Decifrere mysteriet om den utætte pulmonal ventil i en ny æra af interventionel kardiologi holdningerne i denne artikel, er ikke nødvendigvis af Redaktionen af European Heart Journal eller af European Society of Cardiology.,

dekryptering af effekten af pulmonal regurgitation på højre ventrikulær (RV) funktion hos patienter efter tetralogi af Fallot-korrektion og beslutning om timing for ventiludskiftning virker som at knække Da Vinci-koden. Dette spørgsmål er blevet den hellige gral af medfødt kardiologi i det 21.århundrede. Hvert stykke information, der bringer os tættere på et svar baseret på sunde videnskabelige data, er derfor af stor betydning. Undersøgelsen af Coats et al.,,1 kigger på de haemodynamic effekten af perkutan pulmonal ventil implantation (PPVI) hos patienter med overvejende pulmonal opstød og RV volumen-overload, giver ny indsigt i de fysiologiske konsekvenser af at lindre kronisk pulmonal opstød. Den store fordel ved denne unikke model er, at den undgår de forvirrende virkninger af kardiopulmonal bypass og hjertekirurgi. Når de prospektivt studerer deres patienter med detaljeret ekkokardiografi, hjertemagnetisk resonansafbildning (MRI) og træningstest, Coats et al., bemærkede, at 3 måneder efter ppvi, RV end-diastolisk volumen faldt, og hjerteproduktionen i hvile steg uden ændring i træningskapacitet. Subjektivt følte patienterne sig bedre efter proceduren, og Ne.York Heart Association (NYHA) klassificering forbedret.

når der træffes beslutning om, hvornår man skal gribe ind for pulmonal regurgitation, tages der generelt hensyn til forskellige parametre såsom symptomer, RV-dilatation, RV-funktion og træningskapacitet.2-6 beslutningen er stadig genstand for debat og i høj grad afhængig af center præference og subjektiv medicinsk vurdering., Nogle centre går ind for at vente, indtil patienterne er symptomatiske, men der er ingen enighed om, hvordan man definerer disse symptomer. Brug af RV-dysfunktion som kriterium er endnu mere problematisk, da der ikke findes gode kvantitative teknikker til vurdering af RV-funktion i forbindelse med volumenoverbelastning. I de senere år var meget opmærksomhed fokuseret på at definere en afskæringsværdi for graden af RV-dilatation, hvor det blev konstateret, at funktionel bedring blev reduceret efter kirurgisk indgreb. Et nyligt papir af Buechel et al.3 foreslog en afskæringsværdi for RV end-diastolisk volumen på 150 mL / m2., De fleste patienter i undersøgelsen af Coats et al.1 har et RV end-diastolisk volumen under denne tærskel. På trods af dette forbedrede RV-funktionen sig ikke rigtig efter ventilimplantation, når den blev evalueret ved hjælp af MR-og vævsdoppler-parametre. De interventionelle patienter adskiller sig fra de offentliggjorte kirurgiske patienter, da de fleste kirurgiske serier overvejende inkluderer patienter efter transannulær patch-reparation med vigtig RV-udstrømningskanaludvidelse, som udelukker dem fra ppvi. Plasteret som sådan øger størrelsen af RV hulrum og i øvrigt kan undertiden aneurysmatisk spile., I tidligere undersøgelser, vigtig RV-udstrømningskanaludvidelse og dysfunktion er vist at være en ugunstig risikofaktor.7 Denne forskel i patientkarakteristika skal tages i betragtning ved fortolkningen af resultaterne. På trods af denne advarsel, Coats et al.1 viser, at graden af RV-dilatation sandsynligvis ikke er den eneste faktor, der skal tages i betragtning, når man beslutter at indsætte en kompetent lungeventil.

en bemærkelsesværdig observation er, at RV-dysfunktion ikke ser ud til at komme sig i denne patientpopulation med kun en moderat grad af RV-dilatation., Dette fund var baseret på forskellige målinger: først var der ingen signifikant ændring i ejektionsfraktion målt ved MR efter PPVI. RV end-diastolisk volumen faldt, men end-systolisk volumen ændrede sig ikke. For det andet blev de ekkokardiografiske parametre for RV systolisk funktion, såsom den belastningsuafhængige isovolumetriske acceleration og systoliske ringformede hastigheder, reduceret sammenlignet med normale værdier og forblev uændret op til 3 måneder efter proceduren., RV-funktion ser ikke ud til at komme sig i denne patientgruppe, hvilket antyder en skadelig virkning af kronisk volumenbelastning på RV-funktion, selv når ventriklen kun er moderat udvidet. Dette er i overensstemmelse med tidligere offentliggjorte kirurgiske rapporter: Therrien et al.8 observerede heller ikke en ændring i ejektionsfraktion i en voksen gruppe efter kirurgisk ventilindsættelse, hvilket antydede, at disse patienter blev opereret for sent. Vliegen et al.,9 observerede ikke en ændring i RV-uddrivningsfraktion efter kirurgisk ventiludskiftning, men rapporterede en forbedring i ‘korrigeret’ uddrivningsfraktion, som korrigerer for effekten af volumenbelastning. Det er stadig uklart, hvad den reelle fysiologiske betydning af denne korrigerede udstødningsfraktion er, da den ikke er valideret med nogen anden teknik, såsom invasive RV–trykvolumensløjfer. I den foreliggende undersøgelse, det er af interesse at bemærke, at, på trods af den øgede forbelastning, RV ejektionsfraktion blev ikke forøget og endda noget faldet før PPVI., Dette underbygger forfatterens ID.om, at RV fungerer på den dekompenserende lem af Stjernekurven. Denne undersøgelse antyder, at patienterne sandsynligvis også blev henvist for sent til intervention for at opnå en god RV-funktionel bedring. Det viser, at andre parametre end bare RV-størrelse skal tages i betragtning, når man beslutter, hvornår man skal gribe ind. Dette kræver yderligere udforskning ved at sammenligne virkningerne af ppvi hos patientgrupper, der har levet med pulmonal regurgitation i forskellige tidsperioder., Det kan være, at nogle sene RV-ombygninger og gendannelse stadig kan forekomme ud over 3 måneders opfølgning, så der er stadig behov for yderligere data om sen ombygning.

den vedvarende RV-dysfunktion kan sandsynligvis også forklare manglen på ændring i træningskapacitet på trods af det øgede hjerteindeks i hvile. Forfatterne forklarer dette ved en reduceret RV-kontraktil reserve. Dette kunne potentielt undersøges ved at udføre en øvelse ekkokardiografi eller motion MR før og efter PPVI., Denne undersøgelse synes at være i modstrid med tidligere undersøgelser, hvor en gavnlig effekt af lungeventiludskiftning på træningskapacitet blev påvist.4 Dette kan være relateret til forskellige faktorer, såsom en forskel i tidspunktet for den første reparation, forskelle i timing af ventil reparation (i Eyskens, “undersøgelse af de patienter, der var meget yngre), og forskellen i tidsintervallet mellem ventil udskiftning og gentag øvelse undersøgelse (1 år i Eyskens,” undersøgelse). Derfor kræves yderligere data.,

bortset fra effekten på RV-funktion har pulmonal regurgitation også en vigtig effekt på venstre ventrikulær (LV) ydeevne. Nylige undersøgelser viste et tæt forhold mellem RV og LV dysfunktion hos patienter med svær pulmonal regurgitation.10 Desuden synes LV-dysfunktion at være en vigtigere risikofaktor for ugunstigt resultat sammenlignet med RV-dysfunktion. To mekanismer spiller en rolle: for det første er der en nedsat LV–forspænding forårsaget af en nedsat effektiv lungestrøm, og for det andet en ugunstig RV-LV-interaktion forårsaget af RV-dilatation., Begge forårsager diastolisk LV-dysfunktion og har en additiv virkning. Ser man på LV diastolisk funktion og LV volumen kunne derfor være en vigtig faktor i beslutningen om, hvornår at erstatte pulmonal ventil. Bedre indsigt er påkrævet i mekanismerne, der spiller en rolle i den ventrikulære interaktion. Sandsynligvis spiller den interventrikulære septum, som er en vigtig grænseflade mellem begge ventrikler, en vigtig rolle. Udbulning af septum i LV-hulrummet og hypertrofi af septum med reduceret overholdelse kan bidrage til effekten af RV-dilatation på LV-funktionen., I det foreliggende papir sammenligner forfatterne deres data med data opnået hos patienter efter perkutan atrial septal defekt (ASD) lukning. Dette er også en model af RV volumenbelastning med den vigtige forskel, at hos disse patienter øges effektiv lungestrøm. Nylige undersøgelser har vist, at ASD lukning også resulterer i forbedret LV ydeevne ved at øge LV preload.11-13 sandsynligvis den vigtigste faktor, der bidrager til forbedret LV ydeevne er ændringen i RV–LV interaktion forårsaget af en reduktion i RV volumen., I modsætning til Fallot-patienter forbliver RV-funktion hos ASD-patienter godt bevaret og vender tilbage til normale værdier efter ASD-lukning. Det er uklart, hvorfor der er forskel på begge typer volumenbelastning på RV. Hos Fallot-patienter pålægges volumenbelastningen et hypertrofieret RV-myokardium, som sandsynligvis også påvirkes af det kirurgiske indgreb. Dette kan resultere i fibrose med nedsat RV-overholdelse. Det hypertrophied RV myocardium synes at tolerere en ekstra volumenbelastning mindre godt sammenlignet med normalt RV myocardium., Denne forskel forklarer muligvis også, hvorfor træningskapaciteten observeres at blive forbedret hos patienter efter ASD-lukning. I denne patientgruppe er RV-kontraktil reserve mere tilbøjelig til at blive bevaret.

undersøgelsen af Coats et al. viser, at det at søge efter den Hellige Gral af de kvantitative parametre, som kan guide os til at beslutte, om den optimale timing for ventil udskiftning fortsætter, og baseret på disse data, synes det mere og mere sandsynligt, at afgørelsen vil blive baseret på at kigge på den samlede effekt af forskellige parametre.

interessekonflikt: ingen erklæret.,