descifrarea misterului valvei pulmonare neetanșe într-o nouă eră a cardiologiei intervenționale opiniile exprimate în acest articol nu sunt neapărat cele ale editorilor European Heart Journal sau ale Societății Europene de Cardiologie.,

descifrarea efectului regurgitării pulmonare asupra funcției ventriculului drept (RV) la pacienți după tetralogia corecției Fallot și decizia privind calendarul pentru înlocuirea valvei pare a fi fisurarea codului Da Vinci. Această întrebare a devenit Sfântul Graal al cardiologiei congenitale în secolul 21. Prin urmare, fiecare informație care ne aduce mai aproape de un răspuns bazat pe date științifice solide are o importanță deosebită. Studiul realizat de Coats și colab.,,1 uită la hemodinamice efect de percutană de valvă pulmonară implantare (PPVI) la pacienții cu precădere regurgitare pulmonară și RV volumul de suprasarcină, oferă o perspectivă nouă în consecințe fiziologice de ameliorarea pulmonare cronice regurgitare. Marele avantaj al acestui model unic este acela că evită efectele confuze ale bypass-ului cardiopulmonar și ale chirurgiei cardiace. Atunci când studiază prospectiv pacienții lor cu ecocardiografie detaliată, imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă (RMN) și testarea exercițiilor fizice, Coats și colab., remarcat faptul că la 3 luni după PPVI, volumul end-diastolic al RV a scăzut, iar debitul cardiac în repaus a crescut fără o modificare a capacității de efort. Subiectiv, pacienții s-au simțit mai bine după procedură, iar clasificarea New York Heart Association (NYHA) s-a îmbunătățit.atunci când se decide când să intervină pentru regurgitarea pulmonară, se iau în considerare în general diferiți parametri, cum ar fi simptomele, dilatarea RV, funcția RV și capacitatea de exercițiu.2-6 decizia este încă supusă dezbaterii și depinde în mare măsură de preferința centrului și de judecata medicală subiectivă., Unele centre susțin așteptarea până când pacienții sunt simptomatici, dar nu există niciun acord cu privire la modul de definire a acestor simptome. Utilizarea disfuncției RV ca criteriu este și mai problematică, deoarece nu sunt disponibile tehnici cantitative bune pentru evaluarea funcției RV în contextul supraîncărcării volumului. În ultimii ani, o atenție deosebită a fost concentrată pe definirea unei valori limită pentru gradul de dilatare a RV la care s-a constatat că recuperarea funcțională a fost scăzută după intervenția chirurgicală. O lucrare recentă de Buechel et al.3 a propus o valoare limită pentru volumul diastolic final de RV de 150 mL/m2., Majoritatea pacienților din studiu de Coats și colab.1 au un volum end-diastolic RV sub acest prag. În ciuda acestui fapt, funcția RV nu sa îmbunătățit cu adevărat după implantarea valvei atunci când a fost evaluată utilizând parametrii RMN și Doppler tisular. La intervențională pacienții diferă de cele publicate chirurgicale ca de cele mai multe chirurgicale serie predominant includ pacienții după transannular patch-uri de reparații importante RV fluxul intestinal, dilatarea ceea ce împiedică PPVI. Plasturele ca atare mărește dimensiunea cavității RV și, în plus, se poate dilata uneori anevrismatic., În studiile anterioare, s-a demonstrat că dilatarea și disfuncția tractului de ieșire a RV importante reprezintă un factor de risc nefavorabil.7 această diferență în caracteristicile pacientului trebuie luată în considerare la interpretarea rezultatelor. În ciuda acestui avertisment, Coats și colab.1 arată că gradul de dilatare a RV nu este probabil singurul factor care trebuie luat în considerare atunci când se decide introducerea unei valve pulmonare competente.o observație remarcabilă este că disfuncția RV nu pare să se recupereze la această populație de pacienți cu doar un grad moderat de dilatare a RV., Această constatare sa bazat pe diferite măsurători: mai întâi nu a existat o modificare semnificativă a fracției de ejecție măsurată prin RMN după PPVI. Volumul diastolic final al RV a scăzut, dar volumul sistolic final nu s-a modificat. În al doilea rând, parametrii ecocardiografici pentru funcția sistolică RV, cum ar fi accelerația izovolumetrică independentă de sarcină și vitezele inelare sistolice, au fost scăzute comparativ cu valorile normale și au rămas neschimbate până la 3 luni după procedură., Funcția RV nu pare să se recupereze la acest grup de pacienți, sugerând un efect dăunător al încărcării volumului cronic asupra funcției RV, chiar și atunci când ventriculul este doar moderat dilatat. Acest lucru este în concordanță cu rapoartele chirurgicale publicate anterior: Therrien et al.8 de asemenea, nu a observat o modificare a fracției de ejecție la un grup de adulți după introducerea chirurgicală a valvei, sugerând că acești pacienți au fost operați prea târziu. Vliegen și colab.,9 nu a observat o modificare a fracției de ejecție RV după înlocuirea chirurgicală a valvei, dar a raportat o îmbunătățire a fracției de ejecție „corectată” care corectează efectul încărcării volumului. Încă nu este clar care este semnificația fiziologică reală a acestei fracții de ejecție corectate, deoarece nu a fost validată cu nicio altă tehnică, cum ar fi buclele invazive de volum de presiune RV. În studiul de față, este interesant de observat că, în ciuda preîncărcării crescute, fracția de ejecție RV nu a fost crescută și chiar a scăzut oarecum înainte de PPVI., Aceasta susține ideea autorilor că RV funcționează pe membrul decompensator al curbei Starling. Acest studiu sugerează că pacienții au fost, probabil, de asemenea, referiți prea târziu pentru intervenție pentru a obține o recuperare funcțională RV bună. Aceasta arată că parametrii, altele decât doar dimensiunea RV trebuie să fie luate în considerare atunci când se decide când să intervină. Acest lucru necesită o explorare suplimentară prin compararea efectelor PPVI la grupurile de pacienți care au trăit cu regurgitare pulmonară pentru diferite perioade de timp., S-ar putea ca unele remodelarea RV târziu și de recuperare ar putea să apară în continuare Dincolo de 3 luni de follow-up, astfel încât sunt încă necesare date suplimentare privind remodelarea târziu.

disfuncția RV persistentă poate explica, de asemenea, lipsa schimbării capacității de exercițiu, în ciuda indicelui cardiac crescut în repaus. Autorii explică acest lucru printr-o rezervă contractilă RV redusă. Acest lucru ar putea fi studiat prin efectuarea unei ecocardiografii de exerciții fizice sau a unui RMN de exerciții fizice înainte și după PPVI., Acest studiu pare să contrazică studiile anterioare în care a fost demonstrat un efect benefic al înlocuirii valvei pulmonare asupra capacității de exercițiu.4 Acest lucru ar putea fi legate de factori diferiți, cum ar fi o diferență în momentul inițial de reparații, diferențele în calendarul de reparare a valvei (în Eyskens studiu pacienții au fost mult mai tineri), și diferența în intervalul de timp între supapă de înlocuire și repetați exercițiul de studiu (1 an în Eyskens de studiu). Prin urmare, sunt necesare date suplimentare.,în afară de efectul asupra funcției RV, regurgitarea pulmonară are, de asemenea, un efect important asupra performanței ventriculului stâng (LV). Studii recente au demonstrat o relație strânsă între disfuncția RV și LV la pacienții cu regurgitare pulmonară severă.10 în plus, disfuncția VV pare un factor de risc mai important pentru rezultatul nefavorabil în comparație cu disfuncția VV. Două mecanisme joacă un rol: în primul rând există o preîncărcare LV scăzută cauzată de un flux pulmonar eficient scăzut și, în al doilea rând, o interacțiune nefavorabilă RV–LV cauzată de dilatarea RV., Ambele cauzează disfuncție diastolică LV și au un efect aditiv. Prin urmare, analizarea funcției diastolice a VV și a volumului VV ar putea fi un factor important în a decide când să înlocuiți valva pulmonară. O mai bună înțelegere este necesară în mecanismele care joacă un rol în interacțiunea ventriculară. Probabil septul interventricular, care este o interfață importantă între ambele ventricule, joacă un rol important. Bombarea septului în cavitatea LV și hipertrofia septului cu respectarea redusă ar putea contribui la efectul dilatării RV asupra funcției LV., În lucrarea de față, autorii compară datele lor cu datele obținute la pacienți după închiderea defectului septal atrial percutanat (TSA). Acesta este, de asemenea, un model de încărcare a volumului RV, cu diferența importantă că la acești pacienți fluxul pulmonar eficient este crescut. Studii recente au demonstrat că închiderea ASD are ca rezultat, de asemenea, îmbunătățirea performanței LV prin creșterea preîncărcării LV.11-13 probabil cel mai important factor care contribuie la îmbunătățirea performanței LV este modificarea interacțiunii RV–LV cauzată de o reducere a volumului RV., Spre deosebire de pacienții Fallot, funcția RV la pacienții cu TSA rămâne bine conservată și revine la valorile normale după închiderea TSA. Nu este clar de ce există o diferență între ambele tipuri de încărcare a volumului pe RV. La pacienții Fallot, sarcina de volum este impusă unui miocard RV hipertrofiat, care este probabil afectat și de intervenția chirurgicală. Acest lucru poate duce la fibroză cu scăderea conformității cu RV. Miocardul RV hipertrofiat pare să tolereze o încărcare suplimentară a volumului mai puțin bine în comparație cu miocardul RV normal., Această diferență explică, de asemenea, de ce se observă că capacitatea de efort este îmbunătățită la pacienți după închiderea TSA. La acest grup de pacienți, rezerva contractilă RV este mai probabil să fie păstrată.

studiul realizat de Coats și colab. demonstrează că, în căutarea Sfântului Graal de parametri cantitativi care ne pot ghida pentru a decide asupra momentului optim de înlocuire de valvă continuă și, pe baza acestor date, se pare mai probabil ca decizia va fi bazat pe căutarea la efectul combinat de parametri diferiți.

Conflict de interese: nici unul declarat.,