Descifrando el misterio de la válvula pulmonar con fugas en una nueva era de la cardiología intervencionista las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores de la European Heart Journal o de la European Society of Cardiology.,

descifrar el efecto de la regurgitación pulmonar sobre la función ventricular derecha (VD) en pacientes después de la tetralogía de la corrección de Fallot y decidir el tiempo para el reemplazo de válvula parece descifrar el código Da Vinci. Esta cuestión se ha convertido en el Santo Grial de la cardiología congénita en el siglo XXI. Por lo tanto, cada pieza de información que nos acerca a una respuesta basada en datos científicos sólidos es de gran importancia. El estudio de Coats et al.,, 1 el estudio del efecto hemodinámico del implante percutáneo de válvula pulmonar (VIPP) en pacientes con insuficiencia pulmonar predominante y sobrecarga de volumen del VD proporciona una nueva visión de las consecuencias fisiológicas del alivio de la insuficiencia pulmonar crónica. La gran ventaja de este modelo único es que evita los efectos de confusión del bypass cardiopulmonar y la cirugía cardíaca. Al estudiar prospectivamente a sus pacientes con ecocardiografía detallada, resonancia magnética cardíaca (RM) y pruebas de ejercicio, Coats et al., se observó que 3 meses después del VPP, el volumen diastólico final del VD disminuyó y el gasto cardíaco en reposo aumentó sin cambio en la capacidad de ejercicio. Subjetivamente, los pacientes se sintieron mejor después del procedimiento, y la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) mejoró.

al decidir cuándo intervenir para la regurgitación pulmonar, generalmente se tienen en cuenta diferentes parámetros como síntomas, dilatación del VD, función del VD y capacidad de ejercicio.2-6 la decisión sigue siendo objeto de debate y depende en gran medida de la preferencia del centro y del juicio médico subjetivo., Algunos centros abogan por esperar hasta que los pacientes estén sintomáticos, pero no hay acuerdo sobre cómo definir estos síntomas. El uso de la disfunción del VD como criterio es aún más problemático, ya que no hay buenas técnicas cuantitativas disponibles para evaluar la función del VD en el contexto de la sobrecarga de volumen. Durante los últimos años, se prestó mucha atención a la definición de un valor de corte para el grado de dilatación del VD en el que se encontró que la recuperación funcional disminuía después de la intervención quirúrgica. Un artículo reciente de Buechel et al.3 propuso un valor de corte para el volumen diastólico final del VD de 150 mL / m2., La mayoría de los pacientes en el estudio de Coats et al.1 Tener un volumen diastólico final del VD por debajo de este umbral. A pesar de esto, la función del VD no mejoró realmente después del implante valvular cuando se evaluó utilizando parámetros de RMN y Doppler tisular. Los pacientes intervencionistas difieren de los pacientes quirúrgicos publicados, ya que la mayoría de las series quirúrgicas incluyen predominantemente a los pacientes después de la reparación del parche transanular con dilatación importante del tracto de salida del VD que los excluye de la VIPP. El parche como tal aumenta el tamaño de la cavidad del RV y, además, a veces puede dilatarse aneurismáticamente., En estudios previos, se ha demostrado que la importante dilatación y disfunción del tracto de salida del VD es un factor de riesgo desfavorable.7 Esta diferencia en las características de los pacientes debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. A pesar de esta advertencia, Coats et al.1 muestran que el grado de dilatación del VD probablemente no es el único factor que debe tenerse en cuenta al decidir la inserción de una válvula pulmonar competente.

una observación notable es que la disfunción del VD no parece recuperarse en esta población de pacientes con apenas un grado moderado de dilatación del VD., Este hallazgo se basó en diferentes mediciones: en primer lugar, no hubo un cambio significativo en la fracción de eyección medida por RMN después de VIPP. El volumen diastólico final del VD disminuyó, pero el volumen sistólico final no cambió. En segundo lugar, los parámetros ecocardiográficos para la función sistólica del VD, como la aceleración isovolumétrica independiente de la carga y las velocidades anulares sistólicas, disminuyeron en comparación con los valores normales y permanecieron inalterados hasta 3 meses después del procedimiento., La función del VD no parece recuperarse en este grupo de pacientes, lo que sugiere un efecto perjudicial de la carga de volumen crónica sobre la función del VD, incluso cuando el ventrículo está moderadamente dilatado. Esto es consistente con informes quirúrgicos previamente publicados: Therrien et al.8 tampoco observó un cambio en la fracción de eyección en un grupo adulto después de la inserción valvular quirúrgica, lo que sugiere que estos pacientes fueron operados demasiado tarde. Vliegen et al.,9 no observó un cambio en la fracción de eyección del VD después del reemplazo valvular quirúrgico, pero reportó una mejora en la fracción de eyección ‘corregida’ que corrige el efecto de la carga de volumen. Todavía no está claro cuál es el significado fisiológico real de esta fracción de eyección corregida, ya que no ha sido validada con ninguna otra técnica como los bucles presión–volumen invasivos del VD. En el presente estudio, es interesante observar que, a pesar del aumento de la precarga, la fracción de eyección del VD no se incrementó e incluso disminuyó algo antes del VPP., Esto corrobora la idea de los autores de que el VD está funcionando en el miembro descompensador de la curva de Starling. Este estudio sugiere que los pacientes probablemente también fueron remitidos demasiado tarde para la intervención para obtener una buena recuperación funcional del VD. Muestra que otros parámetros que no sean solo el tamaño del RV deben tenerse en cuenta al decidir cuándo intervenir. Esto requiere una exploración adicional comparando los efectos de las IVPP en grupos de pacientes que han estado viviendo con regurgitación pulmonar durante diferentes períodos de tiempo., Podría ser que algún remodelado tardío del RV y la recuperación todavía podrían ocurrir más allá de 3 meses de seguimiento, por lo que aún se necesitan más datos sobre el remodelado tardío.

la disfunción persistente del VD probablemente también puede explicar la falta de cambio en la capacidad de ejercicio a pesar del aumento del índice cardíaco en reposo. Los autores explican esto por una reserva contráctil reducida del VD. Esto podría ser potencialmente estudiado mediante la realización de una ecocardiografía de ejercicio o RMN de ejercicio antes y después de VPP., Este estudio parece contradecir estudios previos en los que se demostró un efecto beneficioso del reemplazo de la válvula pulmonar sobre la capacidad de ejercicio.4 esto podría estar relacionado con diferentes factores, como la diferencia en el tiempo de reparación inicial, las diferencias en el tiempo de reparación de la válvula (en el estudio de Eyskens los pacientes eran mucho más jóvenes) y la diferencia en el intervalo de tiempo entre el reemplazo de la válvula y el estudio de ejercicios repetidos (1 año en el estudio de Eyskens). Por lo tanto, se requieren más datos.,

además del efecto sobre la función del VD, la regurgitación pulmonar también tiene un efecto importante sobre el rendimiento del ventrículo izquierdo (VI). Estudios recientes demostraron una estrecha relación entre la disfunción del VD y del VI en pacientes con insuficiencia pulmonar grave.10 Además, la disfunción del VI parece ser un factor de riesgo más importante para el desenlace desfavorable en comparación con la disfunción del VD. Dos mecanismos juegan un papel: en primer lugar, hay una disminución de la precarga del VI causada por una disminución del flujo pulmonar efectivo y, en segundo lugar, una interacción desfavorable VD–VI causada por la dilatación del VD., Ambos causan disfunción diastólica del VI y tienen un efecto aditivo. Por lo tanto, considerar la función diastólica del VI y el volumen del VI podría ser un factor importante para decidir cuándo reemplazar la válvula pulmonar. Se requiere una mejor comprensión de los mecanismos que juegan un papel en la interacción ventricular. Probablemente el tabique interventricular, que es una interfaz importante entre ambos ventrículos, juega un papel importante. La protuberancia del tabique en la cavidad del VI y la hipertrofia del tabique con cumplimiento reducido podrían contribuir para el efecto de la dilatación del VD sobre la función del VI., En el presente trabajo, los autores comparan sus datos con los obtenidos en pacientes tras el cierre percutáneo de la comunicación interauricular (Tea). Este es también un modelo de carga volumétrica del VD con la importante diferencia de que en estos pacientes se incrementa el flujo pulmonar efectivo. Estudios recientes han demostrado que el cierre de los TEA también mejora el rendimiento del VI al aumentar la precarga del VI.11-13 probablemente el factor más importante que contribuye a mejorar el desempeño del VI es el cambio en la interacción VD–VI causado por una reducción en el volumen del VD., A diferencia de los pacientes Fallot, la función del VD en los pacientes con TEA permanece bien preservada y vuelve a los valores normales después del cierre de la TEA. No está claro por qué hay una diferencia entre ambos tipos de carga de volumen en el RV. En los pacientes Fallot, la carga de volumen se impone sobre un miocardio del VD hipertrofiado que probablemente también se ve afectado por la intervención quirúrgica. Esto puede resultar en fibrosis con disminución de la conformidad del VD. El miocardio del VD hipertrofiado parece tolerar una carga de volumen adicional menos bien en comparación con el miocardio del VD normal., Esta diferencia posiblemente también explica por qué se observa que la capacidad de ejercicio mejora en los pacientes después del cierre de la comunicación interauricular. En este grupo de pacientes, es más probable que se conserve la reserva contráctil del VD.

el estudio de Coats et al. demuestra que la búsqueda del Santo Grial de los parámetros cuantitativos que pueden guiarnos para decidir el momento óptimo para el reemplazo de la válvula continúa y, en base a estos datos, parece cada vez más probable que la decisión se base en observar el efecto combinado de diferentes parámetros.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.,