décrypter le mystère de la valve pulmonaire qui fuit dans une nouvelle ère de cardiologie interventionnelle les opinions exprimées dans cet article ne sont pas nécessairement celles des éditeurs de L’European Heart Journal ou de la société européenne de cardiologie.,

déchiffrer l’effet de la régurgitation pulmonaire sur la fonction ventriculaire droite (RV) chez les patients après la tétralogie de la correction de Fallot et décider du moment du remplacement de la valve semble casser le Da Vinci code. Cette question est devenue le Saint Graal de la cardiologie congénitale au 21ème siècle. Chaque information nous rapprochant d’une réponse basée sur des données scientifiques solides est donc d’une grande importance. L’étude de Manteaux et coll.,, 1 en examinant l’effet hémodynamique de L’implantation de valvules pulmonaires percutanées (PPVI) chez les patients présentant une régurgitation principalement pulmonaire et une surcharge volumique de RV, on comprend mieux les conséquences physiologiques du soulagement de la régurgitation pulmonaire chronique. Le grand avantage de ce modèle unique est qu’il évite les effets confondants du pontage cardiopulmonaire et de la chirurgie cardiaque. Lors de l’étude prospective de leurs patients avec une échocardiographie détaillée, une imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM) et des tests d’effort, Coats et al., a noté que 3 mois après PPVI, le volume diastolique de fin de RV a diminué, et le débit cardiaque au repos a augmenté sans changement dans la capacité d’exercice. Subjectivement, les patients se sont sentis mieux après la procédure et la classification de la New York Heart Association (NYHA) s’est améliorée.

au moment de décider quand intervenir pour la régurgitation pulmonaire, différents paramètres tels que les symptômes, la dilatation de la RV, la fonction de la RV et la capacité d’exercice sont généralement pris en compte.2-6 la décision est encore sujette à débat et dépend largement de la préférence du centre et du jugement médical subjectif., Certains centres préconisent d’attendre que les patients présentent des symptômes, mais il n’y a pas d’accord sur la façon de définir ces symptômes. L’utilisation du dysfonctionnement du RV comme critère est encore plus problématique car aucune bonne technique quantitative n’est disponible pour évaluer la fonction du RV dans le contexte de la surcharge de volume. Au cours des dernières années, une grande attention a été portée à la définition d’une valeur seuil pour le degré de dilatation du RV auquel il a été constaté que la récupération fonctionnelle était diminuée après une intervention chirurgicale. Un article récent de Buechel et al.3 a proposé une valeur de seuil pour le volume diastolique D’extrémité de RV de 150 mL/m2., La plupart des patients dans l’étude de Manteaux et coll.1 avoir un volume RV end-diastolique inférieur à ce seuil. Malgré cela, la fonction RV ne s’est pas vraiment améliorée après l’implantation de la valve lorsqu’elle a été évaluée à l’aide de paramètres IRM et Doppler tissulaire. Les patients interventionnels diffèrent des patients chirurgicaux publiés car la plupart des séries chirurgicales incluent principalement des patients après réparation du patch transannulaire avec une dilatation importante des voies de sortie du RV qui les empêche de ppvi. Le patch en tant que tel augmente la taille de la cavité RV et, de plus, peut parfois se dilater anévrismatiquement., Dans des études antérieures, il a été démontré qu’une dilatation et un dysfonctionnement importants des voies de sortie du RV étaient un facteur de risque défavorable.7 cette différence dans les caractéristiques du patient doit être prise en compte lors de l’interprétation des résultats. Malgré cette mise en garde, Manteaux et coll.1 montrer que le degré de dilatation du RV n’est probablement pas le seul facteur à prendre en compte lors de la décision d’insérer une valve pulmonaire compétente.

Une observation remarquable est que le dysfonctionnement du RV ne semble pas se rétablir dans cette population de patients avec seulement un degré modéré de dilatation du RV., Cette découverte a été basée sur différentes mesures: premièrement, il n’y a pas eu de changement significatif dans la fraction d’éjection mesurée par IRM après PPVI. Le volume diastolique en fin de RV a diminué, mais le volume systolique en fin de RV n’a pas changé. Deuxièmement, les paramètres échocardiographiques de la fonction systolique RV, tels que l’accélération isovolumétrique indépendante de la charge et les vitesses annulaires systoliques, ont été diminués par rapport aux valeurs normales et sont restés inchangés jusqu’à 3 mois après la procédure., La fonction RV ne semble pas se rétablir dans ce groupe de patients, ce qui suggère un effet néfaste de la charge volumique chronique sur la fonction RV, même lorsque le ventricule n’est que modérément dilaté. Ceci est conforme aux rapports chirurgicaux publiés précédemment: Therrien et al.8 n’a pas non plus observé de changement dans la fraction d’éjection dans un groupe d’adultes après l’insertion de la valve chirurgicale, ce qui suggère que ces patients ont été opérés trop tard. Vliegen et coll.,9 n’a pas observé de changement dans la fraction d’éjection du RV après le remplacement de la valve chirurgicale, mais a signalé une amélioration de la fraction d’éjection « corrigée » qui corrige l’effet de la charge volumique. On ne sait toujours pas quelle est la signification physiologique réelle de cette fraction d’éjection corrigée car elle n’a été validée avec aucune autre technique telle que les boucles pression–volume invasives RV. Dans la présente étude, il est intéressant de noter que, malgré l’augmentation de la précharge, la fraction D’éjection du RV n’a pas été augmentée et même légèrement diminuée avant le PPVI., Cela corrobore l’idée des auteurs que le RV fonctionne sur le membre décompensateur de la courbe de L’étourneau. Cette étude suggère que les patients ont probablement également été référés trop tard pour une intervention afin d’obtenir une bonne récupération fonctionnelle du RV. Il montre que des paramètres autres que la taille du VR doivent être pris en compte pour décider quand intervenir. Cela nécessite une exploration plus approfondie en comparant les effets du PPVI chez des groupes de patients qui ont vécu avec une régurgitation pulmonaire pendant différentes périodes., Il se pourrait que certains remodelage tardif et la récupération RV pourrait encore se produire au-delà de 3 mois de suivi, de sorte que d’autres données sont encore nécessaires sur le remodelage tardif.

le dysfonctionnement persistant du RV peut probablement aussi expliquer le manque de changement dans la capacité d’exercice malgré l’augmentation de l’indice cardiaque au repos. Les auteurs expliquent cela par une réserve contractile réduite de RV. Cela pourrait potentiellement être étudié en effectuant une échocardiographie d’exercice ou une IRM d’exercice avant et après le PPVI., Cette étude semble contredire des études antérieures où un effet bénéfique du remplacement de la valve pulmonaire sur la capacité d’exercice a été démontré.4 cela pourrait être lié à différents facteurs tels qu’une différence dans le temps de réparation initiale, des différences dans le moment de la réparation de la valve (dans L’étude D’Eyskens, les patients étaient beaucoup plus jeunes) et une différence dans l’intervalle de temps entre le remplacement de la valve et l’étude d’exercice répété (1 an dans Par conséquent, des données supplémentaires sont nécessaires.,

outre l’effet sur la fonction RV, la régurgitation pulmonaire a également un effet important sur la performance ventriculaire gauche (VG). Des études récentes ont démontré une relation étroite entre le RV et le dysfonctionnement du VG chez les patients présentant une régurgitation pulmonaire sévère.10 de plus, le dysfonctionnement du VG semble être un facteur de risque plus important pour un résultat défavorable que le dysfonctionnement du VV. Deux mécanismes jouent un rôle: premièrement, il y a une diminution de la précharge du VG causée par une diminution du débit pulmonaire effectif, et deuxièmement une interaction RV–VG défavorable causée par la dilatation du VG., Les deux provoquent un dysfonctionnement du VG diastolique et ont un effet additif. L’examen de la fonction diastolique VG et du volume VG pourrait donc être un facteur important pour décider quand remplacer la valve pulmonaire. Une meilleure compréhension est nécessaire dans les mécanismes jouant un rôle dans l’interaction ventriculaire. Probablement le septum interventriculaire, qui est une interface importante entre les deux ventricules, joue un rôle important. Le renflement du septum dans la cavité du VG et l’hypertrophie du septum avec une observance réduite pourraient contribuer à l’effet de la dilatation du VG sur la fonction du VG., Dans le présent article, Les auteurs comparent leurs données avec les données obtenues chez les patients après la fermeture du défaut septal auriculaire percutané (TSA). Il s’agit également d’un modèle de charge volumique de RV avec la différence importante que chez ces patients, le débit pulmonaire efficace est augmenté. Des études récentes ont démontré que la fermeture des TSA améliore également les performances du VG en augmentant la précharge du VG.11-13 le facteur le plus important contribuant à l’amélioration du rendement du VG est probablement le changement dans l’interaction VG–VG causé par une réduction du volume du VG., Contrairement aux patients de Fallot, la fonction RV chez les patients atteints de TSA reste bien préservée et revient à des valeurs normales après la fermeture du TSA. On ne sait pas pourquoi il existe une différence entre les deux types de charge volumique sur le VR. Chez les patients de Fallot, la charge volumique est imposée à un myocarde RV hypertrophié qui est probablement également affecté par l’intervention chirurgicale. Cela peut entraîner une fibrose avec une diminution de la conformité au RV. Le myocarde RV hypertrophié semble tolérer moins bien une charge volumique supplémentaire par rapport au myocarde RV normal., Cette différence explique peut-être aussi pourquoi on observe une amélioration de la capacité d’exercice chez les patients après la fermeture du TSA. Dans ce groupe de patients, la réserve contractile du RV est plus susceptible d’être préservée.

L’étude de Manteaux et coll. démontre que la recherche du Saint Graal des paramètres quantitatifs qui peuvent nous guider pour décider du moment optimal pour le remplacement de la valve continue et, sur la base de ces données, il semble de plus en plus probable que la décision sera basée sur l’examen de l’effet combiné de différents paramètres.

Conflit d’intérêt: aucun n’est déclaré.,