rozszyfrowanie tajemnicy nieszczelnej zastawki płucnej w nowej erze kardiologii interwencyjnej opinie wyrażone w tym artykule niekoniecznie są opiniami redaktorów European Heart Journal lub European Society of Cardiology.,

rozszyfrowanie wpływu niedomykalności płucnej na funkcję prawej komory (RV) u pacjentów po tetralogii korekcji Fallota i podjęcie decyzji o wymianie zastawki wydaje się być złamaniem kodu Da Vinci. To pytanie stało się Świętym Graalem kardiologii wrodzonej w XXI wieku. Dlatego każda informacja przybliżająca nas do odpowiedzi opartej na rzetelnych danych naukowych ma ogromne znaczenie. Badanie Coats et al.,, 1 przyglądając się hemodynamicznemu efektowi przezskórnej implantacji zastawki płucnej (PPVI) u pacjentów z głównie niedomykalnością płuc i przeciążeniem objętości RV, dostarcza nowego wglądu w fizjologiczne konsekwencje łagodzenia przewlekłej niedomykalności płuc. Ogromną zaletą tego unikalnego modelu jest to, że unika on mylących skutków pomostowania krążeniowo-oddechowego i kardiochirurgii. Podczas prospektywnego badania swoich pacjentów ze szczegółową echokardiografią, rezonansem magnetycznym serca (MRI) i testami wysiłkowymi, Coats i in., zauważono, że 3 miesiące po PPVI, objętość końca rozkurczu RV zmniejszyła się, a pojemność serca w spoczynku wzrosła bez zmiany zdolności wysiłkowej. Subiektywnie pacjenci czuli się lepiej po zabiegu, a klasyfikacja New York Heart Association (NYHA) poprawiła się.

decydując się na interwencję w przypadku niedomykalności płuc, pod uwagę brane są różne parametry, takie jak objawy, rozszerzenie RV, funkcja RV i zdolność wysiłkowa.2-6 decyzja jest nadal przedmiotem dyskusji i w dużej mierze zależy od preferencji ośrodka i subiektywnej oceny lekarskiej., Niektóre ośrodki opowiadają się za czekaniem, aż pacjenci będą objawieni, ale nie ma zgody, Jak zdefiniować te objawy. Stosowanie dysfunkcji RV jako kryterium jest jeszcze bardziej problematyczne, ponieważ nie są dostępne dobre techniki ilościowe do oceny funkcji RV w kontekście przeciążenia objętościowego. W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono określeniu wartości odcięcia dla stopnia rozszerzania RV, przy którym stwierdzono, że po interwencji chirurgicznej nastąpiło zmniejszenie odzysku funkcjonalnego. Ostatni artykuł Buechel et al.3 zaproponowano wartość odcięcia dla RV końca rozkurczowej objętości 150 mL / m2., Większość pacjentów w badaniu przeprowadzonym przez Coats et al.1 mają objętość rozkurczową końcową RV poniżej tego progu. Pomimo tego, funkcja RV nie poprawiła się po wszczepieniu zastawki, gdy oceniano ją za pomocą MRI i parametrów Dopplera tkankowego. Pacjenci interwencyjni różnią się od pacjentów z opublikowanymi zabiegami chirurgicznymi, ponieważ większość serii chirurgicznych obejmuje głównie pacjentów po przezannularnej naprawie plastra z ważnym rozszerzeniem dróg odpływowych RV, co wyklucza ich z PPVI. Plaster jako taki zwiększa rozmiar wnęki RV, a ponadto może czasami rozszerzać tętniaka., W poprzednich badaniach wykazano, że istotne rozszerzenie i dysfunkcja dróg odpływowych RV są niekorzystnym czynnikiem ryzyka.Ta różnica w charakterystyce pacjenta powinna być uwzględniona przy interpretacji wyników. Pomimo tego zastrzeżenia, Coats et al.1 pokazać, że stopień rozszerzania RV nie jest prawdopodobnie jedynym czynnikiem, który powinien być brany pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o wprowadzeniu właściwej zastawki płucnej.

niezwykłą obserwacją jest to, że dysfunkcja RV wydaje się nie odzyskać w tej populacji pacjentów z tylko umiarkowanym stopniem rozszerzania RV., Wyniki te opierały się na różnych pomiarach: po pierwsze nie stwierdzono istotnej zmiany frakcji wyrzutowej mierzonej za pomocą MRI po PPVI. Objętość końcowo-rozkurczowa RV zmniejszyła się, ale objętość końcowo-skurczowa nie uległa zmianie. Po drugie, parametry echokardiograficzne funkcji skurczowej RV, takie jak niezależne od obciążenia przyspieszenie izowolumetryczne i skurczowe prędkości pierścieniowe, zostały zmniejszone w porównaniu z wartościami normalnymi i pozostały niezmienione do 3 miesięcy po zabiegu., Wydaje się, że funkcja RV nie odzyskuje się w tej grupie pacjentów, co sugeruje szkodliwy wpływ przewlekłego obciążenia głośnością na funkcję RV, nawet gdy komora jest tylko umiarkowanie Rozszerzona. Jest to zgodne z wcześniej opublikowanymi raportami chirurgicznymi: Therrien et al.Nie zaobserwowano również zmiany frakcji wyrzutowej w grupie dorosłej po wprowadzeniu zastawki chirurgicznej, co sugeruje, że pacjenci ci byli operowani zbyt późno. Vliegen et al.,9 nie zaobserwowano zmiany frakcji wyrzutowej RV po wymianie zaworu chirurgicznego, ale odnotowano poprawę frakcji wyrzutowej „SKORYGOWANEJ”, która koryguje wpływ obciążenia objętościowego. Nadal nie jest jasne, jakie jest rzeczywiste fizjologiczne znaczenie tej SKORYGOWANEJ frakcji wyrzutowej, ponieważ nie została ona potwierdzona żadną inną techniką, taką jak inwazyjne pętle ciśnienia i objętości RV. W niniejszym badaniu warto zauważyć, że pomimo zwiększonego napięcia wstępnego frakcja wyrzutowa RV nie wzrosła, a nawet nieco spadła przed PPVI., Potwierdza to pogląd autorów, że RV funkcjonuje na dekompensacyjnej kończynie krzywej Szpaka. Badanie to sugeruje, że pacjenci zostali prawdopodobnie skierowani zbyt późno na interwencję w celu uzyskania dobrego odzysku czynnościowego RV. Pokazuje ona, że przy podejmowaniu decyzji o interwencji należy wziąć pod uwagę inne parametry niż rozmiar RV. Wymaga to dalszych badań poprzez porównanie efektów PPVI w grupach pacjentów, którzy żyli z niedomykalnością płuc w różnych okresach., Może się zdarzyć, że niektóre późne przebudowy RV i odzyskiwanie może nadal wystąpić po 3 miesiącach obserwacji, więc nadal potrzebne są dalsze dane na temat późnej przebudowy.

utrzymująca się dysfunkcja RV może prawdopodobnie tłumaczyć również brak zmiany wydolności wysiłkowej pomimo zwiększonego wskaźnika sercowego w spoczynku. Autorzy tłumaczą to zmniejszoną rezerwą skurczową RV. Można to potencjalnie zbadać wykonując echokardiografię wysiłkową lub MRI przed i po PPVI., Badanie to wydaje się być sprzeczne z wcześniejszymi badaniami, w których wykazano korzystny wpływ wymiany zastawki płucnej na wydolność wysiłkową.Może to być związane z różnymi czynnikami, takimi jak różnica w czasie początkowej naprawy, różnice w czasie naprawy zastawki (w badaniu Eyskens pacjenci byli znacznie młodsi) oraz różnica w odstępie czasu między wymianą zastawki a badaniem powtórzeń ćwiczeń (1 rok w badaniu Eyskens). W związku z tym wymagane są dalsze dane.,

oprócz wpływu na funkcję RV, niedomykalność płucna ma również istotny wpływ na wydajność lewej komory (LV). Ostatnie badania wykazały ścisły związek między dysfunkcją RV i LV u pacjentów z ciężką niedomykalnością płuc.Ponadto dysfunkcja LV wydaje się ważniejszym czynnikiem ryzyka niekorzystnego wyniku w porównaniu z dysfunkcją RV. Dwa mechanizmy odgrywają rolę: po pierwsze występuje zmniejszone napięcie wstępne LV spowodowane zmniejszonym efektywnym przepływem płucnym, a po drugie niekorzystna interakcja RV–LV spowodowana rozszerzaniem RV., Oba powodują zaburzenia rozkurczowe LV i mają działanie addytywne. Analiza funkcji rozkurczowej LV i objętości LV może być zatem ważnym czynnikiem decydującym o tym, kiedy wymienić zastawkę płucną. Potrzebny jest lepszy wgląd w mechanizmy odgrywające rolę w interakcji komorowej. Prawdopodobnie przegroda międzykomorowa, która jest ważnym interfejsem między obu komór, odgrywa ważną rolę. Wybrzuszenie przegrody do wnęki LV i przerost przegrody o zmniejszonej zgodności może przyczynić się do wpływu rozszerzania RV na funkcję LV., W niniejszej pracy autorzy porównują swoje dane z danymi uzyskanymi u pacjentów po zamknięciu przezskórnej wady przegrody przedsionkowej (ASD). Jest to również model obciążenia objętościowego RV z istotną różnicą, że u tych pacjentów zwiększa się efektywny przepływ płucny. Ostatnie badania wykazały, że zamknięcie ASD powoduje również poprawę wydajności LV poprzez zwiększenie napięcia wstępnego LV.11-13 prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem przyczyniającym się do poprawy wydajności LV jest zmiana interakcji RV–LV spowodowana zmniejszeniem objętości RV., W przeciwieństwie do pacjentów z Fallotem, funkcja RV u pacjentów z ASD pozostaje dobrze zachowana i powraca do wartości prawidłowych po zamknięciu ASD. Nie jest jasne, dlaczego istnieje różnica między obydwoma rodzajami obciążenia objętościowego na RV. U pacjentów z Fallotem obciążenie objętościowe jest nakładane na przerost mięśnia sercowego RV, na który prawdopodobnie wpływa również interwencja chirurgiczna. Może to spowodować zwłóknienie z zmniejszoną zgodnością RV. Przerost mięśnia sercowego RV wydaje się tolerować dodatkowe obciążenie objętościowe mniej dobrze w porównaniu z normalnym mięśniem sercowym RV., Ta różnica prawdopodobnie wyjaśnia również, dlaczego obserwuje się poprawę wydolności wysiłkowej u pacjentów po zamknięciu ASD. W tej grupie pacjentów bardziej prawdopodobne jest zachowanie rezerwy skurczowej RV.

opracowanie Coatsa i in. pokazuje, że poszukiwanie Świętego Graala parametrów ilościowych, które mogą nas pokierować do podjęcia decyzji o optymalnym czasie wymiany zaworu, trwa nadal i na podstawie tych danych wydaje się coraz bardziej prawdopodobne, że decyzja będzie oparta na spojrzeniu na łączny efekt różnych parametrów.

konflikt interesów: nie zgłoszony.,