Decifrando o mistério da válvula pulmonar gotejante numa nova era de Cardiologia Intervencionista, as opiniões expressas neste artigo não são necessariamente as dos editores do European Heart Journal ou da European Society of Cardiology.,

decifrar o efeito da regurgitação pulmonar na função ventricular direita (RV) em doentes após tetralogia da correção de Fallot e decidir sobre o tempo para a substituição da válvula parece quebrar o Código Da Vinci. Esta questão tornou-se o Santo Graal da cardiologia congênita no século XXI. Cada informação que nos aproxima de uma resposta baseada em dados científicos sólidos é, portanto, de grande importância. The study by Coats et al.,, 1 olhando para o efeito hemodinâmico da implantação percutânea da válvula pulmonar (PPVI) em doentes com regurgitação predominantemente pulmonar e sobrecarga de volume RV, fornece uma nova visão sobre as consequências fisiológicas do alívio da regurgitação pulmonar crónica. A grande vantagem deste modelo único é que ele evita os efeitos confusos do bypass cardiopulmonar e cirurgia cardíaca. Quando estudam prospectivamente os seus doentes com ecocardiografia detalhada, imagiologia por ressonância magnética cardíaca (IRM) e testes de exercício físico, Coats et al., observou-se que 3 meses após a PPVI, o volume end-diastólico de RV diminuiu, e o débito cardíaco em repouso aumentou sem uma alteração na capacidade de exercício. Subjetivamente os pacientes se sentiram melhor após o procedimento, e a classificação da New York Heart Association (NYHA) melhorou.ao decidir quando intervir para regurgitação pulmonar, diferentes parâmetros, tais como sintomas, dilatação de RV, função RV e capacidade de exercício são geralmente levados em conta.2-6 a decisão ainda está sujeita a debate e em grande parte dependente da preferência do centro e julgamento médico subjetivo., Alguns centros defendem esperar até que os pacientes sejam sintomáticos, mas não há acordo sobre como definir esses sintomas. Usando a disfunção RV como um critério é ainda mais problemático, uma vez que não existem boas técnicas quantitativas disponíveis para avaliar a função RV no contexto da sobrecarga de volume. Durante os últimos anos, muita atenção foi focada na definição de um valor-limite para o grau de dilatação de RV em que se descobriu que a recuperação funcional foi diminuída após intervenção cirúrgica. A recent paper by Buechel et al.3 propôs um valor-limite de 150 mL/m2 para o volume end-diastólico de RV., A maioria dos pacientes no estudo por Coats et al.1 tem um volume RV end-diastólico abaixo deste limiar. Apesar disso, a função RV realmente não melhorou após implantação da válvula, quando avaliado usando os parâmetros de ressonância magnética e Doppler de tecido. Os pacientes interventivos diferem dos pacientes cirúrgicos publicados, uma vez que a maioria das séries cirúrgicas incluem predominantemente pacientes após reparação de patches transanulares com dilatação importante do trato de saída de RV, o que os exclui do PPVI. O patch como tal aumenta o tamanho da cavidade RV e, além disso, pode às vezes dilatar aneurismaticamente., Em estudos anteriores, foi demonstrado que a dilatação e disfunção do trato de saída de RV é um fator de risco desfavorável.Esta diferença nas características do doente deve ser tida em conta na interpretação dos resultados. Apesar desta advertência, Coats et al.1 mostrar que o grau de dilatação RV não é provavelmente o único fator que deve ser levado em conta ao decidir sobre a inserção de uma válvula pulmonar competente.

uma observação notável é que a disfunção RV não parece recuperar nesta população de doentes com apenas um grau moderado de dilatação RV., Este resultado foi baseado em diferentes medições: primeiro não houve alteração significativa na fracção de ejecção medida por IRM após PPVI. O volume end-diastólico de RV diminuiu, mas o volume sistólico terminal não se alterou. Em segundo lugar, os parâmetros ecocardiográficos para a função sistólica RV, tais como a aceleração isovolumétrica independente da carga e as velocidades anulares sistólicas, diminuíram em comparação com os valores normais e permaneceram inalterados até 3 meses após o procedimento., A função RV não parece recuperar neste grupo de pacientes, sugerindo um efeito prejudicial de carga de volume crônico sobre a função RV, mesmo quando o ventrículo é apenas moderadamente dilatado. Isto é consistente com relatórios cirúrgicos previamente publicados: Therrien et al.Também não observou uma alteração na fracção de ejecção num Grupo Adulto após inserção na válvula cirúrgica, sugerindo que estes doentes foram operados demasiado tarde. Vliegen et al.,9 não observou uma alteração na fracção de ejecção RV após substituição da válvula cirúrgica, mas relatou uma melhoria na fracção de ejecção ‘corrigida’ que corrige o efeito da carga de volume. Ainda não está claro o que o significado fisiológico real desta fração de ejeção corrigida é, uma vez que não foi validado com qualquer outra técnica, tais como ciclos invasivos de pressão RV–volume. No presente estudo, é de interesse notar que, apesar do aumento da pré-carga, a fração de ejeção RV não foi aumentada e até diminuiu um pouco antes do PPVI., Isto consubstancia a ideia dos autores de que o RV está funcionando no membro descompensatório da curva de Starling. Este estudo sugere que os pacientes foram provavelmente também referidos tarde demais para a intervenção para obter uma boa recuperação funcional RV. Ele mostra que os parâmetros que não apenas o tamanho RV são para ser levado em conta ao decidir quando intervir. Isto requer mais exploração comparando os efeitos do PPVI em grupos de pacientes que têm vivido com regurgitação pulmonar por diferentes períodos de tempo., Pode ser que alguns RV remodelação tardia e recuperação ainda pode ocorrer além de 3 meses de acompanhamento, Então, dados adicionais ainda são necessários na remodelação tardia.

a disfunção persistente de RV pode provavelmente também explicar a falta de mudança na capacidade de exercício apesar do aumento do índice cardíaco em repouso. Os autores explicam isso por uma reserva contrattile RV reduzida. Isto pode potencialmente ser estudado através da realização de um exercício de ecocardiografia ou de uma ressonância magnética antes e depois do PPVI., Este estudo parece contradizer estudos anteriores em que foi demonstrado um efeito benéfico da substituição da válvula pulmonar na capacidade de exercício.4 Isso pode estar relacionado a diferentes fatores, tais como a diferença na hora de inicial de reparação, diferenças no tempo de reparo da válvula (em Eyskens do estudo, os pacientes eram muito mais jovens), e a diferença no intervalo de tempo entre a válvula de substituição e repetição estudo de exercício (1 ano na Eyskens estudo). Por conseguinte, são necessários mais dados.,para além do efeito na função RV, a regurgitação pulmonar também tem um efeito importante no desempenho do ventrículo esquerdo (LV). Estudos recentes demonstraram uma relação estreita entre a disfunção RV e LV em doentes com regurgitação pulmonar grave.10 além disso, a disfunção LV parece ser um fator de risco mais importante para o resultado desfavorável em comparação com a disfunção RV. Dois mecanismos desempenham um papel: em primeiro lugar, há uma redução da carga LV causada por uma diminuição do fluxo pulmonar efetivo e, em segundo lugar, uma interação desfavorável RV–LV causada por dilatação RV., Ambos causam disfunção LV diastólica e têm um efeito aditivo. Olhar para a função diastólica LV e volume LV pode, portanto, ser um fator importante para decidir quando substituir a válvula pulmonar. É necessária uma melhor compreensão dos mecanismos que desempenham um papel na interacção ventricular. Provavelmente o septo interventricular, que é uma interface importante entre ambos os ventrículos, desempenha um papel importante. O abaulamento do septo para a cavidade LV e a hipertrofia do septo com Cumprimento reduzido podem contribuir para o efeito da dilatação do RV na função LV., No presente artigo, os autores comparam os seus dados com os dados obtidos em doentes após o encerramento percutâneo do defeito septal Auricular (DSA). Este é também um modelo de carga de volume RV com a diferença importante que nestes pacientes fluxo pulmonar eficaz é aumentado. Estudos recentes demonstraram que o fechamento da ASD também resulta em um melhor desempenho do LV através do aumento da pré-carga do LV.11-13 provavelmente o fator mais importante que contribui para o melhor desempenho LV é a mudança na interação RV–LV causada por uma redução no volume RV., Em contraste com os pacientes Fallot, a função RV em pacientes ASD permanece bem preservada e retorna aos valores normais após o fechamento ASD. Não é claro por que há uma diferença entre ambos os tipos de carga de volume no RV. Em pacientes Fallot a carga de volume é imposta sobre um miocárdio RV hipertrofiado, que provavelmente também é afetado pela intervenção cirúrgica. Isto pode resultar em fibrose com diminuição da conformidade RV. A hipertrofiada RV myocardium parece tolerar uma carga de volume adicional menos bem comparada com o normal RV myocardium., Esta diferença possivelmente também explica por que a capacidade de exercício é observada para ser melhorada em pacientes após o fechamento da DSA. Neste grupo de pacientes, a reserva contractil RV é mais provável de ser preservada.estudo por Coats et al. demonstra que a procura do Santo Graal dos parâmetros quantitativos que nos podem guiar a decidir sobre o tempo ideal para a substituição de válvulas continua e, com base nestes dados, parece cada vez mais provável que a decisão se baseie na análise do efeito combinado de diferentes parâmetros.conflito de interesses: nenhum declarado.,