków, podczas gdy inne zapewniają wilgoć dla suchej podstawy rany.
ponieważ rany ewoluują w czasie, odpowiedni opatrunek będzie musiał zostać zmieniony, aby dopasować się do konkretnego stanu rany. Główne kategorie opatrunków obejmują: gazę, folię, hydrożel, hydrokoloid, alginian i pianę., W połączeniu kremy barierowe, maści i inne środki ochronne są często używane, ponieważ skóra wokół rany jest podatna na uszkodzenia spowodowane zapaleniem związanym z raną, nadmiarem wilgoci, proteazami płynu rany, klejami opatrunkowymi i kontaktową reakcją alergiczną.
zwykła sucha bawełniana Gaza była historycznie jednym z najpopularniejszych opatrunków do ran, jednak ma kilka wad. Sucha Gaza sprzyja wysuszeniu rany i przykleja się do podstawy rany, powodując ból i uraz podczas zmian opatrunku., Sucha Gaza ma również ograniczoną zdolność ochrony przed zanieczyszczeniami zewnętrznymi, zwłaszcza gdy wysięk z rany nasycił całą grubość gazy.
Folie są przezroczyste, samoprzylepne, cienkie i półszlachetne, umożliwiające wymianę tlenu i pary wodnej, ale nie zanieczyszczeń płynnych i bakteryjnych. Filmy powinny być zarezerwowane dla ran z minimalnym wysiękiem. Przezroczyste folie umożliwiają wizualizację rany, dzięki czemu zmiany opatrunkowe mogą występować rzadziej i tylko w razie potrzeby.
hydrożele najlepiej nadają się do suchych ran lub tych z ograniczonym wysiękiem., Są idealne dla pacjentów z bolesnymi ranami, ponieważ można je nakładać i usuwać przy minimalnym urazie rany. Pacjenci często odczuwają ulgę w bólu za pomocą hydrożelu, prawdopodobnie z powodu ich efektu chłodzenia. Hydrożele to produkty na bazie wody dostępne w postaci amorficznego żelu i arkuszy (np. żel Hydroaktywny Duoderm i arkusz Xcell).
w przeciwieństwie do hydrożeli przekazujących płyn, hydrokoloidy utrzymują wilgotne środowisko lecznicze poprzez wchłanianie nadmiaru wysięku, tworząc hydrofilową żelową powłokę. Hydrokoloidy, takie jak DuoDERM CGF, są idealne dla niskich i umiarkowanych ran wysiękowych., Mają stosunkowo długi czas zużycia i chronią przed siłą ścinającą.
Hydrokoloidy nie powinny być stosowane w przypadku ran ze zbyt dużym wysiękiem, ponieważ duża ilość wilgoci spowoduje oddzielenie opatrunku lub spowoduje macerację okołoziemską. Ponadto hydrokoloidy mają tendencję do wytwarzania brązowego, nieprzyjemnego drenażu, który może być mylony z infekcją i być kłopotliwy dla pacjenta.
opatrunki włókniste, w tym alginiany i włókna hydrofibrowe, mają bardzo wysoką chłonność i są stosowane do ran z ciężkim wysiękiem., Alginiany pochodzą z brązowych wodorostów i mogą pomieścić do 20 razy większą wagę.
alginiany wymagają do działania wilgoci, dlatego nie powinny być stosowane na suche rany. Ze względu na tendencję do wchłaniania płynu na całej powierzchni opatrunku (boczne odprowadzanie), niektóre alginiany mogą powodować macerację okołobiegunową, jeśli pokrywają się z normalną skórą, dlatego alginiany należy przycinać do kształtu łoża rany. Wybierz srebro, które można pociąć na paski i użyć do zapakowania tunelu w głębokie rany, pomaga usunąć drenaż z ran., Unikalną zaletą niektórych opatrunków włóknistych, takich jak Aquacel Ag, jest to, że są one z natury hemostatyczne i mogą być stosowane do kontrolowania niewielkiego krwawienia.
opatrunki piankowe chronią przed siłą ścinającą, zapewniają izolację termiczną i oferują różne poziomy absorpcji w zależności od ich grubości. Są one szczególnie przydatne w zapobieganiu i leczeniu wrzodów ciśnieniowych na kostkach i piętach, chroniąc skórę przed powtarzającymi się urazami.,
substytuty tkanki skóry są opatrunkami składającymi się z żywych komórek, takich jak fibroblasty i keratynocyty, w rusztowaniu lub naturalnych lub syntetycznych macierzy zewnątrzkomórkowych. Cele substytutów skóry obejmują pokrycie rany, całkowite zamknięcie rany, skrócenie czasu gojenia, zmniejszenie bólu, zmniejszenie przykurczu pooperacyjnego oraz poprawę estetyki i zdolności funkcjonalnych.
substytuty skórne pomagają zapobiegać skurczom ran i zapewniają większą stabilność mechaniczną., Przykłady obejmują kolagen bydlęcy i Dermagraft, krioprezerwowany substytut skóry złożony z fibroblastów, który jest wskazany w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej o pełnej grubości powyżej 6 tygodni.
połączone substytuty skóry skórnej i naskórkowej obejmują Apligraf, allogeniczny, dwuwarstwowy substytut skóry zawierający zarówno keratynocyty, jak i fibroblasty w matrycy kolagenu bydlęcego I., Wieloośrodkowe prospektywne, randomizowane badania kliniczne wykazały, że Apligraf, w połączeniu ze standardową terapią kompresyjną w przypadku owrzodzeń żył nóg i standardowej opieki nad stopą cukrzycową w przypadku owrzodzeń stóp cukrzycowych, jest dobrze tolerowany i bardziej skuteczny w porównaniu do standardowej opieki.
Bekaplermina jest rekombinowaną ludzką płytkową izoformą czynnika wzrostu BB, która wspomaga rekrutację chemotaktyczną i proliferację komórek biorących udział w naprawie ran. Ten miejscowy czynnik wzrostu jest zatwierdzony do leczenia przewlekłych wrzodów cukrzycowych kończyn dolnych.,
-
Oczyszczanie
oczyszczanie jest usuwaniem biofilmu bakteryjnego, wysięku i niezdrowej tkanki, które mogą występować jako slough lub eschar, z łóżka rany. Nie ma wątpliwości, że odpowiednie oczyszczenie jest konieczne do poprawy gojenia, ponieważ umożliwia normalną, dobrze unaczynioną tkankę proliferację w ranie, zmniejszając jednocześnie obciążenie bakteryjne i ryzyko zakażenia rany. Kalus, lub hiperkeratoza w obręczy rany, często postrzegane w owrzodzenia neuropatyczne również wymaga oczyszczenia.,
oczyszczenie przekształca rany przewlekłe w rany ostre, co poprawia perfuzję łoża wrzodowego i aktywuje reakcję ostrego gojenia ran. Istnieje szeroki zakres technik usuwania, które obejmują chirurgiczne, zachowawcze ostre, mokre do suchych, autolityczne, enzymatyczne, maggot, nawadnianie płynów pod wysokim ciśnieniem i terapię mgłą ultradźwiękową.
konserwatywne ostre oczyszczanie jest najszybszą i najbardziej precyzyjną metodą, wykonywaną przy użyciu łyżeczki, skalpela, kleszczy lub nożyczek., Ostre oczyszczenie można stosować w owrzodzeniach żylnych, cukrzycowych i ciśnieniowych, ale należy zachować ostrożność w przypadku owrzodzeń tętniczych, ponieważ tkanka niedokrwienna ma tendencję do wysuszania się po oczyszczeniu, potencjalnie powodując powiększenie wrzodu.
autolityczne oczyszczanie jest delikatnym procesem, który polega na ponownym nawodnieniu slough i martwiczej tkanki w ranie, aby wspomóc oddzielenie od zdrowej tkanki. Opatrunki nawilżające lub stosowanie maści lub kremów pod okluzją zapewniają wilgotne środowisko do autolitycznego oczyszczania wystąpić.,
enzymatyczne oczyszczanie wykorzystuje maści zawierające enzymy, które rozkładają kolagen i fibrynę w wysiękach rany i tkance martwiczej. Może to również potrwać kilka tygodni. Przykładami są mocznik i kolagenaza (Santyl). Należy zachować ostrożność, aby uniknąć stosowania na normalną skórę otaczającą ranę.
-
Kontrola infekcji
antybiotyki doustne dobierane są na podstawie wrażliwości hodowanych mikroorganizmów z rany., Powszechnie przepisywane doustne antybiotyki obejmują amoksycylinę dla bakterii Gram-dodatnich, trimetoprim-sulfametoksazol dla MRSA, fluorochinony dla Pseudomonas i metronidazol dla organizmów beztlenowych. Bakterie beztlenowe są zazwyczaj trudne do hodowli, ale wydzielają charakterystyczny nieprzyjemny zapach z rany. Corynebacterium i Staphylococcus koagulazo-ujemne są normalną florą skóry i nie muszą być leczone.
pacjenci z objawami ogólnoustrojowymi zakażenia wymagają przyjęcia do szpitala, posiewu krwi i dożylnego podania antybiotyków.,
miejscowe środki czyszczące zmniejszają obciążenie bakteryjne ran przewlekłych. Środki antyseptyczne to środki chemiczne, które są szeroko toksyczne dla drobnoustrojów. Powszechnie stosowane miejscowe roztwory antyseptyczne, których nie należy stosować na rany przewlekłe, obejmują nadtlenek wodoru i powidon-jod, ponieważ są również toksyczne dla tkanki ludzkiej i zapobiegają ponownemu nabłonkowaniu rany. Raczej delikatne mydło i woda wystarczają do oczyszczenia ran.
inne preparaty antyseptyczne mogą być korzystne w odpowiednich sytuacjach. Na przykład zmodyfikowany roztwór Dakina o stężeniu 0.,025% podchloryn sodu wywołuje działanie przeciwbakteryjne bez szkody dla ludzkiej tkanki. Dostępne są również opatrunki antyseptyczne i obejmują Mezalt i Kseroform. Mesalt jest hipertoniczną gazą impregnowaną chlorkiem sodu, która jest bardzo chłonna i zniechęca do wzrostu bakterii, a także hamuje powstawanie nadmiernej granulacji tkanek. Kseroform jest impregnowany 3% tribromofenatem bizmutu w wazelinie. Jest mniej przylegająca niż zwykła gaza.
uważa się, że opatrunki miejscowe zawierające srebro jonowe są skuteczne przeciwko bakteriom w biofilmach ran., Jony srebra wykazują skuteczność przeciwko bakteriom Gram-ujemnym i organizmom opornym na antybiotyki, takim jak MRSA i enterokoki oporne na wankomycynę (VRE). Wady Produktów ze srebra to potencjalne podrażnienie lub przebarwienia otaczających tkanek (argyria).
JOD Kadeksomeru jest aktywnym składnikiem w żelu Iodosorb i Iodoflex. Brązowy związek przypominający pastę zmienia kolor na biały, co odpowiada utracie aktywności bakteriobójczej po dłuższym stosowaniu, co wskazuje na potrzebę nowego zastosowania.,
inne miejscowe związki przeciwbakteryjne stosowane w pielęgnacji ran obejmują maść mupirocin, która jest szczególnie skuteczna przeciwko organizmom Gram-dodatnim, w tym opornym na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA), metronidazol Żel, krem lub balsam, który zapewnia dobre pokrycie beztlenowe, i srebrny sulfadiazyna 1% krem powszechnie stosowany na rany oparzeń. Neomycyna i bacytracyna są zazwyczaj rzadko stosowane ze względu na ich potencjał do wywoływania wrażliwości kontaktowej.,
-
kompresjoterapia
kompresjoterapia jest uważana za leczenie pierwszego rzutu owrzodzeń żylnych nóg i jest również stosowana w przypadku innych ran związanych z obecnością obrzęków i stanów zapalnych. Kompresja zmniejsza obrzęk i zastój, zmniejszając rozdęcie żył powierzchownych i wspomagając pompę mięśni łydek w powrocie żylnym. Stymuluje również zdrowsze tkanki granulacyjne.
stosowanie kompresji nie jest bez ryzyka u pacjentów z chorobą tętnic, która może prowadzić do niedokrwienia z powodu upośledzenia ukrwienia., W rezultacie niewydolność tętnic musi być najpierw wykluczone przez uzyskanie badań naczyniowych dla wskaźnika tętniczo-ramiennego (ABI) lub wielkiego nacisku palców. Normalne ABI mieści się w zakresie od 0,8 do 1,2, A dopuszczalne ciśnienie w palcach powyżej 50 mmHg.
Jeśli pacjent odczuwa znaczny ból lub dyskomfort podczas kompresji, instruujemy pacjenta, aby odciął bandaż w domu. Nieskompensowana zastoinowa niewydolność serca jest również względnym przeciwwskazaniem do terapii uciskowej, ponieważ interwencja mobilizuje płyn z nóg i zwiększa objętość wewnątrznaczyniową.,
istnieją różne formy kompresji, od bandaży wielowarstwowych po Pończochy. Optymalne ciśnienie w celu przezwyciężenia nadciśnienia żylnego i zapobiegania wysiękowi naczyń włosowatych jest ogólnie uważa się, że ciśnienie zewnętrzne 35 do 40 mmHg w kostce.
but Unna jest powszechnie stosowanym bandażem kompresyjnym, składającym się z impregnowanej tlenkiem cynku okładu z gazy nałożonego na skórę od podstawy palców do zgięcia podkolanowego, pokrytego warstwą miękkiej bawełny i owiniętego elastycznym bandażem, który zapewnia kompresję., Tlenek cynku chroni skórę okołoodbytniczą i uważa się, że zwiększa również nabłonek rany i zmniejsza stan zapalny.
buty uciskowe są zazwyczaj pozostawiane na miejscu przez tydzień, chociaż mogą wymagać częstszej wymiany, jeśli rana jest szczególnie wysiękowa. Odpowiednie zastosowanie buta Unna w celu zapewnienia odpowiedniego stopnia nacisku wymaga przeszkolenia i doświadczenia.
wytrzymałość na rozciąganie nowo zagojonej rany jest niska. W rezultacie ważne jest, aby kontynuować kompresję, często przy niższym ciśnieniu w pończochach, przez dodatkowe 6 tygodni., Ponadto długotrwałe stosowanie pończoch uciskowych pomoże zapobiec nawrotom lub powstawaniu nowych owrzodzeń. Pacjenci z chorobą żylną wymagają długotrwałego ucisku nawet po wyleczeniu owrzodzenia. Zazwyczaj zalecamy poniżej pończoch kolana o ciśnieniu 30 mmHg lub powyżej.
-
dyspersja ciśnienia
odciążanie, lub dyspersja ciśnienia, działa poprzez rozłożenie sił ciśnienia na szerokim obszarze w celu zmniejszenia ciśnienia na zagrożonym lub wcześniej owrzodzonym obszarze. Urządzenia odciążające są ważne w zapobieganiu i leczeniu wrzodów stopy cukrzycowej.,
popularne metody odciążania stopy to: leżak, wózek inwalidzki, chód wspomagany kulami, całkowite odlewy kontaktowe, wyjmowane spacerówki, półbuty, buty terapeutyczne, niestandardowe szyny, filcowana pianka lub urządzenia podnoszące piętę, poduszki dla wózków inwalidzkich i łóżka specjalne, w tym łóżka z utratą powietrza i naprzemienne łóżka ciśnieniowe.
chociaż teoretycznie skuteczne i często przepisywane, kule, wózki inwalidzkie i leżenie w łóżku rzadko działają w praktyce u pacjentów z cukrzycą. Kule często powodują dodatkowy nacisk na kończynę kontralateralną, narażając ją na ryzyko owrzodzenia., Wózki inwalidzkie są skutecznymi urządzeniami redukującymi ciśnienie, ale dla wielu pacjentów z wrzodem stopy cukrzycowej (DFU) ich domy nie są zaprojektowane tak, aby pomieścić objętość wózków inwalidzkich. Przestrzeganie leżenia w łóżku jest często trudne.
złotym standardem dla osiągnięcia redystrybucji ciśnienia w owrzodzeniach stopy cukrzycowej jest całkowite odlewanie kontaktowe. Total contact cast (TCC) wykorzystuje dobrze uformowany, minimalnie wyściełany odlew, który utrzymuje kontakt z całym podeszwowym aspektem stopy i dolnej nogi., Intymne dopasowanie odlewanego materiału do podeszwowej powierzchni stopy zwiększa powierzchnię nośną podeszwy, aby pomóc w rozprowadzeniu nacisku podeszwowego z jednego lub dwóch obszarów odległości do podeszwowej stopy jako całości.
TCC jest dość skuteczny w leczeniu większości niezakażonych, nie niedokrwiennych dfus podeszwowych, z szybkością gojenia wynoszącą 75% sukcesu w ciągu 5 do 7 tygodni.,
-
podciśnienie
podciśnieniowe leczenie ran (NPWT) lub próżniowe zamykanie (VAC), urządzenia składają się z fenestrowanej rury odprowadzającej osadzonej w opatrunku piankowym i pokrytej hermetycznym opatrunkiem foliowym. Rura jest przymocowana do źródła próżni. Ciśnienie poniżej -125 mmHg (w zakresie od -50 do -200 mmHg W zależności od rodzaju rany) jest stosowane w sposób ciągły lub przerywany. Zbiornik jest przymocowany do pompy próżniowej, aby zebrać nadmiar płynu do rany.,
opatrunki NPWT przyspieszają gojenie się ran, utrzymując wilgotne środowisko, usuwając wysięki z rany, zmniejszając obciążenia bakteryjne, zwiększając lokalny przepływ krwi i tworzenie tkanki granulacyjnej oraz stosując nacisk mechaniczny w celu promowania zamykania ran. Innym potencjalnym mechanizmem jest to, że „microstrain”, czyli rozciąganie komórek, stymuluje podział i proliferację komórek w obecności rozpuszczalnych mitogenów, podczas gdy komórki cofnięte pozostają w stanie spoczynku.,
United States Food and Drug Administration (FDA) ostatnio rozszerzyła zatwierdzone wskazania do urządzeń NPWT, które teraz obejmują przewlekłe, ostre, traumatyczne, podostre i osuszone rany, klapy i przeszczepy, wrzody ciśnieniowe, wrzody żylne i wrzody cukrzycowe.
opatrunki NPWT nie są odpowiednie dla ran niedokrwiennych, ponieważ mogą powodować martwicę krawędzi rany. Są również przeciwwskazane w przypadku ran związanych z nieleczonym zapaleniem szpiku, przetok do jam ciała lub narządów, nowotworów złośliwych i odsłoniętych tętnic lub żył w obrębie łóżka wrzodowego., Rany muszą być dokładnie oczyszczone ze wszystkich tkanek martwiczych przed rozpoczęciem terapii. Składnik Piankowy opatrunku należy zmieniać co drugi dzień.
-
tlenoterapia hiperbaryczna
tlenoterapia hiperbaryczna (HBOT) jest stosowana jako uzupełnienie standardowej pielęgnacji ran. HBOT, który polega na oddychaniu 100% tlenu przy ciśnieniu atmosferycznym od 1,5 do 3 ATMS, podczas gdy wewnątrz komory uciskowej, opiera się na uzasadnieniu, że niedotlenienie tkanek przyczynia się do niepowodzenia wielu przewlekłych ran w gojeniu., HBOT zwiększa ciśnienie tlenu w tętnicach, co zwiększa dostarczanie tlenu do tkanek, a także powoduje zwężenie naczyń krwionośnych i pomaga w zmniejszeniu obrzęku.
Hyperoxygenated plasma zwiększa angiogenezę i ostatecznie tworzenie kolagenu, aby pomóc w gojeniu się ran. Stwierdzono również, że HBOT jest skuteczny przeciwko bakteriom beztlenowym, które lepiej przeżywają w głębszych tkankach organizmu. Zwiększone natlenienie tkanek zwiększa również zdolność leukocytów do zwalczania infekcji. Zabiegi tlenowe hiperbaryczne są podawane 1 do 2 razy dziennie i trwają od 60 do 90 minut.,
Medicare podobno refunduje HBOT jako leczenie wspomagające w przypadku ran cukrzycowych kończyn dolnych, jeśli spełnione są pewne warunki, w tym głęboki wrzód cukrzycowy z towarzyszącym ropniem, zapalenie kości i szpiku lub posocznica stawów, i nie reaguje na standardowe leczenie ran przez co najmniej 30 kolejnych dni. Medicare nie będzie nadal pokrywać kosztów, jeśli nie ma wymiernych oznak gojenia w ciągu 30-dniowego okresu leczenia.
korzyści z HBOT pozostają kontrowersyjne., HBOT jest związany z kilkoma potencjalnymi działaniami niepożądanymi, w tym odwracalną krótkowzrocznością, barotraumą otologiczną, zatokową lub płucną, neurologicznym toksycznym działaniem tlenu i klaustrofobią. Bezwzględne przeciwwskazania do HBOT obejmują nieleczoną odmę opłucnową, restrykcyjną chorobę dróg oddechowych i równoczesną chemioterapię.
Zarządzanie pacjentem
gojenie się ran jest procesem dynamicznym i ważna jest ścisła obserwacja pacjenta., Po wstępnej ocenie, obejmującej diagnostykę, pomiar rozmiaru rany i wybór metod leczenia, pacjent będzie musiał być poddawany ponownej ocenie w regularnych odstępach czasu ze względu na ewoluujący charakter ran.
miejscowe opcje pielęgnacji ran dla miejscowych opatrunków, środków przeciwdrobnoustrojowych i oczyszczania zależą od stopnia suchości wilgoci w ranie, oznak i objawów infekcji oraz ilości slough i kalusa wokół rany.,
Po całkowitym zagojeniu się rany zaleca się pończochy uciskowe, aby zapobiec gromadzeniu się obrzęków w nogach, co predysponowałoby je do nowych lub nawracających wrzodów, a także chronić zagojone nogi przed urazem fizycznym, ponieważ tkanka bliznowa jest słabsza niż normalna skóra.
Na przykład pacjenci z owrzodzeniami żylnymi lub tętniczymi mogą wymagać interwencji chirurga naczyniowego do radioablacji lub operacji żył lub operacji pomostowania w przypadku niewydolności tętniczej., Diabetycy muszą udać się do lekarza pierwszego kontaktu w celu częstego monitorowania i kontroli poziomu glukozy we krwi. Zapobieganie urazom i powtarzającym się uciskom na kości jest kluczowe w leczeniu wrzodów ciśnieniowych.
nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w zarządzaniu pacjentem
-
wrzód Marjolina
wrzód Marjolina jest agresywnym rakiem płaskonabłonkowym, który może wystąpić w uprzednio traumatycznej lub przewlekle zapalnej skórze w owrzodzeniu nóg. Rozprzestrzenia się lokalnie i wiąże się ze złym rokowaniem., Złośliwa zmiana rany następuje powoli, zwykle w ciągu 10 do 25 lat. Brzegi rany mogą być ułożone lub zwinięte.
biopsja klinowa jest preferowaną metodą diagnozowania i musi być wykonywana zarówno od środka, jak i marginesu zmiany. Badanie histopatologiczne dotyczy dobrze zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego. Leczenie zwykle polega na szerokim wycięciu miejscowym lub operacji mikrograficznej Mohsa.
-
pioderma gangrenosum
pioderma gangrenosum jest przede wszystkim sterylną dermatozą zapalną neutrofilów., Zaczyna się jako krosta i szybko rośnie wraz z rozwojem martwicy tkanek, co powoduje bolesne nawracające owrzodzenia o osłabionych brzegach. Pioderma gangrenosum nieproporcjonalnie wpływa na obszar przedbiałkowy u kobiet. Etiologia nie jest znana, ale 50% zgorzel piodermy wiąże się z innymi chorobami, takimi jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego, Choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie wątroby typu C, seronegatywne wielostawowe zapalenie stawów, zapalenie stawów kręgosłupa, paraproteinemia IgA, białaczka i chłoniak.,
leczenie polega na stosowaniu steroidów w dużych dawkach, aby zapobiec dalszemu postępowi choroby wrzodowej i szybko zatrzymać proces zapalny. Terapia drugiego rzutu, która może być również łączona ze steroidem, obejmuje cyklosporynę, dapson, azatioprynę i blokery TNF-alfa. Stosować miejscową pielęgnację ran z odpowiednim opatrunkiem i kompresją. Ważne jest, aby kontynuować obserwację przez lekarza, ponieważ nawrót lub rozwój nowych owrzodzeń jest powszechne.,
-
zapalenie naczyń skóry
zapalenie naczyń skóry obejmuje grupę chorób, które łączą zapalenie segmentalne z martwicą ścian naczyń krwionośnych. Uszkodzenie naczyń spowodowane jest mechanizmem immunologicznym i (lub) zapalnym. Klasyfikacja jest tradycyjnie oparta na wielkości zaangażowanych statków. Zmiany skórne zapalenia naczyń są polimorficzne. Plamica namacalna charakteryzuje się klasycznymi zmianami. Najczęściej pojawiają się w kończynach dolnych lub obszarach zależnych, takich jak pośladki i plecy.,
małe i średnie naczynia krwionośne obejmują krioglobulinemię, zapalenie naczyń nadwrażliwości i wielostawowe zapalenie guzków. Zapalenie naczyń wiąże się z chorobami tkanki łącznej, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy i zespół Sjögrena, a także nowotwory złośliwe. Ciężkie zakażenia ogólnoustrojowe, w tym zakażenia gonokokowe, meningokokowe i gronkowcowe oraz leki mogą również przyspieszyć ostry początek zapalenia naczyń.,
biopsja jest wykonywana do celów diagnostycznych i badań laboratoryjnych, w tym CBC z różnicową, liczbą płytek krwi, chemią, białkami surowicy, elektroferezą, wirusowym zapaleniem wątroby typu B I C, krioglobulinami, ANA, czynnikiem reumatoidalnym i ANCA.
leczenie polega na usunięciu antygenu, leczeniu współistniejącej choroby oraz immunosupresyjnym leczeniu zmian naczyniowych skóry. Ciężka choroba wrzodowa wymaga dużych dawek steroidów i dodania środka oszczędzającego steroidy, podczas gdy kortykosteroid jest zwężany.,
Prednizolon jest standardową terapią z normalną dawką między 40 a 60 mg na dobę. Wykazano, że cyklosporyna, IVIG, metotreksat i azatiopryna są skutecznymi środkami oszczędzającymi steroidy. Owrzodzenia należy również leczyć miejscowo, wybierając odpowiednie opatrunki i / lub inny sposób leczenia oparty na wcześniej opisanych zasadach leczenia ran.,
-
Necrobiosis lipoidica
Necrobiosis lipoidica charakteryzuje się rumieniowatymi blaszkami i guzkami na obustronnych przednich goleniach, które ewoluują w spłaszczone brązowe blaszki z żółtym centrum zanikowym i wydatnymi teleangiektazami. Najpoważniejszym powikłaniem jest rozwój owrzodzeń spowodowanych atrofią.
chociaż etiologia necrobiosis lipoidica jest niejasna, około 75% pacjentów cierpi na cukrzycę. Kobiety są częściej dotknięte niż mężczyźni. Nie ma opartych na dowodach wytycznych dotyczących leczenia necrobiosis lipoidica.,
leczenie pierwszego rzutu zwykle składa się z kortykosteroidów miejscowych, donosowych i ogólnoustrojowych, chociaż może to prowadzić do dalszego zaniku. Pentoksyfilina, aspiryna i dipirydamol są również stosowane ze zmiennymi wynikami i uważa się, że zwiększają przepływ tętniczy. Owrzodzenia są leczone odpowiednim opatrunkiem, kompresją i środkiem przeciwbakteryjnym w razie potrzeby. Leczenie podtrzymujące po zamknięciu rany składa się z pończoch uciskowych do kontrolowania obrzęków i ochrony przed urazami.
jakie są dowody?
Fonder, MA, Lazarus, GS, Cowan, DA, Aronson-Cook, B, Kohli, AR, Mamelak, AJ., „Leczenie ran przewlekłych: praktyczne podejście do pielęgnacji ran nieagrzewających i opatrunków do pielęgnacji ran”. J Am Acad Dermatol. o. 2. 2008. 185-206 (Ten artykuł CME opisuje istotne aspekty historii i badania fizykalnego pacjenta, który przedstawia się z nieuleczalną raną, i zapewnia krótki przegląd powszechnych owrzodzeń, różnych opatrunków i dodatków do pielęgnacji ran.)
Bryant, R, Nix, D. rany ostre i przewlekłe aktualne koncepcje leczenia. 2007., (Podręcznik ten zapewnia klinicystom solidną bazę wiedzy umożliwiającą zrozumienie pełnego spektrum leczenia ran, w tym struktury i funkcji skóry, ogólnych zasad leczenia ran oraz ostatnich postępów w etiologii, diagnostyce i leczeniu chorób.)
Krasner, D, Sibbald, G, RODEHEAVER, GT. Chronic Wound Care: a Clinical Source Book for Healthcare Professionals. 2007. (Ten podręcznik jest napisany dla klinicysty i ma multidyscyplinarne podejście do nieagrzewających się ran. Jest napisany przez ekspertów z każdego podgatunku pielęgnacji ran.,)
Han, a, Lazarus, GS, Maibach, H., Gorouhi, F.. „Chroniczne Rany”. Dermatologia Oparta Na Dowodach. 2011. (Ten rozdział książki dokładnie analizuje dane w opublikowanej literaturze dotyczące najlepszych opcji diagnostycznych i leczenia różnych rodzajów ran przewlekłych.)
Hermans, MH, Bolton, LL. „Wpływ opatrunków na koszty leczenia ran”. Dermatol Nurs. o. 8. 1996. S. 93-4. (Ten artykuł pokazuje, że zaawansowane opatrunki na rany są bardziej opłacalne niż tanie opatrunki z gazy., Oblicza koszt leczenia, aby uwzględnić wszystkie aspekty wpływające na pielęgnację ran, w tym faktyczne materiały, robociznę i koszty niemedyczne dla społeczeństwa.)
Singer, AJ, Clark, RA. „Gojenie się ran skórnych”. N Engl J Med. o. 341. 1999. 2012-01-26 12: 00: 00 (Ta recenzja omawia biologię normalnego gojenia się ran i nakładających się na siebie procesów zapalnych, nabłonka, tworzenia się tkanki ziarnistej i neowaskularyzacji. Dotyka nieprawidłowego gojenia i gojenia się ran płodu, a także zaawansowanych terapii z wykorzystaniem czynników wzrostu i substytutów skóry.)
Gottrup, F, Karlsmark, T., Owrzodzenia nóg: niezbyt częste prezentacje. Clin Dermatol. o. 23. 2005. 601-11-11 (Ten artykuł zawiera informacje na temat niezbyt częstych owrzodzeń nóg, w tym ropnego zapalenia skóry, zapalenia naczyń skórnych, wrzodziejącej martwicy lipoidica, nowotworów złośliwych i tych występujących w tropikach. Niezbyt częste prezentacje stanowią 1% -2% pacjentów cierpiących na owrzodzenia nóg.)
Ovington, LG. „Postępy w opatrunkach na rany”. Clin Dermatol. o. 25. 2007. S. 33-8. (Ten artykuł opisuje ostatnie postępy w technologii opatrunków i nowe rozprzestrzenianie się opatrunków miejscowych, które robią więcej, aby pomóc leczyć ranę., Opatrunki te mogą zawierać materiały, które dostarczają składników aktywnych lub oddziałują bezpośrednio z komórkami lub określonymi chemikaliami w lokalnym środowisku rany.)
Han, a, Zenilman, JM, Melendez, JH, Shirtliff, ME, Agostino, a, James, G. „znaczenie wieloaspektowego podejścia do charakteryzowania flory bakteryjnej ran przewlekłych”. Naprawa Ran Regen.. o. 19. 2011 Wrz. 532-41 (Artykuł ten opisuje najnowocześniejsze badania nad biofilmem drobnoustrojów w ranach przewlekłych, które zapewniają mechanizm oporności na antybiotyki i opóźnionego gojenia się ran., Zaawansowane techniki, takie jak metagenomic analiza, epifluorescenci zobrazowanie, fluorescencyjna in situ hybrydyzacja i quorum sensing analiza używają studiować i charakteryzować biofilm skład, struktura i zachowanie w chronicznych ranach.)